下肢静脉性溃疡个体化治疗的疗效分析*

2016-02-22邓礼明熊国祚戴先鹏申昕

现代医药卫生 2016年23期

关键词：溃疡面性溃疡硬化剂

邓礼明，熊国祚，戴先鹏，申昕

（南华大学附属第二医院血管外科，湖南衡阳421001）

下肢静脉性溃疡个体化治疗的疗效分析*

邓礼明，熊国祚，戴先鹏，申昕

（南华大学附属第二医院血管外科，湖南衡阳421001）

目的探讨下肢静脉性溃疡个体化治疗的临床疗效。方法选取2010年1月至2016年1月该院收治的237例（共256条肢体）下肢静脉性溃疡患者，所有患者依据术前静脉造影及溃疡周围情况进行个体化治疗方案选择，联合使用循环减压弹力袜和间歇性充气治疗，观察患者术后恢复正常活动时间、溃疡愈合及复发情况。结果所有患者均按计划完成手术，术后完全恢复正常活动的平均时间为1～3 d，术后随访3～12个月，平均（9.1±2.5）个月，溃疡创面愈合时间为（37.2±16.9）d，复发5例（5条肢体），复发率为1.9%。结论个体化治疗下肢静脉性溃疡具有安全、有效、创伤小、溃疡愈合快、并发症少的优点，值得临床推广应用。

静脉曲张溃疡；静脉功能不全；静脉

下肢静脉性溃疡是下肢慢性静脉功能不全最严重和最难治的并发症。在我国，下肢静脉疾病的患病率为8.89%，即近1亿患者[1]，每年新发病率为0.5%～3.0%，其中静脉性溃疡占1.5%[2]。下肢溃疡迁延难愈，严重影响患者的日常生活和正常工作。本研究选取本院收治的237例（共256条肢体）下肢静脉性溃疡患者，根据术前下肢深静脉造影及溃疡周围情况，分别制订个体化的治疗方案，取得满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年1月至2016年1月本院收治的下肢静脉性溃疡患者237例，其中男179例，女58例；年龄35～79岁，平均（56.1±10.4）岁；病程3个月至17年；病变位于左下肢121例，右下肢97例，双下肢38例，共256条腿；CEAP[3]分类为C5级75例，C6级181级；大隐静脉曲张伴溃疡178例，小隐静脉曲张伴溃疡14例；交通静脉16例；深静脉瓣膜功能不全所致溃疡21例；特殊疾病：深静脉血栓后遗症14例，布加综合征10例，KT综合征2例，下腔静脉阻塞综合征1例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法根据患者下肢静脉造影情况及溃疡情况采用个体化治疗方案，具体如下。对静脉反流所致的静脉性溃疡，手术方式采用大、小隐静脉高位结扎+抽剥处理主干，腔镜深筋膜下交通静脉离断术（subfascial endoscopic perforators surgery，SEPS）处理交通静脉，溃疡周围缝扎、泡沫硬化剂、激光处理溃疡周围曲张血管，深静脉瓣膜功能不全反流Ⅳ级者行“戴戒术”。对静脉回流障碍所致的静脉性溃疡，根据其病因分别采用不同手术方式，深静脉血栓后综合征先予以开通深静脉，再用硬化剂处理溃疡周围曲张血管；布加综合征所致溃疡，开通下腔静脉即可；KT综合征及下腔静脉阻塞综合征患者拒绝手术。

1.2.2 术后处理及随访术后弹力绷带包扎术肢，根据溃疡面细菌培养给予抗炎、低分子肝素抗凝，迈之灵消肿，地奥司明改善静脉瓣膜功能等对症治疗，溃疡面纳米银凝胶外敷，休息时抬高患肢。术后穿弹力袜3～6个月，并于术后1、3、6、12个月通过电话或门诊随访。

2 结果

患者均成功实施了联合手术方案，术后随访3～12个月，平均（9.1±2.5）个月。本组患者术后恢复正常活动时间为1～3 d，随访3～12个月，术后溃疡均愈合，愈合时间为（37.2±16.9）d。术后复发5例（5条肢体），复发率为1.9%，复发时间为术后6～12个月，再次予以硬化剂处理溃疡周围血管后治愈。

3 讨论

下肢静脉性溃疡常见发病部位为小腿中下段前内侧面，其次是内踝、外踝和足背区[4]。其病因是由于持续的静脉高压引起深静脉、浅静脉及交通静脉3个系统内静脉回流障碍，所致静脉淤血，从而导致局部微循环改变，皮肤营养障碍，出现不愈的溃疡[5]。有研究表明，仅有浅静脉反流时，下肢静脉溃疡发生率为6%，浅静脉伴有交通静脉功能不全时，溃疡发生率为30%，在深、浅静脉均有反流，但没有交通静脉功能不全时，溃疡发生率为33%，而三大系统均存在功能不全时溃疡发生率为47%[6]。下肢慢性静脉溃疡的外科手术治疗主要是纠正异常静脉的病理状态，主要原则是去除曲张静脉，切除浅静脉及阻断相关的交通静脉，从而改善深静脉的反流。处理大隐静脉主干的方法能够阻断部分交通静脉，但处理不到分布在小腿中下段内侧的3～4支与大隐静脉不直接相通的交通支，因而需行交通支离断术，深筋膜下交通支离断术创伤大，影响恢复时间，SEPS处理交通静脉创伤小且有效，从而可减少溃疡及静脉曲张的复发。深静脉瓣膜功能不全反流Ⅳ级者行“戴戒术”，可改善深静脉反流情况，减少溃疡的复发。

