延续性护理管理在急性蛛网膜下腔出血早期介入治疗中的应用

潘文龙

（解放军陆军总医院附属八一脑科医院导管室，北京100700）

延续性护理管理在急性蛛网膜下腔出血早期介入治疗中的应用

潘文龙

（解放军陆军总医院附属八一脑科医院导管室，北京100700）

目的探讨并检验延续性护理管理工作在急性蛛网膜下腔出血急诊实施介入治疗中的实用价值。方法选取2011年2月至2015年2月该院采用绿色通道救治新模式治疗急性蛛网膜下腔出血患者418例，对其进行急诊影像学诊断、急救处置和手术治疗等一体化专科急性救治的应用及实行相应治疗前、治疗中、治疗后延续性护理。结果 术后并发症发生率15.9%，12例患者治疗无效死亡；16例患者出现脑血管痉挛严重脑水肿，行去骨骨瓣减压术，13例栓塞后脑出血，5例下肢静脉血栓形成，经积极治疗后给予抗炎、抗血管痉挛、控制血压、脱水治疗等对症处理好转；其余患者均康复出院。出院时脑卒中后恢复评分，1分者216例，2分者127例，3分者45例，4分者18例，6分者12例。结论积极有效、合理化、专科性、针对性的延续性护理管理在急性蛛网膜下腔出血的急性介入治疗中，能够缩短急性蛛网膜下腔出血患者的诊断及治疗时间，降低急性蛛网膜下腔出血患者再出血的风险，降低死亡率、致残率，减少并发症，提高患者的生存质量。

蛛网膜下腔出血；血管疾病；介入治疗；护理工作

蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占脑卒中的5%～10%，年发病率为6/10万～20/ 10万[1]。而颅内动脉瘤破裂出血是导致蛛网膜下腔出血的首要原因，其次有颅内血管畸形出血、颅脑损伤引起的蛛网膜下腔出血等。临床症状表现为起病急骤、突发的剧烈头痛、脑膜刺激征及血性脑脊液，其再出血率高、并发症多、病死率高[2]。及早地对破裂动脉瘤实施介入栓塞或外科手术夹闭，能更好地降低血管再次破裂出血发生率，挽救患者生命，减轻患者痛苦。本院对急性蛛网膜下腔出血患者418例实施急诊介入治疗的救治及护理，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011年2月至2015年2月本院采用绿色通道救治新模式治疗急性蛛网膜下腔出血患者418例，其中男164例，女254例；年龄19～84岁，平均54.69岁。影像学诊断颅内动脉瘤破裂出血353例，脑血管造影阴性27例，颅内血管畸形38例；实施介入栓塞动脉瘤320例，其中支架辅助动脉瘤栓塞74例，实施急诊外科手术动脉瘤夹闭32例。1例患者在实施介入检查时，颅内压增高脑疝形成，抢救无效死亡。本组患者术前Hunt分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级98例，Ⅲ级207例，Ⅳ64例，Ⅴ级18例。本组患者自发病起至抵达脑科医院的时间为3～7 h，平均5 h；本组患者急诊CT、实验室检查，介入术前准备工作完成时间35～70 min，平均52 min，其中40 min内完成率占90%；全身麻醉占介入治疗时间30～40 min，平均35 min，其中30 min占68%。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法本组患者采用急性蛛网膜下腔出血救治绿色通道模式，即：专业的急救车和急救小组24 h保障患者得到及时现场救护及转运，急诊室、CT室、导管室的集中设置及统一管理使对患者的诊疗程序更加有效、合理，保障蛛网膜下腔出血患者在最短的时间内确诊及进行适宜的治疗，减少再次出血发生率；由急诊科医生、神经介入室医生、技师、护士、麻醉医师等组成救治体系小组，保障在有效时间进行及早治疗，构建急性蛛网膜下腔出血治疗的综合平台，提高急性蛛网膜下腔出血患者的诊断率及治疗率。急性蛛网膜下腔出血治疗具体流程为：急性蛛网膜下腔出血患者转运至脑科急诊室，急诊室实施抽血实验室检查、输液、CT检查，确诊出血部位及出血量；请介入值班医生会诊，进一步评估患者，与家属沟通病情，讲明治疗方案；通知介入导管室技师、护士准备介入检查；联系麻醉科做好全身麻醉准备，保证患者的一体化安全。整个救治模式中的护理工作由专人负责，制定术前、术中、术后护理工作要点，各环节工作形成延续性、整体性。蛛网膜下腔出血介入治疗直接选择6F动脉鞘，采用赛丁格技术行股动脉穿刺，先行全脑血管造影，确定是否是颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血，如果发现动脉瘤，适合介入栓塞治疗还是开颅手术动脉瘤夹闭，对进行介入栓塞治疗者，进一步评估动脉瘤的大小、位置、栓塞难度及栓塞采用支架辅助、球囊辅助还是双微导管技术，以保证介入手术的安全，使动脉瘤到达满意填塞。

