上尿路结石腔内术后尿脓毒血症诊治研究进展

姚烽综述，刘宁审校，谢斌，刘世学

（巴南区人民医院，重庆401320）

上尿路结石腔内术后尿脓毒血症诊治研究进展

姚烽综述，刘宁△审校，谢斌，刘世学

（巴南区人民医院，重庆401320）

尿路结石；泌尿外科手术；毒血症；脓毒症；综述

大多数上尿路结石均可通过体外冲击波碎石治疗，但对一些较大和复杂的肾结石和上尿路结石并不适宜。而经皮肾镜（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）和输尿管镜（ureteroscopy，URS）技术可在很小损伤的情况下清除绝大多数肾内和输尿管上段结石，虽然这些技术通常均很安全，但全身炎性反应却时有发生，少部分甚至发展为尿脓毒血症危及患者生命安全。

1 上尿路结石腔内术后导致尿脓毒血症的发生机制、诊断标准及发病率。

尿脓毒血症即由尿路感染引起的脓毒血症。尿路结石中94.00%结石含有鸟粪石成分，其内毒素含量是非感染性结石，如尿酸盐结石的近40倍[1]，而内毒素可通过激活体内肿瘤坏死因子、干扰素、补体系统等导致系统性炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的发生。因此，在腔道碎石手术过程中大量集合系统中已有的和碎石后显露出的菌落及其高浓度的内毒素（脂多糖类）会因为腔内压力升高而通过肾脏固有的反流路径，如肾盂肾小管、肾盂淋巴管及肾盂静脉系统等进入血液，从而导致SIRS的发生而危及生命[2]。当患者有尿路感染的证据，同时出现SIRS临床表现：（1）体温高于38℃或低于36℃；（2）心率大于90次/分；（3）呼吸频率大于20次/分或动脉血二氧化碳分压低于32.25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（4）术后白细胞数大于12×109L-1或小于4×109L-1。其中至少2项就可诊断为尿脓毒血症[3]。尿路脓毒血症容易导致感染性休克，当患者出现寒战、高热，神志淡漠、烦躁不安、肤色改变、尿少、血压降低、血乳酸水平升高时需警惕尿脓毒血症的发生。此时病情危重需积极给予抢救治疗。由于国内外诊断标准尚未完全统一，因此，文献统计的相关数据存在较大差异，国内陈亮等[4]报道，PCNL术后SIRS发生率高达29.90%，而国外报道，PCNL术后发生尿脓毒血症的概率为0.30%～4.70%[5]，且表现出发展中国家明显高于发达国家的趋势。

2 上尿路结石的诊疗导致尿脓毒血症的相关因素

导致尿脓毒血症的原因较多，患者自身身体结构变异、尿路感染、结石成分、手术情况等均影响尿脓毒血症的发生。

脊柱损伤引发的截瘫及神经源性膀胱患者因移动较少导致引流障碍、多菌群感染形成感染性结石，是术后发生感染性并发症的高危因素[6]。肾发育畸形，如马蹄肾、异位肾等，因引流障碍及肾积水可增加PCNL术后感染性并发症发生率[7]。国外学者Gupta等[8]发现，畸形肾患者PCNL术后脓毒血症发生率为3.80%。且有研究显示，如伴糖尿病、高血压及其他代谢综合征患者更容易在上尿路结石腔内术后出现感染性并发症[9]。

近期一项回顾性研究结果表明，术前尿培养阳性患者PCNL术后发生SIRS者几乎是尿培养阴性患者的2倍[10]，术前预防性应用抗生素可有效降低SIRS发生率。此外结石内部还有大量细菌集落，将含有致病菌的结石直接置于抗生素溶液中数小时后仍有细菌存活，这些结石内部的细菌术前应用抗生素并不能将其根除，围术期泌尿系梗阻将损害集合系统引流，感染可加速尿路结石的增长同时能使肾实质受到损害，而尿路结石内可包裹或表面附着病原菌，这就形成了恶性循环，导致持续存在的细菌微环境，且细菌可通过尿路上皮自身的胞吞作用隐藏于细胞内部而不易被清除[11]。因此，在行碎石治疗后将会有大量感染性尿液出现，导致尿脓毒血症发生率升高。鸟粪石等类型的结石因感染形成，含有更多细菌及其代谢产物，因此，带来更大的感染风险。感染性结石较大者在治疗过程中出现感染性并发症的风险较大。国外学者Eswara等[12]发现，直径大于2 cm上尿路结石及扩张的集合系统患者发生腔内术后脓毒血症的风险是对照组的4倍，证实了该观点。

相关研究发现，在操作过程中术中平均肾盂内压、高压持续时间、手术时间及结石培养阳性也与PCNL及URL术后脓毒血症发生呈正相关。经尿道输尿管镜下碎石时因需持续灌注0.9%氯化钠溶液保持视野清晰，易导致肾盂内高压，相关研究发现，当肾盂压力超过40 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）时肾盂内含菌尿液可通过肾盂静脉、淋巴管等反流入血[13]。Zhong等[14]对PCNL术中肾内压进行检测发现，肾盂内压大于或等于20mmHg与术后发热直接相关，且高压持续时间与手术时间同样重要，表明患者肾盂内压超过30 mm Hg且持续超过30s与术后发热直接相关；另一方面通过将肾盂内压控制在30 mm Hg以内。Troxel等[15]发现，肾盂压力与术后发热无关，提示压力的阈值极为重要。Chen等[16]发现，手术时间超过132 min患者较时间少于96 min患者术后更容易发生SIRS。同样，Wang等[17]发现，PCNL手术时间超过90 min与脓毒血症休克直接相关。提示术中吸收的灌注液体量及手术总时间与术后感染性并发症相关，控制手术时间，特别是肾内高压时间将有效降低术后感染性并发症发生率。

