试析蛇串疮及后遗神经痛证治的古今差异

程宏斌，伍景平，王岷珉

成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072

试析蛇串疮及后遗神经痛证治的古今差异

程宏斌，伍景平，王岷珉

成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072

蛇串疮后遗神经痛发生率高，然中医古籍中尚未提及。中医针对后遗神经痛的治疗颇有特色优势，系统深入研究其病因病机和治疗方法，是提升本病治疗效果的关键。近现代对本病后期治疗补充提出了气滞血瘀发病理论，但临床情况更复杂多样，“不通则痛”“不荣则痛”均为本病后期发病理论，并且不荣则痛情况更为多见。认识和研究本病病因病机及治疗的古今差异，对提高蛇串疮后遗神经痛的治疗效果意义深远。

蛇串疮；病因病机；治疗；差异分析

蛇串疮为临床常见多发疾病。西医学认为，本病为水痘带状疱疹病毒感染所致，急性起病，易遗留后遗神经痛。因此在治疗上主要分为急性期和后遗症期的治疗。然而中医古籍蛇串疮主要为急性期治疗的记载，尚未提及后遗症期。近现代中医补充了“气滞血瘀证”作为后遗症期的治疗，至此对本病的认识趋于完善。但它主要考察了“不通则痛”的致病之理，未提及“不荣则痛”的理论。本文以此为题对其古今病因病机的差异分析如下。

1 蛇串疮证治的古籍文献分析

1.1 染毒而发 以高秉钧《疡科心得集》为代表。如“蜘蛛疮，或衣沾蜘蛛遗尿，或虫蚁游走，染毒而生”；又顾世澄《疡医大全》有云：“朱丹溪曰，此疮因衣服被蛇游行，或饮食中受沾蛇毒，入于皮毛，致生疮且痛。”治疗则多以清热泻火解毒为要。

1.2 火毒炽盛 以王肯堂《证治准绳·疡医·缠腰火丹》为代表，如“绕腰生疮，累累如珠何如？曰：是名火带疮，亦名缠腰火丹。由心肾不交，肝火内炽，流入膀胱，缠于带脉，故如束带。急服内疏黄连汤。壮实者，一粒金丹下之。活命饮加芩、连、黄柏，外用清热解毒药敷之。此证若不早治，缠腰已遍，则毒由脐入，膨胀不食而死”。明确提出本病为火毒炽盛为患，毒盛扩散还可由脐入腹致死，治疗上宜泻腑清热解毒以解火毒内盛。而祁坤沿袭其学术思想，在《外科大成·缠腰火丹》记载：“缠腰火丹，一名火带疮，俗名蛇串疮，初生于腰，紫赤如疹，或起水泡，痛如火燎，由心肾不交，肝火内炽，流入膀胱而缠带脉也，宜内疏黄连汤清之。”

1.3 多种证型分治 至明清时期，本病文献记载较多者为从脾肺湿热论、心肝火热论、肝经郁火论进行三因分治，也是后世分期治疗的主要证型，各型皆有治疗原则和方药列于后。陈实功《外科正宗》记载：“火丹者，心火妄动，三焦风热乘之，故发于肌肤之表，有干湿不同，红白之异。干者色红，形如云片，上起风粟，作痒发热，此属心、肝二经之火，治以凉心泻肝，化斑解毒汤是也。湿者色多黄白，大小不等，流水作烂，又且多疼，此属脾、肺二经湿热，宜清肺、泻脾、除湿，胃苓汤是也。腰胁生之，肝火妄动，名曰缠腰丹，柴胡清肝汤。外以柏叶散、如意金黄散敷之。”又吴谦《医宗金鉴》有云：“此证俗名蛇串疮，有干湿不同，红黄之异，皆如累累珠形。干者色红赤，形如云片，上起风粟，作痒发热。此属肝心二经风火，治宜龙胆泻肝汤；湿者色黄白，水疱大小不等，作烂流水，较干者多疼，此属脾肺二经湿热，治宜除湿胃苓汤。若腰肋生之，系肝火妄动，宜用柴胡清肝汤治之。其间小疱，用线针穿破，外用柏叶散敷之。”又鲍相璈《验方新编》有云：“俗名蛇串疮，有干、湿不同，红、黄之异，如累累珠形；干者，色红形如云片上起风粟，作痒发热，此心肝二经风火，治宜龙胆泻肝汤，外敷如意金黄散(见二十四卷）；湿者，色若单生腰胁，系肝火妄动，宜服柴胡清肝汤。其丹上小泡，用针穿破，外用柏叶散敷之。”