1.2.2 护理管理

1.2.2.1 介入治疗前护理（1）建立有针对性的静脉通道。患者送入急诊科，立即进行心电监护、吸氧、建立静脉通道，一般首选建立在左侧上肢体，以免影响介入治疗时右侧的手术者操作，如果建立在下肢，一方面影响介入术中给药，另一方面介入术中盖上无菌手术单后影响观察。静脉针一般选择20G进行留置，并连接三通阀2个，以便泵入尼莫地平抗血管痉挛药及抢救使用，遵医嘱正确留取血标本，联系外送急查血实验室检查；对患者精心评估、详细询问病史、记录患者的生命体征，尤其是发病时间，瞳孔、意识状态，有无呕吐等。（2）恶心、呕吐的处理。急性蛛网膜下腔出血临床表现为剧烈的头痛、脑膜刺激征，常伴有强烈的恶心、呕吐感。若在院外就有呕吐，护士需询问呕吐物的量、颜色，做好记录，并向家属做好安慰、病情解释工作，对患者口腔进行清洁，有活动义齿者及时取出，做好保管及清洁，更换衣服，保持皮肤干燥，有时呕吐物会流到耳郭，要及时做好清理。若发生在院内，在患者有呕吐感时，指导其头偏向一侧，以免误吸，备好负压吸引器、胃肠减压。（3）生命体征监测。密切监测血压，维持血压稳定是重点，颅内动脉瘤再破裂多由血压波动引起，应采取一切措施避免发生血压骤升，维持血压在70～80mmHg（1mmHg=0.133 kPa），给患者提供安静的病室环境、稳定其情绪，嘱遵医嘱使用降压药，并密切监测血压的变化情况，及时向抢救医生汇报，遵医嘱准确给予脱水剂降低颅内压，并准确记录出入量。

