ALK 阳性非小细胞肺癌靶向治疗药物研究进展

郭明坤综述，张帆审校

（1.皖南医学院研究生学院，安徽芜湖241001；2.皖南医学院附属弋矶山医院病理科，安徽芜湖241001）

ALK 阳性非小细胞肺癌靶向治疗药物研究进展

郭明坤1综述，张帆2△审校

（1.皖南医学院研究生学院，安徽芜湖241001；2.皖南医学院附属弋矶山医院病理科，安徽芜湖241001）

癌，非小细胞肺；淋巴瘤；基因；综述

肺癌是当今世界上最常见的恶性肿瘤之一，它是男性恶性肿瘤死亡原因之首，在女性中则是恶性肿瘤第二大死因[1]，在我国其发病率和死亡率均居榜首[2]，且由于早期缺乏特异性症状及体征，大部分患者在确诊时已失去了手术或放射根治的机会，而作为标准一线方案的以铂类药物为基础的两药联合化疗疗效进入平台期。恶性肿瘤在发生发展过程中常伴随分子水平的异常，针对这些异常的分子进行治疗就称为靶向治疗。肿瘤分子水平异常多种多样，因此，针对这些异常分子的个体化治疗便应运而生。间变淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）是继表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）之后在非小细胞肺癌（nonsmall-cell lung cancer，NSCLC）中发现的第2个靶向治疗的靶点。本文将对ALK阳性NSCLC靶向治疗药物研究进展作一综述。

1 ALK基因简述

ALK基因位于2号染色体短臂上，2007年，Soda等[3]在研究75例NSCLC患者后发现5例棘皮动物微管相关蛋白4（EML4）-ALK融合基因阳性患者，并指出EML4-ALK可能是NSCLC的一个潜在治疗靶点及分子标志物。EML4-ALK只是多种ALK融合基因中的一种最常见的类型，还有许多其他类型的ALK融合基因。ALK基因重排阳性的NSCLC约占所有NSCLC的5%，在肺腺癌、不吸烟、较年轻（60岁以下）人群中的发生率较高[3-6，12]。

2 ALK基因检测

ALK基因检测的方法众多，目前，广泛使用ALK检测方法主要有针对ALK融合蛋白的免疫组织化学（IHC）法、荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）法、基于聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）基础上的检测技术。下面将分别介绍这3种方法的优缺点。

2.1 IHC的优缺点包括常规IHC及Ventana IHC，常规IHC具有操作简单、成本低廉等优点，且现在普遍采用具有高亲和力的抗体，如1A4、5A4、D5F3等，检测敏感性及特异性均达到95%以上[7-8]，但是其阳性结果的判读标准尚未完全统一，目前，专家共识推荐常规手工IHC的判读标准为依据肿瘤细胞质的着色程度分为IHC 0：肿瘤细胞没有任何程度染色；IHC 1+：≤5%肿瘤细胞有任何程度着色或者超过5%细胞呈微弱或模糊的染色；IHC2+：＞5%肿瘤细胞呈中等程度的细胞质染色；IHC 3+：＞5%肿瘤细胞呈细胞质强染色。Ventana IHC具有节省人力、速度快且检测流程及判读标准都已实现标准化，但目前大部分检测单位尚不具备Ventana IHC检测的条件。

2.2 FISH的优缺点ALK融合基因采用的是分离探针试剂盒，分别在ALK基因断裂点3′端标记橘红色，5′端标记绿色，橘红色与绿色信号分离大于或等于2个信号直径就认为分离信号阳性。FISH判读标准为至少观察50个肺癌细胞，若分离信号大于25个则直接判读为FISH阳性，若仅有5～25个肺癌细胞分离信号阳性，则要重新计数50个癌细胞，这100个癌细胞分离信号若超过15个则判读为FISH阳性，否则判读为阴性。不过这个15%的临界值尚存在争议。目前，FISH ALK检测已成为标准参照方法，在开始行靶向治疗前均需进行FISH检测，对于IHC阳性患者或者不确定者，需使用FISH方法进行验证[9]。FISH检测的缺点：价格较贵，尚不适合应用于临床筛查，且对医生的水平要求较高。