1.4 病甚毒邪入心 如王肯堂《证治准绳·疡医·缠腰火丹》中记载：“此证若不早治，缠腰已遍，则毒由脐入，膨胀不食而死。”鲍相璈《验方新编》记载：“缠腰火丹：若不急治，缠腰已遍，毒气入脐，令人膨闷，毒气入心，令人呕哕，急服清心散、护心丸救解治蛇缠丹，用旧破草席人睡过后有汗者，烧灰，香油调敷”；还记载：“蛇串丹救急方，此症起在腰间，生小红点，成片发痒，甚者身中发热，若不早治，渐渐生开，两头相接，毒即攻心，不治。”总体治疗上宜清心、护心救急为要，同时攻毒散邪。

2 蛇串疮近现代证治变化

目前教科书和标准诊疗指南中均以肝经郁热证、脾虚湿蕴证、气滞血瘀证为本病早、中、后期的治疗，并列有专方论治，如龙胆泻肝汤、参苓白术散、桃红四物汤或活络效灵汤。其中这种分类方法没有严格的早期和中期之分，如肝经郁热证、脾虚湿蕴证均可为发病之初证型表现。至于后期及后遗症期的治疗以气滞血瘀为核心证型也属于临床常见，但并非全部。

3 蛇串疮后遗神经痛证治的再思考

临床上经常见到带状疱疹皮损基本痊愈甚至已无任何皮损，而疼痛不止。在时间上一般部分病人在2周后即可出现，而通常则认为带状疱疹后遗神经痛是发生在出现皮疹的1月后。针对时间的界定本文不作讨论，仅仅就这种现象中医辨证提出一些思考分析。中医带状疱疹诊疗指南中气滞血瘀为标准证型，以活血化瘀、通络止痛为治疗大法，但临床上经常遇到肝郁脾虚血弱、肺脾气虚、气血亏虚、肝肾阴虚、阴虚挟湿、气阴两虚、肝血虚、气虚血瘀等证型，并且这些证型基本不适合大量行气活血化瘀的治疗，行气则耗气、活血亦能耗血，均不利于上述证型病人的康复，更会加重患者的气虚、血虚、阴虚等状态。据肝主筋，心合血脉，气血亏虚则筋脉不荣，不荣则痛之理，在治疗上宜补心肝之气血，以柔肝缓急止痛，代表方如酸枣仁汤合补肝汤加减。气阴两虚、阴血不足、气虚亦为同理，治疗上各有侧重。当然痛有“不通则痛”“不荣则痛”，不荣以养，不痛以通为治，补的同时稍微加以通，即补通结合亦为中医辨证之理。

4 小结

综上所述，蛇串疮病因病机古籍中发病理论主要针对该病急性期，即皮损期的论述，如染毒论、火毒炽盛论、三因分治论、毒邪入心论。后世中医主要利用三因分治论作为蓝本，而对染毒、火毒、毒邪入心鲜有提及。近现代，对本病的治疗补充提出了后遗神经痛的治疗辨治为气滞血瘀，以活血化瘀、通络止痛为原则。但与临床所见证型相距甚远。它主要考察了“不通则痛”的致病之理，未提及“不荣则痛”，且在临床上“不荣则痛”的病例远远大于不通则痛的病例，且更为复杂，包含了多种证型，如肝郁脾虚血弱、肺脾气虚、气血亏虚、肝肾阴虚、阴虚挟湿、气阴两虚、肝血虚、气虚血瘀等。因此，提高本病的中医治疗水平，提出对本病后遗神经痛治疗的进行深入中医理论探究，刻不容缓。

（责任编辑：冯天保）

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0256-7415（2016）12-0171-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.12.072

2016-04-05

四川省中医药管理局资助项目（2014B048）

程宏斌（1977-），男，副主任医师，研究方向：中医药防治皮肤病的基础与临床研究。

伍景平，Email：wujingping2006@126.com。