1.2.2.2 导管室护理（1）安排必要的急诊术前访视。导管室护士术前到急诊室评估患者的一般情况，不仅能掌握患者的意识状态、生命体征、用药情况、术前准备情况，还能为下一步选用麻醉方式、对特殊用物准备做到心中有数，保证术中用物安全。另外，护士应给予患者或家属心理支持，减轻其因缺乏对疾病的认知而产生的恐惧心理，同时减轻因高昂的治疗费用而产生的焦虑心理，担心手术不成功和不可能的并发症产生的紧张心理[3]。护士应认真听取患者及家属的陈述，了解其心理反应，耐心细致地讲解介入治疗的目的、方法及疗效，让患者或家属对疾病有初步的认识，了解治疗及预后情况。介绍医护人员的技术水平，建立良好的信任关系。消除紧张情绪，减轻心理负担，取得患者的配合。导管室使用的是先进的机器人式数字减影血管造影机，其具有8个灵活的轴关节，活动空间大，旋转速度快，提前告知患者不要恐惧，消除顾虑心理，保障患者安全。（2）用物准备要完善。导管室护士接到患者进行介入治疗的通知后，立即进行术前准备。药品：非离子型造影剂（碘伏醇、碘克沙醇等）、利多卡因注射液、肝素钠注射液、鱼精蛋白注射液（备）、0.9%氯化钠注射液、急救药品等，必备尿激酶、盐酸替罗非班氯化钠注射液、尼莫地平、盐酸罂粟碱注射液；介入手术包、6F动脉穿刺鞘、导管材料（猪尾导管、猎人头导管、单弯导管）、6F引导管、支架、加压输液装置、Y型接头、三通阀、微量注射泵准备2个，均为双通道，一个给麻醉用药，一个泵入抗凝或抗血管痉挛药使用；麻醉机氧气管路连接；吸引器备好等。（3）患者平稳搬运安全。蛛网膜下腔出血急性期再出血的风险高，尤其血压波动、呕吐刺激、体位变化都是增加再出血风险的因素。因此，患者移动到导管室检查床上，不可让患者自行挪动，必须在护士保证各种管路通畅的情况下，与术者和急诊室护士一起平稳抬到检查床上，并安置挡板，保证安全，注意保暖。本组12例患者搬运中，由于用力过激，移至检查床上后，有强烈的呕吐感，立即停止各项操作，患者恢复平稳。（4）熟练配合全身麻醉。根据患者病情，选择局部麻醉或全身麻醉。一般情况下，患者能够配合，先行局部麻醉后行全脑血管造影，若发现动脉瘤，并适合介入栓塞，再行全身麻醉进行栓塞治疗；若患者病情危重，不能配合检查，直接进行全身麻醉。全身麻醉者，协助麻醉医生完成麻醉，遵医嘱准确给药，做好有创动脉血压监测，留置尿管；患者病情严重者，进行中心静脉置管，连接好液体，以便抢救使用。本组患者先行局部麻醉346例，术中局部麻醉改全身麻醉进行栓塞治疗320例，直接全身麻醉72例。合适的麻醉方式，能保证患者的恢复及安全。（5）“三细”护理配合。术中护理工作要做到“三细”，即准备细、操作细、观察细。保证患者体位舒适和安全，取平卧位，双下肢外展并轻度外旋，必要时穿刺侧臀下垫枕[4]。严密监测患者生命体征（尤其血压有无大的波动、瞳孔有无变化），及时发现脑疝的早期征象[5]，发现异常及时报告医生处理。先行脑血管造影，确定颅内血管病变后，选择合适的治疗方式；若进行动脉瘤栓塞，术者应进一步与患者家属交代病情，签署介入手术知情同意书。准确给予肝素剂量和及时记录全身肝素化时间；精确的全身肝素化对防止患者血栓形成有重要作用[6]。严密观察加压静脉滴注的速度，及时给予加压和更换液体，避免空气进入造成空气栓塞。熟知各种栓塞弹簧圈的型号，了解库存量，在术中及时告知术者，这样可以协助医生进行合理的弹簧圈组合填塞，还可以缩短手术时间，积极抢救患者的生命。若需要支架辅助栓塞的宽颈动脉瘤，护士应准备盐酸替罗非班氯化钠注射液，防止支架内血栓形成，造成急性脑梗死。（6）术中并发动脉瘤破裂出血的护理。动脉瘤破裂是经血管内治疗最严重的并发症，造成脑出血的原因除病灶内静脉压力过高而破裂外，主要为病灶内动脉瘤破裂出血。动脉瘤栓塞过程中可发生出血，发生率为2.0%～3.2%，与术中微导管、微导丝、栓塞弹簧圈操作刺激有关。术中一旦动脉瘤发生破裂，护士应立即传递合适弹簧圈进行填塞，中和体内肝素，遵医嘱使用硫酸鱼精蛋白注射液对抗体内肝素。并通知麻醉医生降低血压，并及时观察瞳孔变化，颅内压增高者行颅内血肿穿刺引流，以防发生脑疝，危及生命。介入室护士要提前准备好瞳孔笔，放置在易于拿取的检查床旁，脑室穿刺的物品要齐全，为抢救争分夺秒。本组8例患者术中动脉瘤破裂出血，其中急性行脑室穿刺引流5例，经及时脱水、对症处理，生命体征均恢复平稳，瞳孔大小恢复，术后送至重症监护室恢复。

