烟曲霉播散性感染1例误诊分析

郭凯 项珍珍 桑军军 陈莉

(1.第二军医大学附属长海医院血液科，上海 200433；2.第二军医大学附属长海医院病理科，上海 200433；3.南京军区福州总医院皮肤科，福州 350000)

烟曲霉播散性感染1例误诊分析

郭凯1项珍珍2桑军军3陈莉1

(1.第二军医大学附属长海医院血液科，上海 200433；2.第二军医大学附属长海医院病理科，上海 200433；3.南京军区福州总医院皮肤科，福州 350000)

报道1例由烟曲霉导致的全身侵袭性真菌感染。患者男，32岁，因腹主动脉瘤及腹部肿块入我院血管外科行腹主动脉成型及夹层动脉瘤腔内栓塞术，术中腹部包块冰冻病理提示巨大淋巴结增生症 (Castleman病)转入我科进一步治疗。PET-CT提示恶性淋巴瘤，考虑为恶性肿瘤，但骨髓穿刺及细胞免疫表型流式未见明显异常，淋巴结及腹部包块病理回报提示真菌感染，给予米卡芬净等抗真菌治疗，患者因感染严重全身器官衰竭死亡，后病理组织提取真菌DNA经ITS测序后确诊为烟曲霉感染。

侵袭性真菌感染；烟曲霉；误诊

[Chin J Mycol，2016，11(6):372-375]

侵袭性曲霉感染主要发生于造血干细胞移植、实体器官移植及免疫缺陷人群。由于深部曲霉感染的临床表现缺乏特征性，早期诊断困难，现有抗真菌药物疗效有限，病死率高。早诊断和早治疗仍是影响侵袭性曲霉感染预后的关键。现报道1例误诊为恶性肿瘤的侵袭性烟曲霉病。

1 临床资料

1.1 病史

患者男，32岁，汉族，已婚。患者于2015年10月10日无明显诱因出现发热，体温最高39.5℃，伴畏寒、盗汗，以下午、晚间为著，有咽痛，无咳嗽、咳黄色浓痰、肌肉酸痛、头昏、乏力、皮疹，社区医院给予“抗感染”治疗 (具体不详)体温可降至正常，但体温反复，且逐渐出现左侧腰部酸胀，无肉眼血尿、下肢水肿，10月16日就诊于X市第一人民医院，查血常规示白细胞10.06×109/L、中性粒细胞69.7%、血红蛋白135 g/L、血小板132×109/L，尿常规示尿蛋白+，肾脏超声提示左肾尿盐结晶，遂继续“抗感染”治疗，用药过程中自觉口唇发白伴口唇黏膜白斑，10月24日就诊于X市第三人民医院行咽拭子检查提示正常菌群。上述症状逐渐加重，后出现右侧腰部疼痛，10月30日予查血常规示白细胞14.27×109/L、中性粒细胞72.4%、嗜酸性粒细胞6.3%、血红蛋白126 g/L、血小板269×109/L，血沉30 mm/h，甲状腺功能正常，尿常规示白细胞18.4个/HP，蛋白质+；胃镜检查提示霉菌性食管炎，浅表性胃炎。11月9日就诊于X市第一人民医院行腹部CT提示腹膜后肿瘤，腹主动脉瘤伴血栓形成，为进一步治疗来我院血管外科，11月18日在局麻下行腹主动脉成型+夹层动脉瘤腔内栓塞术。11月19日为切除肿块并明确肿块性质，与患者及家属沟通后在全麻下行腹膜后肿物部分切除+活检术，术中冰冻病理考虑巨大淋巴结增生症 (Castleman病)，予以切除部分腹部肿物，未做培养，11月23日转入我科接受进一步治疗。

1.2 实验室及影像学检查

11月23日行PET-CT提示左腋窝、纵膈内、右肺门、左内乳、膈上、肝门部、小网膜囊、腹膜后、肠系膜区、右髂窝及盆壁、两侧腹股沟区多发大小不等高代谢淋巴结部分融合，SUVmax=21.8，脾脏体积增大，内散在大小不等FDG浓聚结节，SUVmax=8.8，肝左外叶腹侧包膜下见FDG浓聚灶，SUVmax=4.7；全身多发高代谢淋巴结，脾脏、肝包膜下高代谢考虑恶性淋巴瘤可能 (见图1)。

病理：11月19日腹膜后包块及周围淋巴组织活检见弥漫性肉芽肿病灶形成，肉芽肿内见上皮样细胞及多核巨细胞、淋巴细胞增生浸润，肉芽肿内见小灶性圆形真菌孢子沉积，PAS染色 (+)(见图2a～b)；11月23日骨髓活检病理骨髓增生大致正常，未见明显肿瘤细胞；12月14日左侧胸壁淋巴结活检淋巴结内见肉芽肿性病灶形成，肉芽肿内见上皮样细胞及多核细胞，淋巴细胞增生浸润，可见大量菌丝 (见图2c～d)。