对于深静脉血栓后综合征所致溃疡，关键是开通深静脉，对髂股静脉狭窄或闭塞的患者，首要治疗是开通髂股静脉，再予以行静脉球囊扩张，必要时再行支架治疗。开通深静脉后，再行SEPS处理交通静脉，泡沫硬化剂处理溃疡周围曲张静脉，一般不处理大隐静脉主干。布加综合征所致的溃疡，首要是开通闭塞或狭窄的下腔静脉，选用球囊扩张，必要时支架植入，在开通下腔静脉后，再来处理静脉性溃疡，一般不需要特别处理，患者多数能在换药情况下自行愈合，愈合不佳者，采用SEPS离断交通支，硬化剂处理溃疡周围静脉。

外科手术不仅是需要处理导致溃疡的三大静脉系统，还需要处理溃疡周围的曲张静脉，这也是治疗静脉性溃疡的难点之一。因溃疡局部的微循环所致溃疡复发占其复发率40%以上。溃疡周围具有周边皮肤慢性炎症，皮革样变，浅静脉与皮肤粘连，行抽剥处理难度大或并发症多。因而需根据患者溃疡周围情况制订方案，术前常规予以抗炎，活血治疗，待溃疡面新鲜后再进行手术。泡沫硬化剂治疗静脉曲张的主要原理是在静脉管腔内注射硬化剂引发化学性血栓静脉炎，导致静脉管腔闭塞及静脉纤维。泡沫硬化剂的治疗不仅可以解决因浅静脉与皮肤粘连难以剥脱的问题，也减少溃疡感染的风险，其弊端是空气栓塞及血栓性浅静脉炎的发生[7]。溃疡周围的激光治疗是18G穿刺针引导光纤进入溃疡周围及进入溃疡浅静脉进行烧灼，激光可促进创面局部的前列腺素G2和H2向I2转化，I2可促进内皮细胞和平滑肌细发挥抗炎和扩张血管作用，促进溃疡面愈合。溃疡周围缝扎术具有避免溃疡周围切开感染，溃疡扩大危险，减少复发率。常光其等[8]报道，溃疡周围缝扎术后溃疡愈合率达93.9%，溃疡复发率为19.2%。因而，对于溃疡周围的处理需根据患者溃疡周围情况选用个体化治疗方法处理溃疡周围静脉。

对于C5级的溃疡，如溃疡周围皮肤无色素沉着，曲张血管不多，行溃疡面清创即可。溃疡周围色素沉着较多合并周围血管较粗者（＜6 mm），硬化剂处理溃疡周围曲张血管，这样基本可以完全处理溃疡周围的曲张血管。如溃疡周围血管很粗大（＞6 mm），选用硬化剂治疗加溃疡周围缝扎，这样可以减少因硬化剂对粗大血管的硬化治疗闭合不全而导致溃疡的复发。处理溃疡周围皮炎重，湿疹多，无论血管粗细，选择泡沫硬化剂处理周围曲张血管，可减少感染风险。溃疡较小，周围色素沉着多，选择激光或者硬化剂处理溃疡周围曲张静脉。内外踝溃疡及足背溃疡，此处溃疡点状抽剥或激光治疗效果均不佳，泡沫硬化剂能很好地解决溃疡周围的曲张静脉，加快溃疡的愈合。对于C6级溃疡，一般选用泡沫硬化剂治疗溃疡周边静脉，在硬化剂注入后，可看见溃疡周围静脉塌陷。

外科手术达到降低溃疡周围浅静脉压，减轻溃疡周围浅静脉淤血状况，这是处理关键，但溃疡面的处理也是溃疡愈合的重要因素之一。手术前对创面予以细菌培养及采用传统的保持创面干燥疗法，采用碘仿纱条或高渗盐水纱布处理溃疡面。一方面可以减轻溃疡面组织水肿，另一方面还有杀菌的效果。手术后溃疡面的处理与术前不同，术后主要是溃疡的愈合，上皮的形成，因而采用张桂珍提出湿性愈合理论，可提高上皮形成率[9]。因此，选用纳米银抗菌凝胶或银离子敷料提供“湿性闭合环境”给溃疡面，有利于细胞再生和创面的愈合。

静脉性溃疡术后压力治疗也是非常重要的环节。术后常规弹力绷带加压包扎患肢，并予以间歇性充气治疗处理患肢，增加静脉血流速度，从而达到促进下肢血液循环。拆线后配穿循环减压弹力袜，保持压力梯度，促进浅静脉血流回流，减轻静脉淤滞，从而促进溃疡的愈合。

综上所述，根据患者的病情设计个体化治疗方案治疗下肢静脉性溃疡，具有安全、有效、创伤小、溃疡愈合快、并发症少的优点，值得临床推广应用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.028