1.2.2.3 介入术后护理（1）动脉穿刺处肢体的观察。由于术中使用肝素及6F动脉穿刺鞘，一般采用绷带“8”加压包扎法或闭合器闭合穿刺点。6F动脉鞘鞘管直径稍粗，术后要加强观察穿刺处有无渗血、淤青、出血，如出现血肿及时加压包扎并给予冷敷。24 h后如无异常可去除绷带，穿刺点消毒后，给予3M静脉输液贴覆盖即可。术后观察术侧下肢的足背动脉搏动、皮肤温度、颜色、血液循环、痛触觉等情况；严密监测生命体征的变化及肌力、语言恢复情况，随时记录，以便掌握其动态变化。（2）预防脑血管痉挛。动脉痉挛是造成动脉瘤破裂出血后发生脑缺血的一个重要原因，术后持续泵入尼莫地平注射液，遵医嘱调节剂量，术中支架辅助栓塞动脉瘤患者，遵医嘱使用盐酸替罗非班氯化钠注射液进行抗凝。当患者出现头痛、失语、肢体活动障碍时，要及时通知医生，对症处理。为患者保持安静的病房环境，避免一切刺激性因素，防止脑血管痉挛、急性脑梗死的发生。（3）术后康复指导。动脉瘤栓塞术后让患者保持良好的情绪，以免血压波动，造成出血。告知患者术后2～3 d均会出现由于栓塞部位组织缺血及炎性反应所致的“栓塞术后综合征”，表现为局部疼痛、发热、恶心呕吐等，可持续3～7 d，会自行缓解，不必紧张。患者术后绝对卧床24 h，将患肢摆放功能位，并稍抬高，促进静脉回流，早期协助被动运动，病情稳定且清醒患者鼓励自主运动，在介入治疗后的第1个24 h期间，每2小时按摩1次穿刺侧肢体，防止静脉血栓形成，此后卧床期间，抬高患肢20°～30°，室温保持在25℃左右，患肢注意保暖。深静脉血栓形成后1～2周内最不稳定，栓子极易脱落，要十分警惕肺栓塞发生[7]。强调早期训练患肢的重要性，指导患者急性期床上患肢体位的摆放、翻身、床上的上下移动，让患者树立战胜疾病的信心。

2 结果

418例急性蛛网膜下腔出血患者，以缩短介入手术前准备时间为原则，做好各环节护理工作。本组实施介入栓塞动脉瘤320例患者中，支架辅助动脉瘤栓塞74例，实施急诊外科手术动脉瘤夹闭32例。术后并发症发生率为15.9%，12例患者死亡，16例出现脑血管痉挛后严重脑水肿，行去骨瓣减压术，13例栓塞后脑出血，5例发生下肢静脉血栓形成。经过积极治疗后给予抗炎、抗血管痉挛、控制血压、脱水治疗等对症处理病情好转，出院时脑卒中后恢复评分，1分216例，2分127例，3分45例，4分18例，6分12例。

3 讨论

目前，蛛网膜下腔出血死亡率高的原因，一方面为病情起病急，病情严重；另一方面为患者对病情的认识程度不够，延误了最佳的治疗时机。再有，高昂的治疗费用使得很大一部分患者错过了最佳的治疗时机，增加了并发症及死亡率。动脉瘤性蛛网膜下腔出血，最初24 h内至少有3%～4%再出血风险，第1个月是每年1%～2%累计再出血风险，3个月后的长期风险是每年3%[8]。4年多以来，本院通过实施急性蛛网膜下腔急诊介入治疗，使蛛网膜下腔出血患者在有效的时间内能够积极治疗病因，防止再次出血，降低了脑血管痉挛的发生率，提高了患者预后和生活质量。各环节有效的延续性护理，明显缩短了患者的诊断及治疗时间，明显提高了手术疗效及工作效率。对救治模式中实现无缝隙护理，是急救护理成功的主线和核心，要求急救人员熟练掌握专科技能，能准确判断患者病情程度，有随机应变的能力和较强的急救意识，能熟练掌握各环节护理重点，并能够果断、迅速地进行处理，分秒必争。同时要突出各项操作的衔接和小组成员之间的配合，增强整个模式中护理服务意识和团队意识。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.006

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1009-5519（2016）23-3596-04

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