急诊TIPS治疗食管胃底静脉曲张破裂出血38例的护理

邱秀媚，陈丽燕，冯冰霞，周 芬，林丽霞

急诊TIPS治疗食管胃底静脉曲张破裂出血38例的护理

邱秀媚，陈丽燕，冯冰霞，周 芬，林丽霞

门体静脉内分流术；食管胃底静脉曲张；出血；护理

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压患者常见的并发症之一，并且起病急、进展快、病情凶险、死亡率高。食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗主要包括内镜下套扎或硬化剂治疗、介入治疗及手术治疗等[1]。内镜下套扎或硬化剂治疗食管胃底静脉曲张破裂出血效果显著，但不能改变门脉高压[2]。而外科手术治疗创伤大，患者耐受性差。经颈静脉肝内门体静脉内分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS）通过介入方法，使门静脉血流分流入腔静脉，从而降低门脉压。因此，TIPS可有效治疗和预防肝硬化门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血[3]，并且急诊TIPS治疗安全可靠[4]，但有关护理经验却不足。为了探讨急诊TIPS治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的护理措施，本研究对38例急诊TIPS治疗肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血患者的护理措施总结如下。

1 病例资料

2014年6月～2015年8月我院经急诊TIPS治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者38例，其中男性26例，女性12例，年龄24～78（55.3±21.2）岁。均经B超、CT、胃镜检查确诊肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，经药物及内镜下治疗效果不佳，符合TIPS治疗适应证，且无禁忌证[5]。其中肝功能Child-Pugh分级B级22例，C级16例。

2 护理措施

2.1 术前护理 接诊患者后，立即行心电监护，监测血压、心率，给予吸氧，严密观察生命体征，判断出血程度。嘱患者头偏向一侧，防止误吸。立即建立静脉通道，至少建立3条静脉通道，遵医嘱给予输液、补充血容量治疗。迅速抽血检验血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、血传染病4项（乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、人获得性免疫缺陷病毒抗体、梅毒螺旋体抗体）、交叉配血，急查床旁心电图。通知血库备血，对经积极补液后血压仍持续下降患者，立即开通输血绿色通道，及时加压输血，保证生命体征平稳。同时，通知内镜室做好内镜下套扎或硬化剂治疗准备。在血液动力学稳定的情况下，转送至内镜室行内镜下治疗。如内镜下治疗效果不佳，及时通知介入室做好TIPS术前准备，并备好急救药品及器材，及时转送至介入室。向患者家属交代病情，签署手术同意书及输血同意书，同时向患者及家属做好心理安慰，避免过分紧张、恐惧和焦虑。

2.2 术中护理 术中行心电血压监测，严密观察患者血压、心率、意识、面容。术中保持液路通畅，对血压持续下降、心率增快者，加快输液及输血速度，保证血流动力学稳定。熟练配合介入医生操作，协助门静脉穿刺，测门静脉压力；配合胃冠状静脉栓塞、球囊扩张引流通道及支架植入。术后穿刺部位加压包扎，安全护送回病房。

2.3 术后护理 患者术后24 h绝对卧床，行心电、血压监测，每30 min监测血压、心率1次，每2 h测体温1次，持续低流量吸氧。严密观察有无活动性出血表现，如血压下降、心率增快、面色苍白、出冷汗、头晕、恶心、呕血、黑便等，如有异常及时通知医生。观察有无出血倾向，如皮肤紫癜、牙龈出血、鼻出血等；保持大便通畅，并观察大便性状、颜色。同时观察有无肝性脑病表现，如性格行为或精神状态异常。

2.4 健康教育 指导患者饮食以易消化软食为主，避免进食粗糙、坚硬食物，嘱患者1 w内避免高蛋白饮食，避免剧烈活动及重体力劳动；口服乳果糖保持大便通畅，2～3 次/d。术后口服抗凝药物至少半年，并监测凝血功能，自行观察有无出血倾向。术后第1、3、6个月复诊。