2.3 PCR的优缺点基于PCR为基础的检测技术包括即时荧光定量PCR（qRT-PCR）、cDNA末端快速扩增PCR（RACE-PCR）、逆转录PCR（RT-PCR）等，基于PCR为基础的检测方法简便、易行且结果可靠[10]，但是其对标本质量要求较高，普通的石蜡标本难以满足检测要求，常需要新鲜的组织标本。

中国食品药品监督管理局（food and drug administration，FDA）已经批准VentanaIHC、FISH、qRT-PCR 3种方法用于ALK阳性NSCLC的诊断。对于常规手工IHC染色结果为3+、2+或者1+的样本，可采用此3种方法之一进行验证[9]。

3 ALK抑制剂治疗ALK融合基因阳性NSCLC

3.1 第一代ALK抑制剂克唑替尼体内外及临床试验均显示克唑替尼是一种ALK、c-MET、ROS1酪氨酸激酶的竞争性ATP抑制剂，现重点介绍其作为ALK抑制剂的作用。克唑替尼作为一种口服小分子ALK抑制剂，具有很高的特异性，能有效地抑制ALK自身磷酸化。2011年8月美国FDA正式批准其作为ALK阳性NSCLC靶向治疗药物，也是第一个获得FDA批准的ALK阳性NSCLC靶向治疗药物。欧洲肿瘤医学会（ESMO）与美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）在2011年同时推荐克唑替尼作为ALK阳性NSCLC一线治疗首选药物[11]。中国FDA在2013年也批准克唑替尼用于治疗转移性或局部晚期ALK阳性NSCLC。

3.1.1 Ⅰ期临床试验Ⅰ期临床试验（PROFILE-1001）分为2个部分。第一部分采用爬坡试验对37例晚期肿瘤患者（包括白血病患者）进行分析来确定最大耐受剂量，从而确定了Ⅱ期临床试验的给药方案为250 mg，每天2次，28 d为1个疗程，并观察到ALK阳性NSCLC患者的临床症状有明显改善。试验的第2部分从约1 500例NSCLC患者中选取了82例患者进行临床试验，患者接受了平均6.4个月的克唑替尼治疗，总反应率为57%；33%的患者达到疾病稳定（stable disease，SD），77%的患者在试验结束时仍继续服用克唑替尼，估计72%的患者无进展生存期（progression-free survival，PFS）达到6个月[12]。2011年Shaw等[13]对Kwak等[12]研究的82例患者进行了结果更新，显示1年总生存（overall survival，OS）达到77%，2年OS则达到了64%，疾病控制率（disease control rate，DCR）高达90%，客观有效率（objective response rate，ORR）则达到57%，不良反应可耐受。另外，选取了37例ALK阳性NSCLC但未接受克唑替尼治疗的患者，1年OS为73%，2年OS（33%）明显低于使用克唑替尼者，同时，研究者还研究了在韩国选定的56例ALK阳性NSCLC患者，其中32例患者接受了克唑替尼作为二线或三线治疗，另24例未接受克唑替尼治疗，1年OS为71%vs.46%，2年OS为61%vs.9%，因此，研究者建议将克唑替尼作为ALK阳性NSCLC患者的标准治疗方案。2012年研究团队对Ⅰ期临床试验的结果进行更新，从2008年8月27日至2011年6月1日，入组的149例ALK阳性NSCLC患者中，143例被列入响应评估人群，结果显示，OS达60.8%（87/143），其中3例达完全缓解，84例为部分缓解，中位PFS为9.7个月，39例患者因察觉到临床获益而在疾病进展后继续服用药物超过2周，97%患者出现治疗相关的不良反应，其中大多数为1～2级，最常见的3或4级不良反应是中性粒细胞减少、淋巴细胞减少、丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高等[14]。