图1 PET-CT提示左腋窝、纵膈内、右肺门、左内乳、膈上、肝门部、小网膜囊、腹膜后、肠系膜区、右髂窝及盆壁、两侧腹股沟区多发大小不等高代谢淋巴结，部分融合，SUVmax=21.8；脾脏体积增大，内散在大小不等FDG浓聚结节，SUVmax=8.8，肝左外叶腹侧包膜下见FDG浓聚灶，SUVmax=4.7，考虑恶性淋巴瘤可能 图2 a,b.腹膜后包块及周围淋巴组织活检见弥漫性肉芽肿病灶形成，肉芽肿内见上皮样细胞及多核巨细胞、淋巴细胞增生浸润，肉芽肿内见小灶性圆形真菌孢子沉积 (a.HE染色×400,b.PAS染色×400);c,d.左侧胸壁淋巴结活检淋巴结内见肉芽肿性病灶形成，可见组织中大量菌丝 (c.HE染色×400,d.PAS染色×400)

Fig.118FDG-PET-CT indicated various hypermetabolic lymph nodes with different sizes in the left armpit,mediastinum,right hilus of the lung,left endosperm,above diaphragm (SUVmax=21.8),hepatic portal (SUVmax=4.7),spleen (SUVmax=8.8)，lesser sac,retroperitoneum,mesenteric region,right fossa iliaca,pelvic wall and bilateral inguinal region,suggesting suspected malignant lymphoma Fig.2 a,b.Histopathological findings revealed features of fungal infection in abdominal mass.Diffuse granulomatous lesions were found in retroperitoneal mass and peripheral lymphoid tissue biopsy,and small and circular fungal spore deposition was detected in these granuloma (a.×400,HE;b.×400,PAS);c,d.Lymph-node biopsy revealed granuloma lesions,with a large number of hypha (c.×400,HE;d.×400,PAS)

细胞免疫表型流式检测报告骨髓中淋巴细胞群约占有核细胞的9.6%，其中B细胞约占有核细胞的2.54%，表型未见明显异常；T细胞约占有核细胞的6.47%，CD4/CD8=1.13；NK细胞约占有核细胞的0.65%，表型未见明显异常。

G实验：2015年11月19日真菌D-葡聚糖19 576.5 pg/mL；11月27日真菌D-葡聚糖4 847.5 pg/mL。

乳胶凝集试验：血乳胶凝集试验 (-)。

培养：血培养、腹水培养未见真菌生长。

1.3 真菌学分子鉴定

石蜡组织样本DNA的提取：取石蜡切片6～10片置于EP管中，加入1 mL二甲苯，混匀，37℃水浴5 min，12 000 r/min离心10 min，小心吸去上清，重复上述过程2次，加入1 mL无水乙醇混匀12 000 r/min离心10 min，小心吸去上清，重复上述过程2次，置于超净台中干燥2～3 h，使用优思达EasyNAT○R核酸提取试剂盒提取DNA。

使用真菌通用引物ITS4 (5’-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3’)和ITS5 (5’-GGAAGTAAAAGTCGTAACAAGG-3’)进行PCR。使用全式金PCR SuperMix试剂盒，反应条件为94℃预变性5 min，94℃变性30 s，55℃退火30 s，72℃延伸1 min，最后72℃延伸10 min，跑胶见位于500～750 bp的片段，PCR产物送美吉公司测序，在NCBI BLAST鉴定为烟曲霉 (Aspergillusfumigatus)，一致性为99%。

1.4 诊断与治疗

前期患者反复高热，结合PET-CT结果考虑肿瘤负荷较重，予地塞米松10 mg预治疗，11月27日手术病理回报腹膜后肠系膜及周围淋巴结真菌感染性肉芽肿，考虑可能为念珠菌感染，遂予加用氟康唑抗真菌治疗。11月29日患者出现胸闷、气促、血压升高，急查肾功能电解质及BNP提示急性肾衰、急性心衰，遂予床旁血液透析支持，考虑播散性真菌感染，体温控制不佳，12月1日起予改用米卡芬净联合亚胺培南抗感染治疗。患者最终因为严重感染致全身器官功能衰竭死亡。后病理标本DNA ITS测序确诊为烟曲霉感染。最终诊断为侵袭性烟曲霉病。