3 结果

本组38例中，入院24 h内行急诊TIPS 12例，24～48 h 内26例。2例因出血量大导致失血性休克于术中死亡；2例门静脉穿刺失败，经内科保守治疗无效死亡；34例手术成功，行门静脉左支穿刺，成功栓塞胃冠状静脉，分流门静脉血流至体循环。34例手术成功患者中，术后出血停止，随访1个月均无再次上消化道出血。术后1 w内并发肝性脑病6例，经治疗后康复，无腹腔内出血、术后感染等并发症发生。

4 讨论

肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血通常出血量大,且出血速度快，往往急诊就诊，因此，护士在接诊后，应即刻开始急救护理。本组38例中，就诊时即伴发失血性休克18例，均经积极补液、输血治疗后，休克得到控制，维持血流动力学稳定。术前急救维持患者生命体征平稳是保证TIPS手术成功的关键。TIPS术前护理要点包括严密监测生命体征、病情评估、及时建立静脉通道、积极做好术前准备及心理护理等[6]。术前护理及急救保证了患者生命体征平稳，为TIPS的实施创造了机会。

肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血急诊TIPS术中，护理主要内容包括严密观察有无失血性休克的表现，同时与手术医师密切配合，争分夺秒完成手术[6-7]。本组有2例在术中因出血过多导致失血性休克无法纠正，未能成功完成手术，于术中死亡。可见术前及术中纠正失血性休克，保证血流动力学稳定至关重要。另外，TIPS术后应严密观察有无出血、肝性脑病、感染等并发症的发生。本组无术后腹腔出血及再发消化道出血，但并发肝性脑病6例。TIPS术后易诱发肝性脑病的主要原因在于TIPS术后含氨较高的肠系膜上静脉血流分流入体循环导致血氨升高；TIPS直接造成肝功能损伤，导致胆红素升高，肝细胞解毒功能下降。因此，应对肝性脑病诱因如高蛋白饮食、便秘、感染等进行护理干预[8]。另外，TIPS术后需长期抗凝治疗，注意观察有无出血倾向。

总之，对食管胃底静脉曲张破裂出血患者进行良好的护理既为急诊TIPS手术争取了时间和创造了机会，同时对于保证手术成功率、减少和预防术后并发症的发生也有重要意义。

[1] 王竹，李肖.肝硬化食管胃底静脉曲张出血的治疗策略[J].中华消化内镜杂志,2013,30(2):61-63.

[2] 李弼民，朱萱，舒徐，等.肝硬化食管静脉曲张破裂出血序贯治疗的临床应用价值[J].中华消化内镜杂志,2013,30(2):67-70.

[3] 蔡炜，诸葛宇征，张建武，等.不同支架经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化食管胃静脉曲张出血的安全性和疗效研究[J].中华肝脏病杂志,2015,23(4):258-264.

[4] 王霞，李敬，刘晓婷，等.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的急诊TIPS术可行性[J].肝脏,2014(12):901-903.

[5] 中华医学会消化病学分会消化介入学组.经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见 [J].中华消化杂志,2014,34(1):3-6.

[6] 靳雁，何创业，牛静，等.食管胃底静脉曲张破裂出血急诊行颈静脉肝内门腔静脉内分流术的护理[J].中华护理杂志,2008,43 (9):802-804.

[7] 庞玉玲，陈燕，张艳，等.TIPS术治疗肝硬化门脉高压症患者围手术期护理[J].西南军医,2012,14(2):354-355.

[8] 侯小兰，刘东莲，黄艳坤.TIPS术后肝性脑病的诱因分析及护理对策[J].护士进修杂志,2014(7):639-640.

R 472

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1004-0188（2016）04-0440-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.04.035

2016-01-11）

570102海口，海南医学院附属医院急诊科（邱秀媚，冯冰霞，周 芬，林丽霞），护理部（陈丽燕）