3.1.2 Ⅱ期临床试验一项单臂临床研究（PROFILE-1005）共募集了136例经FISH验证的ALK阳性NSCLC患者接受克唑替尼治疗，患者中位年龄为52岁，性别分布无差异，不吸烟者占68%，腺癌患者比例达到94%，超过90%的患者以往接受过化疗。总的中位治疗持续时间为22周，主要终点为ORR及出现患者不能耐受的不良反应。结果显示ORR达50%，其中1例为完全缓解，67例为部分缓解，其中约79%患者是开始治疗后8周内达到ORR，中位有效持续时间为47周，不良反应大多为1～2级，多见恶心（46%）、视力障碍（45%）、呕吐（39%）等。2012年研究者更新结果为261例ALK阳性NCSLC患者（包括脑转移患者），中位PFS达到8个月，ORR为60%，病情稳定为27%[15]。研究结果显示，克唑替尼用于治疗晚期ALK阳性NSCLC具有良好的有效性、安全性与耐受性，从而对FDA批准克唑替尼用于治疗晚期ALK阳性NSCLC起到重要的作用。

3.1.3 Ⅲ期临床试验2013年一项随机Ⅲ期临床试验（PROFILE-1007）通过对347例ALK阳性的ⅢB期及Ⅳ期NSCLC患者进行分析，所有患者以往均接受过含铂方案化疗，比较克唑替尼与标准二线化疗方案疗效，主要终点为PFS，结果显示，173例接受克唑替尼治疗患者的PFS为7.7个月，而174例接受标准二线化疗患者的PFS为3个月（P＜0.001），但两组的总生存期差异无统计学意义（P=0.54）[16]。另一项多中心随机Ⅲ期临床试验（PROFILE-1014）入组的343例ALK阳性NSCLC患者进行随机分组，接受克唑替尼250 mg，每天2次，口服，或接受以铂类为基础的双药联合化疗。结果显示，克唑替尼疗效显著优于化疗组，PFS分别为10.9、7.0个月，ORR则为74%和45%，一年生存率分别为84%、79%，再一次证明了克唑替尼可作为晚期ALK阳性NSCLC患者的一线治疗方案[17]。

3.2 第二代ALK抑制剂

3.2.1 色瑞替尼色瑞替尼也是一种选择性小分子的酪氨酸激酶抑制剂，具有很高的特异性。色瑞替尼是在一种早期的ALK抑制剂——TAE684的基础上研制出来的，生物化学分析显示，其对ALK的选择性更强。在一项多中心Ⅰ期临床研究（nct01283516）显示，131例ALK基因阳性晚期恶性肿瘤患者，其中123例为NSCLC患者，患者每天口服色瑞替尼50～750 mg，结果显示，每天接受色瑞替尼400～750 mg的88例NSCLC患者，ORR为70%，64例克唑替尼耐药的患者ORR达73%，所有123例NSCLC患者，中位PFS为8.6个月，最常见的不良反应为恶心、腹泻、呕吐等，最常见的3级或4级不良反应为ALT升高（12%）、腹泻（7%）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高（6%）。因此，本试验证明了色瑞替尼对ALK融合基因阳性NSCLC患者是一种非常有效的药物，并且反应持续时间较长，对克唑替尼治疗后耐药及复发患者依然有效[18]。该项研究扩展试验显示，其比克唑替尼具有更大的抗肿瘤效力，130例患者参与了色瑞替尼的安全性、抗肿瘤活性及药物代谢动力学评估，患者接受了最大耐受剂量，其中114例患者每天至少接受400 mg的色瑞替尼治疗，中位PFS是7个月，疾病缓解率达58%，对于以前接受过克唑替尼治疗的患者，疾病缓解率则达到了56%。本研究显示，色瑞替尼对ALK阳性NSCLC患者——无论是克唑替尼治疗后疾病进展还是ALK发生耐药突变的患者[19]都具有很好的抗肿瘤活性。正是基于以上研究，美国FDA于2014年4月29日正式批准色瑞替尼用于治疗ALK融合基因阳性NSCLC患者。目前，关于色瑞替尼的Ⅲ期多中心随机临床试验（NCT01828099，NCT01828112）尚未完成，其比较了色瑞替尼和化疗药物对接受过其他化疗药物或克唑替尼治疗后ALK阳性NSCLC患者的疗效，结果值得期待。