2 讨 论

近年来，随着造血干细胞移植，实体器官移植的增加以及免疫抑制剂的使用，侵袭性真菌感染的发病率逐年增加[1]。在霉菌感染中，曲霉属感染排在首位，烟曲霉是侵袭性曲霉感染中最常见的致病菌[2]。侵袭性曲霉感染的重要病理特征之一是侵袭血管。曲霉侵袭血管主要有两种方式。一种是从血管外向血管内侵袭，在原发性肺部感染时，曲霉从血管外的细胞侵袭入血管内的内皮细胞，部分侵入血管内的曲霉菌丝脱落进入血液循环系统导致播散；另一种方式是血液中的菌丝黏附到血管腔内皮表面，侵袭生长穿透血管感染周围组织，从而引起血管壁和周围组织的破坏[3]。本例患者有前期有发热及轻微上呼吸道感染症状，1个月后发现腹主动脉瘤及腹膜后占位，考虑腹主动脉瘤由感染肺部的烟曲霉侵入肺毛细血管后血行播散到腹主动脉，黏附侵袭腹主动脉，导致部分血管壁破坏，形成腹主动脉瘤，菌丝继续生长出血管外形成腹膜后肿物及淋巴结炎症。

烟曲霉感染多发生于免疫抑制患者，主要表现为肺部感染，播散感染导致血管瘤及腹部包块及全身淋巴结侵袭罕见。本例患者为青年男性，无明显免疫缺陷及免疫抑制剂服用史，早期呼吸道症状不明显，无宿主因素，早期症状不明显是前期误诊的原因之一。Castleman病是一种少见的淋巴组织增生症，病因不明，主要临床表现为全身任何部位的无痛性的淋巴结肿大[4]，病理主要表现为明显的淋巴滤泡、血管及浆细胞呈不同程度的增生，PET-CT表现为组织高代谢，易与临床和病理上表现相像的一类淋巴或非淋巴组织增生性疾病混淆。本例患者腹部包块及腋窝淋巴结肿大，且真菌感染导致淋巴结肿大，在病理取样时若未取到真菌病灶，有可能只观察到淋巴结增生的表现，是导致误诊的原因之一。PET-CT是一种建立在示踪剂基础上的功能分子影响平台，在诊断肿瘤方面具有重要意义。患者PET-CT见腹部及全身淋巴结高代谢，大多数医生对PET-CT的诊断也局限在诊断肿瘤的印象上，但是事实上在感染[5]及侵袭性真菌感染[6]中，感染病灶也会有类似于肿瘤高代谢的表现，对于PET-CT在感染性疾病诊断的认识不够也是误诊的原因之一。由于曲霉血培养阳性率低，临床诊断曲霉感染主要基于影像学检查及非培养的实验室检查包括G实验，DNA检测和气管灌洗。G实验虽然对曲霉感染的诊断特异性并不高，但是对深部感染的早期诊断具有重要的参考价值。有关曲霉感染的基因易感性被研究[7-8]，可能与某些细胞因子，趋化因子的单核苷酸多样性相关，这意味着无基础疾病的个体也有感染曲霉的可能。侵袭性曲霉感染首选伏立康唑治疗[9]，本例患者由于早期未明确真菌感染的种类，使用氟康唑及米卡芬净抗真菌感染，米卡芬净可以作为抗曲霉感染的替代药物。本例患者入院时已形成全身播散性感染，死亡原因主要与烟曲霉深部感染未早期发现，感染范围大，进展快相关，不排除该患者有潜在免疫缺陷的可能。

总之，早期发现和治疗侵袭性曲霉菌感染是成功治疗的关键，但是由于无特异性的临床特征以及血培养阳性率低，早期诊断十分困难[10]，在临床工作中，PET-CT对深部真菌的感染具有一定的意义；对于培养阴性或者未进行培养的真菌感染，可以使用组织中提取真菌DNA测序后比对来进行鉴定。

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[本文编辑] 施 慧

A misdiagnosed case of invasive aspergillosis

GUO Kai1,XIANG Zhen-zhen2,SANG Jun-jun3,CHEN Li1

(1.DepartmentofHematology,ChanghaiHospital，SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China;2.DepartmentofPathology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China;3.DepartmentofDermatology,FuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Fuzhou350000)

We reported a case of invasive aspergillosis.A male patient,32 years old,had undergone an endovascular repair of abdominal aortic aneurysm in department of vascular surgery.The result of intraoperative frozen pathology of abdominal mass revealed Castleman's disease.For further treatment,the patient transferred to our department.PET-CT revealed malignant lymphoma.Examination of bone marrow aspirate showed no abnormal sign.Histopathological findings revealed features of fungal infection in lymph nodes and abdominal mass.Despite Micafungin therapy,the patients died of multiorgan failure.We extracted fungal DNA from fungal pathology.ITS sequencing confirmed the fungus asAspergillusfumigatus.

invasive fungal infection;Aspergillusfumigatus;misdiagnosis

上海市自然科学基金 (15ZR1412600)；国家973项目 (2013CB531601)；上海市医学真菌分子生物学重点实验室开放课题基金 (14DZ2272900)

郭凯，女 (汉族)，硕士研究生在读，住院医师.E-mail:chhxygk@163.com

陈莉,E-mail:yuhe0628@163.com

R 519.8

A

1673-3827(2016)11-0372-04

2016-11-02