膝关节置换术后冷疗效果及相关影响因素分析的研究

田茂琴综述，宋振林审校

（贵州省人民医院骨科，贵阳550002）

膝关节置换术后冷疗效果及相关影响因素分析的研究

田茂琴综述，宋振林审校

（贵州省人民医院骨科，贵阳550002）

膝关节；冷冻疗法；疼痛；影响因素；综述

人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗膝关节骨性关节炎、类风湿关节炎等最有效方法之一，但膝关节手术损伤大，术后并发症多，所以预防和治疗并发症成为临床护理工作的重中之重。冷冻疗法（冷疗）作为一种物理疗法，已普遍运用于骨科急性创伤和术后护理中[1]。冷疗可使微血管收缩通透性降低，减慢神经传导速速，降低组织温度及细胞代谢，具有止血、镇痛、消肿的作用[2]。现就冷疗的临床疗效及相关影响因素分析作一综述。

1 冷疗效果

1.1 冷疗对疼痛的作用疼痛已成为继“体温、血压、呼吸、脉搏”之后的第五生命体征。TKA术后约60%的患者会出现重度疼痛，30%的患者会出现中度疼痛[3]，故TKA围术期的疼痛管理至关重要。冷疗可抑制细胞活动，减慢神经冲动的传导，减弱细胞的代谢，降低末梢神经敏感性，从而起到减轻疼痛的作用。焦华琳等[4]和宋美娜[5]研究报道，冷疗可通过降低神经末梢敏感性而减轻疼痛。陈松等[6]研究进一步报道，持续24 h冷疗不但能明显减少止痛药的用药总量，而且能明显推迟术后第1次使用止痛药的间隔时间。疼痛的病理生理学机制非常复杂，包括中枢和外周多个受体和感受器，单一的药物或方法很难完全消除疼痛[7]。冷疗在一定程度上能减轻创伤后疼痛，但冷疗配合多模式镇痛方案更有利于TKA患者围术期的疼痛管理，使患者真正达到无痛，从而有利于患者早期康复锻炼。

1.2 冷疗对术后肿胀的影响冷疗使局部血管收缩，降低局部组织代谢、肌肉的电兴奋和血管壁的通透性，减少充血和渗出，可有效地减轻肿胀[1，8-9]。饶世鸣等[10]研究报道，术后1～3 d冷疗组较对照组肿胀有所减轻。而高福强等[11]更进一步报道了肢体肿胀程度与隐性失血量呈正相关，术后失血量多会加重肢体的肿胀程度。国内大量研究报道，冷疗对于减轻TKA术后的肿胀均有效。而国外研究报道认为，冷疗对于减轻TKA术后肿胀没有统计学差异[12-13]。有研究认为，冷疗可减轻膝关节肿胀引起的关节源性肌肉抑制（arthroenic muscle inhibition，AMI），可能减轻膝关节手术后的股四头肌AMI[14]。

1.3 冷疗对显性失血和隐性失血的影响乔艳琴等[15]研究报道，全膝关节置换术后24 h内总出血量冷疗组为（520.25±17.30）mL，而对照组为（672.24±19.41）mL，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。马红玲等[16]、胡超芬等[17]研究报道，冷疗能抑制TKA术后早期渗血，减少术后出血量。Rosencher等[18]研究认为，TKA术后出血量除术中出血和术后引流出血量外，还有肌肉和假体周围形成血肿中的隐性失血出血量。TKA术后由于丰富的血管网，滑膜面积大，截骨平面的损伤，术中关节囊的松解，软组织的损伤，止血带的使用等，这些因素会导致“隐性失血”的发生。有文献报道，隐性失血量占围术期失血量的68%[11]。陈松等[6]研究报道，冷疗不但能减少TKA术后的显性失血量，还能间接减少隐性失血量。而邓艳华[19]认为，隐性失血有增高感染和并发症的发生率，其研究表明，TKA术后早期夹管联合冷疗能有效减少术后隐性失血量，减轻肢体肿胀，从而有利于患者的康复。

1.4 冷疗对关节活动度的影响膝关节活动度（range of motion，ROM）是膝关节置换术后评价手术效果的客观指标，也是临床观察的重点。持续24 h冷疗能达到消肿止痛的目的，有利于TKA术后早期康复锻炼[20]。王娇等[21]研究表明，观察组采用冷疗法对于膝关节置换术后早期ROM明显优于对照组。国外Schröder等[22]报道显示，冰敷压迫组术后所有时间内关节活动度较对照组平均大17°。冷疗在一定程度上能减轻组织肿胀，从而增加早期关节活动度。冷疗能增加TKA术后早期关节活动度，而对最终的关节活动度无影响[14]。

2 影响冷疗效果的相关因素

2.1 冷疗制品的选择目前，临床应用的冷疗制品各有不同，有研究者报道，高渗冰敷袋呈冰霜状，其形态为霜水状，冰袋松软，能充分接触体表面积[1，23-24]。而马丽红等[25]、赵欣茹等[26]、孙卫平等[27]使用冷疗机与普通冰袋实验比较，均一致认为冷疗机的冷敷效果优于对照组。但也有文献报道，TKA术后持续冷疗，其成本高，临床应用较难普及[28]。与冷疗机比较，就其效价比而言，传统冰袋效价显然更高[29]。

2.2 冷疗方式和持续时间冷疗有持续冷疗和间断冷疗2种方式，冷疗持续时间的长短会直接影响伤口的愈合，组织的修复。夏玉斌[30]对TKA术后进行24、48、72 h加压冷疗对照研究，研究认为加压冷疗48 h后，由于出血、渗出的状况已经稳定，可以停止冷疗。尹辛成等[31]报道也支持这一观点。而吴明珑等[20]认为，持续24 h冷疗优于间断冷疗，能明显减轻患肢肿胀及疼痛，缩短住院时间。江燕等[32]研究认为，48 h内间断冷疗优于持续冷疗。持续冷疗1 h后会出现10～15 min小动脉扩张，这是机体避免长时间因冷冻造成组织损伤而引起的防御反应，称为继发效应[33]。这种继发效应是机体的一种保护机制，持续冷疗对继发效应的影响目前尚无定论，仍需要进一步研究证实。

3 局部皮肤温度的监测和并发症的预防

有研究报道，持续冷疗过程中应每30分钟监测膝关节温度维持在10～15℃，低于此温度范围会引起皮肤冻伤或损失神经[1，6]。在持续冷疗过程中，冻伤往往在10℃时开始发生，因为在此时皮肤感觉开始发生改变及缺失，血管收缩导致组织氧供减少，使细胞内液渗入间质内，细胞发生皱缩及变形，而前列腺素的释放是通过血管收缩、血栓形成及血液分流使局部更加缺血，进一步发展可能导致局部组织坏死[34]。尽管冷疗相对比较安全，但仍需警惕及预防冻伤的发生[14]。所以如何将冷疗控制在一个既安全又有效的范围内，减少和控制并发症的发生，使冷疗发挥其最大作用，仍需进一步探索，不断进行完善。

综上所述，冷疗对于创伤后减少出血、缓解肿胀、减轻疼痛等具有一定的理论基础，但目前对于TKA术后的作用效果有一定争议，特别是冷疗对于TKA后期ROM的影响。关节源性的肌肉抑制等影响还需要进一步研究。除此还应加强冷疗不良反应的重视，预防并发症的发生。临床工作人员对于冷疗制品及冷疗方式的选择应结合患者具体情况（病情、经济状况）、医疗资源、护理人力资源等选择最优的方法为患者提供最好的医疗服务，使患者在最短时间内达到快速康复。

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