3.2.2 Alectinib（Alecensa，CH5424802）Alectinib也是一种小分子口服ALK抑制剂，在2013年其获得了FDA关于ALK融合基因阳性NSCLC患者在接受克唑替尼治疗发生进展后突破性疗法的认证，2014年日本批准其应用于ALK阳性NSCLC患者，2015年12月11日美国FDA正式批准其应用于ALK融合基因阳性NSCLC在使用克唑替尼治疗后进展或不能耐受的患者。其之所以获得美国FDA审批，得益于一系列的临床研究。在Alectinib的Ⅰ期临床试验中，24例患者接受了每天2次300～900 mg剂量爬坡试验，初步缓解率达到了54.5%，推荐的最大耐受剂量为每天2次600 mg，此剂量也被推荐到Ⅱ期临床试验中[20]。Alectinib通过美国FDA审核贡献最大的是2个Ⅱ期临床试验，其中一项试验[21]编号为NCT01871805，此试验现在正在进行，在美国和加拿大27个试验中心开展的一项开放的单臂多中心试验，从2013年9月4日至2014年8月4日入组的87例经克唑替尼治疗后进展的年龄大于或等于18周岁的ⅢB～Ⅳ期ALK阳性NSCLC患者每天2次服用Alectinib 600 mg，直至疾病进展、死亡或退出，中位随访时间为4.8个月，研究显示，ORR为48%，大多数不良反应为1～2级。在2015年ASCO年会上公布的研究数据显示，独立评审评估的Alectinib对ALK阳性NSCLC发生中枢神经系统转移的患者，ORR达到了68.8%，PFS则达到6.3个月。另一项较为关键的Ⅱ期临床试验[22]，编号为NP28673，共入组了138例患者，中位年龄为51.6岁，其中80%以前接受过化疗，60%已经发生中枢神经系统转移，每天2次，口服Alectinib 600mg直至疾病进展，独立评审的ORR为44%，持续缓解时间达到11.2个月，在临床肿瘤学杂志（JCO）公布的数据显示，中位PFS为8.9个月。35例发生中枢神经系统转移的患者ORR为57%，持续缓解时间达到10.3个月。这2项Ⅱ期临床试验汇集分析显示，51例中枢神经系统转移患者ORR为61%，持续缓解时间达到9.1个月，中枢神经系统完全缓解率是18%。这2项试验显示，Alectinib最常见不良反应为乏力、便秘、水肿等，发生3级以上不良反应较少，最常见的为AST增加、肌酸磷酸激酶增加、呼吸困难等。Ⅲ期临床试验ALEX研究正在比较Alectinib与克唑替尼治疗从未接受过化疗的ALK阳性NSCLC患者的疗效，此研究有望入组286例患者，预计将在2018年公布研究结果。

3.3 其他尚未通过美国FDA审核的ALK抑制剂AP26113也是第二代ALK抑制剂，代号为NCT01449461临床研究[23]显示，其对于克唑替尼耐药及发生脑转移的ALK阳性NSCLC患者依然有效，入组的125例患者中，NSCLC患者为117例，其中51例以前接受过克唑替尼治疗的ALK阳性NSCLC患者35例有效，55例可评估的ALK阳性NSCLC患者中，PFS为10.9个月，10例脑转移患者有6例病情缓解。最常见的不良反应为恶心、疲劳、腹泻、咳嗽、头痛、呕吐等。其他还有一些ALK抑制剂尚处于临床试验阶段。

4 总结与展望

ALK阳性NSCLC患者虽然在使用克唑替尼治疗初期显示出很好的疗效，但大部分患者会在1年内出现耐药且疾病复发，这种获得性耐药可以分为2类：一类是遗传靶点变异；另一类是其他ALK相关的信号通路激活。目前，针对克唑替尼耐药治疗可以使用以上所阐述的第二代ALK抑制剂，也可以使用热休克蛋白90抑制剂。有很多ALK抑制剂正处在临床研究阶段，例如第二代AP26113显示出很好的临床疗效[24]，且不良反应处于可耐受范围内，目前其正在申请上市；X-396临床Ⅰ期及Ⅱ期试验均显示较好的疗效[25]，现在正处于Ⅲ期临床试验中；第三代ALK抑制剂PF-06463922（洛拉替尼）也处于临床Ⅱ期试验中[26]，相信不久的将来会克服ALK抑制剂的耐药问题，从而使ALK阳性NSCLC患者获得长期生存。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.017

A

1009-5519（2016）23-3628-04

2016-06-20）

△通讯作者，E-mail：zhangfan401401@aliyun.com。