VSD 联合腓肠神经营养皮瓣治疗足踝部软组织缺损疗效分析

2016-02-22胡毅王臣谭家帅何建华成仕明

现代医药卫生 2016年23期

关键词：腓肠足踝肉芽

胡毅，王臣，谭家帅，何建华，成仕明

（重庆市东南医院骨科640000）

VSD 联合腓肠神经营养皮瓣治疗足踝部软组织缺损疗效分析

胡毅，王臣，谭家帅，何建华，成仕明△

（重庆市东南医院骨科640000）

目的探讨负压封闭引流（VSD）联合腓肠神经营养皮瓣治疗足踝部软组织缺损的临床疗效。方法选取2012年1月至2014年1月该科对足踝部软组织缺损应用VSD联合腓肠神经营养皮瓣治疗患者13例，对感染或潜在感染的软组织缺损先行清创VSD治疗1～4个疗程，后期应用腓肠神经营养皮瓣转位修复足踝部的软组织缺损。结果经修复创面后，13例移植瓣全部存活，其中2例术后渗液经换药愈合，1例术后皮瓣边缘坏死，经换药后愈合，皮瓣耐磨，感觉部分恢复。结论VSD可以更好地引流，控制感染、促进肉芽组织生长，为皮瓣治疗足踝部软组织缺损修复提供良好的创面。

踝损伤；负压封闭引流技术；腓肠神经；外科皮瓣

足踝部软组织薄，创伤后容易导致肌腱、骨外露，常容易发生感染，是临床治疗中的难题[1]。传统的肉芽创面游离植皮效果差、不耐磨、对患者的负重功能影响较大。本科于2012年1月至2014年1月对13例足踝部软组织缺损应用负压封闭引流（VSD）联合腓肠神经营养皮瓣治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1．1.1一般资料选取2012年1月至2014年1月本科足踝部软组织缺损应用VSD联合腓肠神经营养皮瓣治疗患者13例，其中男8例，女5例；年龄19～60岁，平均36岁。损伤原因：交通事故伤5例，重物压榨伤4例，撕脱伤2例，跟腱再次断裂、皮肤坏死2例。

1．1.2材料（1）高分子医用泡沫材料。（2）半透性粘贴薄膜。（3）直型或Y型连接管。（4）负压瓶吸引装置[维持负压为125～450 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[2]。

1.2 方法（1）清创前常规对取样进行病原学检查及药敏试验，根据药敏试验结果选择有效的抗生素。（2）彻底清创创面，将已明显坏死组织清除，有骨折者应用外固定架或克氏针有限内固定，根据被引流创面大小和形状修剪、拼凑VSD敷料，应用粘贴薄膜覆盖密封。将引流管用接头连接中心负压装置，维持在125～450 mm Hg持续负压吸引，术后定时观察VSD装置是否持续有效，观察引流液状况。一般术后5～7 d根据创面分泌物及肉芽生长情况决定拆除或更换VSD材料，至创面清洁，一般肌腱骨外露的创面吸引1～2次，严重感染创面、肉芽组织生长不良的可吸引3～4次。（3）使用超声多普勒血管探测仪，了解腓动脉和胫后动脉在外踝上2～8 mm血管穿支的数量和位置，距外踝上5～7 cm处定出皮瓣旋转点，根据足踝部创面的大小、形状在再腘窝中点与外踝顶点之间的中轴线上设计皮瓣。全层切开至深筋膜，找到腓肠肌内侧皮神经，结扎营养血管段端，

将皮瓣在深筋膜下向足侧游离至旋转点上方，注意保留蒂宽约5 cm。行皮下隧道或切开皮肤向两侧游离，将筋膜皮瓣旋转近180°，修复内外踝、跟腱、足底及足背皮肤缺损。供区可直接缝合或者游离植皮覆盖。

2 结果

13例患者经VSD后创面肉芽组织新鲜，毛细血管丰富；骨及肌腱外露部分湿润，部分肉芽组织生长；细菌培养阴性；腓肠神经营养血管皮瓣修复，全部存活，其中2例术后渗液经换药愈合，1例术后皮瓣边缘坏死约1 cm，经换药后愈合，3例皮瓣臃肿，观察9～12个月后，皮下组织萎缩，臃肿消失，皮瓣耐磨，足底负重行走正常，感觉部分恢复。