虽然文献未发现无管化PCNL在预防感染方面存在优势，但大规模临床试验发现，术后留置肾造瘘发生术后发热的风险较高[18]，但明确这一相关性尚需更多研究的支持。Gutierrez等[19]研究表明，残余结石可能导致术后发热，术中尽量清除残留结石也很关键。

3 上尿路结石腔内术后尿脓毒血症的早期发现和治疗

尿脓毒血症与其他类型脓毒血症一样，老年、伴多年糖尿病、免疫功能受抑制者当被视作“高危患者”。有研究显示，上尿路结石腔内术后6 h内为多数尿脓毒血症发生的时间段[20]，而严重脓毒血症时血常规白细胞数可能降低[21]，故其作为细菌感染的检测指标是不可靠的，但血、尿、结石细菌培养需要的时间长且培养阳性率低，标本取材时易受污染，给临床及时、准确诊断和指导治疗尿脓毒血症带来困难。因此，需更灵敏的生化检查项目监测尿脓毒血症的发生。近年来研究发现，白介素-6（interleukin-6，IL-6）、IL-8及降钙素原（procalcitonin，PCT）是最有价值的快速判断机体发生细菌感染的实验室检测指标。有研究显示，细菌内毒素的脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）成分是诱导体内PCT水平升高的最主要成分，与其他细胞因子比较，细菌内毒素的LPS成分在短时间内会诱导大量PCT生成[22]。Kim等[23]研究发现，在全身细菌感染后4 h可检测到血PCT水平升高，感染后6 h达高峰，达峰后可维持峰水平6～24 h，体内PCT不会被降解为降钙素，不受体内激素水平影响，半衰期为25～30h。而早期实验室检查手段最灵敏的是C反应蛋白和PCT。通过比较PCT水平和血白细胞数发现，PCNL术后尿脓毒血症患者经积极、有效治疗后血白细胞数在术后第3天才出现降低，而PCT水平在术后第2天就开始持续性降低[24]，因此，PCT在临床中可作为早期判断尿脓毒血症疗效的一项重要的生化检测指标。

国外学者研究发现，经尿道腔内镜手术碎石后感染性休克发生率为0.30%～2.00%，PCNL术后发生感染性休克为0.97%～4.70%[25-26]。脓毒血症、严重脓毒血症和感染性休克是一个连续的临床过程。脓毒血症早期临床表现并不明显，越早诊治，疗效越好。在出现脓毒血症时要保证引流通畅、提高器官灌注水平、充分的生命支持治疗及合适的抗生素药物治疗。术后常规检查血常规，监测中心静脉压、血压、心率、体温等可尽早明确尿脓毒血症的发生，当术后患者出现脉搏快而有力、四肢温暖甚至发热、脉压降低、心率加快、呼吸加快、表情淡漠等情况时应考虑尿脓毒血症的可能。Kumar等[27]认为，尿脓毒血症患者病情较凶险，需及时应用敏感抗生素给予抗感染治疗，每延迟1 h应用敏感抗生素，患者存活率就降低约8.00%。作者的经验是早期、足量应用碳青霉烯类抗生素抗感染，如亚胺培南/西司他丁1.0～2.0 g，每8小时静脉滴注1次，积极抗感染治疗；同时加用乌司他丁2×105～4×105U，每8小时1次静脉滴注，减轻器官炎性反应；如患者血压降低，在积极补液情况下应用血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等，以保证重要器官灌注，减轻缺血、缺氧导致的器官功能损害。如已给予充分液体复苏后仍需应用血管活性药物维持血压，同时出现持续高热、烦躁、低氧血症等时可考虑给予氢化可的松200～300 mg，每天静脉注射治疗。诊治过程中做好血氧饱和度及凝血功能的监测，必要时需转重症医学科治疗。

4 尿脓毒血症的预防

上尿路结石腔内术后并发尿脓毒血症与术前泌尿系统感染、操作过程中细菌或内毒素大量释放入血有关，且与手术时间、尿中细菌数、梗阻严重程度和结石感染直接相关。术前积极有效抗感染、术中降低灌注压、保持回流通畅、尽量缩短手术时间均有利于预防术后尿脓毒血症的发生。术中出现尿液浑浊或结石较大、较硬难于短时间内击碎取出者尽量给予引流后结束手术，留待二期手术治疗。术后通畅引流，密切监测患者生命体征，随访血常规、PCT检查结果可尽早发现异常，及时更改抗生素治疗，可有效预防尿脓毒血症的发生。

综上所述，尿脓毒血症是上尿路结石治疗过程中严重并发症之一，同时也是上尿路腔内泌尿手术难以避免的，后果极为严重，充分认识上尿路结石治疗过程中尿脓毒血症发生的环节、危险因素及术中的注意事项对尿脓毒血症的预防和治疗具有重要意义。要降低患者尿脓毒血症发病率需尽早认识SIRS，及时阻断炎症进展，维持机体内环境稳定。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.025

A

1009-5519（2016）23-3652-03

2016-08-20）

△通讯作者，E-mail：liuingdo@163.com。