3 讨论

3.1 VSD促进创面愈合的机制创面修复是一个复杂的生物学过程，自1992年德国Fleischmann博士首创VSD并应用于临床以来，VSD可以促进急、慢性创面愈合，在创面治疗中起着重要作用。VSD促进创面愈合的机制主要有以下5个方面[3-5]：（1）高效引流，持续负压吸引可彻底清除创面渗出积液、脓液和脱落坏死组织。被引流区“零积聚”，不利于细菌生长，减少毒素吸收，减轻创面感染。生物半透膜封闭使创面与外界隔开，保持创面清洁，防止医院内交叉感染。（2）提高创面微循环血流速度，扩张微血管，增加创面血液供应，促进肉芽组织生长。（3）减轻创伤周围水肿、降低血管通透性。（4）通过负压对创缘形成自然物理牵拉力，促进成纤维细胞的分裂增殖，从而加速创面的愈合。（5）相关分子机制的研究如VSD可以通过抑制基质金属蛋白酶-2（MMP-2）、MMP-9及活性明胶酶表达而促进创面愈合；增加创面中血小板衍生因子（PDGF）、血管内皮生长因子（VEGF）等细胞因子的表达而促进创面愈合等。局部软组织缺损，感染，皮瓣、肌瓣移植术后均可采用VSD，但被引流区内的活动性出血是VSD的绝对禁忌证[6]。

3.2 足踝部软组织缺损经VSD吸引，感染控制，肉芽组织生长良好，传统方法为游离植皮，但因此处组织解剖和功能特点，当其缺损后常伴骨骼、肌腱外露，在骨骼及肌腱表面游离植皮很难存活，即使存活后肌腱粘连，

对患肢的功能有严重影响，且足跟部属于负重区域，创面愈合对皮肤的耐磨程度要求较高。本科选用的腓肠神经营养皮瓣，不牺牲小腿重要血管，血供可靠，旋转点可在一定范围内灵活调整，皮瓣切取范围大、安全，皮瓣动、静脉循环平衡，抗感染能力强[7-10]。皮瓣在深筋膜下切取，位置表浅，操作简单，不需游离血管蒂，不需吻合血管，手术时间短。同时治疗费用较低，减轻了患者的经济负担。缺点是切取较大皮瓣时蒂部需要适当加宽，有时稍显臃肿，皮瓣边缘易出现坏死，此外需要牺牲一条皮神经，早期对足背外侧感觉有一定影响，同时因皮瓣较薄切取面积有限，不能修复大面积软组织合并骨缺损[10]。

3.3 取皮瓣的主要注意事项[10-11]（1）首先应确定腘窝中点至外踝与跟腱中点的连线，确定位于皮瓣内的腓肠神经及营养血管走行的轴线不偏移；（2）初步确定清创后的创面范围，测量创面边缘与蒂部旋转点的长度，再向近端勾画出大于受区创面约1 cm的皮瓣；（3）术前首先在小隐静脉内侧0.5～1.0 cm深筋膜下找出腓肠神经，并在深筋膜下全层分离；（4）蒂部旋转点要在外踝上5～7 cm；（5）注意保留蒂宽约5 cm；（6）皮瓣设计及切取大小适中，移植后应宽松地放置于受区，并在无张力下缝合，不能因皮瓣面积小而产生张力，也不能因皮瓣面积大而皮瓣边缘产生皱折。

[1]刘华水，栾涛，闫绳华.近踝足部肌腱与骨裸露创面显微外科修复方法的分析[J].中华创伤骨科杂志，2002，4（2）：125-129.

[2]裘华德.负压封闭引流技术[M].北京：人民卫生出版社，2003：54-57.

[3]王春喜，卢怡，王晓勇.负压封闭引流促进创伤修复机制的研究进展[J].创伤外科杂志，2009，11（2）：184-186.

[4]曾广吾，黄仕光，陈健.负压封闭引流技术（VSD）联合组织瓣移植治疗严重感染性骨外露[J].医学信息，2011，24（7）：86-87.

[5]吴爱民，曲家富，曹利海，等.应用VSD技术和腓肠神经皮瓣逆行转移治疗严重的足踝部损伤[J].山东医药，2009，49（20）：72-74.

[6]裘华德，宋九宏.负压封闭引流技术[M].北京：人民卫生出版社，2008：2-13.

[7]田万成，张发惠，潘风雨，等.足踝部损伤的显微外科修复与重建[J].中华显微外科杂志，2006，29（1）：66-67.

[8]吴克俭，郭继东，张伟佳，等.逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中华创伤骨科杂志，2005，7（3）：296-297.

[9]王海明，姜佩珠，范存义，等.腓肠神经逆行岛状筋膜皮瓣重建足远端部分缺损[J].中华创伤骨科杂志，2007，9（1）：36-38.

[10]黎忠文，梁再卿，陈武，等.应用腓肠神经营养血管皮瓣修复踝足部软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2007，30（6）：456-458.

[11]赵胡瑞，邓万祥，刘刚，等.逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复组织缺损的几个技术问题[J].中华显微外科杂志，2007，30（4）：299-300.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.039