输尿管软镜在上尿路结石治疗及术后全身炎症反应的研究进展

黎剑淼,邝丽新,刘齐贵,赵 谦,张文滔

综述·讲座

输尿管软镜在上尿路结石治疗及术后全身炎症反应的研究进展

黎剑淼,邝丽新,刘齐贵,赵 谦,张文滔

输尿管;软镜;上尿路;结石;全身炎症反应

随着输尿管软镜及辅助设备的改进,其使用寿命更长、成本更低、镜体弯曲度更大,而碎石安全、高效、并发症少,在上尿路结石治疗中越来越广泛。笔者对其近年相关研究进展作简单概述。

1 软镜及辅助设备技术的发展

早期输尿管软镜缺乏冲洗通道和工作通道,可视性差,易损坏,仅限于上尿路检查,而随着近年输尿管软镜及辅助设备取得的一系列发展,包括双通道输尿管软镜、一次性输尿管软镜、机器人辅助软镜碎石、“孙氏镜”碎石研究及套石篮、输尿管推送鞘的改进,使软镜得到进一步广泛应用[1-2］。

目前唯一商用双通道软镜为Wolf Cobr软镜,双通道大小为3.3 F,其向上、下弯曲角度最大均可达270°。有报道将其与单通道Wolf Viper软镜比较,Cobr软镜灌注速度明显高于后者,而弯曲度、可视性无显著差异[3］。Polyscope一次性输尿管软镜,除具备一体式软镜良好视野及可操控性外,还可避免交叉感染、镜身可重复消毒及对部分损耗部件可单独送修等优点[4］。此外,“孙氏镜”相比软镜学习曲线短、损耗小、成本低,而对比硬镜,可处理肾盂结石,碎石效果确切,术后并发症少,安全有效[5］。

2 软镜碎石适应证

输尿管软镜碎石术(retrograde intrarenal surgery, RIRS)适应证有：(1)不宜行经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy,PNL)、体外震波碎石术(eextracorporeal shock wave lithotripsy,SWL)、PNL或SWL失败者;(2)阴性结石;(3)同期处理肾和输尿管结石;(4)同期处理双肾结石;(5)合并出血性疾病或使用抗凝药物;(6)行尿流改道的输尿管结石;(7)结合或辅助PNL碎石;(8)肥胖或不宜麻醉体位等[1］。Elbir等[6］进行的279例RIRS中,有3例脊柱后凸畸形、2例盆腔肾、3例重复肾及6例马蹄肾患者接受治疗;24例抗凝治疗的孤立肾患者中,19例行RIRS治疗。

3 软镜在上尿路结石治疗优势

欧洲泌尿外科协会(EAU)指南推荐SWL为<2 cm上尿路结石的首选方案,而对>2 cm结石首选PNL[7］。相比PNL、RIRS,SWL相对无创,但排石周期长,对肥胖、肾内解剖异常、阴性结石等治疗效果不佳,存在术后再次梗阻、需数次碎石及肾破裂等并发症,其与RIRS的比较研究综合分析认为,RIRS较SWL清石率(stone-free rate,SFR)高,术后再次治疗率低[8］。

PNL对>2 cm肾结石SFR高于RIRS,但PNL术中需建立经皮通道,可能出现大出血、输血或需行血管栓塞治疗,存在易损伤肾单位及周围毗邻脏器的风险[9］。关于RIRS、PNL在>2 cm肾结石的比较研究中,Palmero等[10］在一组2～3.5 cm大小结石研究中,单次SFR 73.6%vs 80.6%(RIRS组在前),两者二次SFR 93.5%vs 94.3%(RIRS组在前),并发症6.6%vs 19.4%(RIRS组在前)。Zhang等[11］研究认为,两者SFR无统计学差异(P>0.05),84.1%vs 93.7%(RIRS组在前),但RIRS组并发症少,术后平均住院日显著少于PNL组。以上研究表明,软镜不仅在<2 cm结石效果确切,其对>2 cm的结石亦具备可比拟PCNL的SFR,且创伤小,无严重并发症。有学者认为,RIRS可替代或与SWL一同作为<2 cm结石的首选治疗方案;对>2 cm的肾结石亦可作为一线治疗方案。

3.1 肾下盏结石(LPS)的治疗 相比肾上、中盏结石的治疗,LPS的治疗主要受肾盂肾下盏夹角(IPA)、下盏盏颈长度(IL)、下盏盏颈宽度(IW)等解剖因素影响,当IPA<30°、IL>3 cm、IW<5 mm时,SWL、RIRS碎石效果欠佳[12-13］。另报道,当结石>1 cm和多发结石时,可影响RIRS术后SFR,而与结石的位置无关[14］。但随着软镜弯曲度的改进,可于肾内无盲区碎石,亦可借助套石篮将结石拖至肾盂后碎石治疗。Grasso等[15］将下盏结石分为<1 cm、1～2 cm及>2 cm 3组进行碎石研究,术后3个月SFR分别为82%、71%和65%,并指出碎石效果受结石负荷影响。Jung等[16］在一组15～30 mm的下盏结石研究中,将87例PNL与44例RIRS比较,术后SFR为93.2%vs 84.1%(RIRS组在前),并发症为4.5%vs 15.9%(RIRS组在前)。近年软镜等设备的突破使其在下盏结石的治疗中取得不错效果,其术后残石率主要与IPA有关,这一难题随着软镜及输尿管鞘等改进,有望得到解决。

3.2 双肾结石同期手术治疗 软镜行双肾同期手术具备治疗周期短、手术费用少等优点。Bansal等[17］对74例< 1.5 cm双肾结石患者行同期 RIRS,平均结石大小为(11.7±2.4)mm,单次SFR 86.84%,二次SFR 97.29%。仅8例(10.8%)存在轻微并发症,认为对双肾小结石同期碎石安全、有效。Drake等[18］对21例患者行同期RIRS术,以残石<2 mm为完整清石,术后单次SFR 80%,二次RIRS术SFR为92.8%。可见软镜碎石具备极好的安全性、有效性,这是其相比PNL的优势。但行该手术治疗,建议选取无感染、双肾结石小的患者,以避免术后感染。

3.3 其他复杂结石的治疗 症状性憩室结石(caliceal diverticulum,CD)治疗目的为清除结石、扩大憩室颈部漏斗,常首选PNL治疗,但对肾前方憩室患者,受穿刺角度及路径影响,可出现肾损伤和大出血,有研究表明,软镜联合钬激光治疗CD为有效途径,无需穿刺通道,同时疗效可比拟PNL,且并发症少、住院日短、恢复快,其治疗成功率与CD位置无关,颈部漏斗距离是手术成功的重要因素[19］。而对鹿角型结石,有报道行软镜联合PNL治疗,相比二次或多通道PNL,可减少创伤,同时SFR高[20］。此外,其他复杂结石的治疗,均可考虑行RIRS术,软镜已不仅局限于2 cm内结石治疗,也可在复杂结石治疗中发挥更大作用。

3.4 虚拟软镜辅助碎石 虚拟软镜指应用虚拟内窥镜技术,通过影像数据采集、图像分割、路径规划、三维重建、绘制、导航等关键技术[21］,规划手术路径,以利于较准、较快的寻及结石,尤其对黏膜下结石、憩室结石,可降低软镜手术难度,减少手术并发症。该技术仍处于研究中。

4 RIRS术后全身炎症反应(SIRS)危险因素

RIRS术后并发症主要有SIRS、输尿管撕脱伤、出血等,SIRS为其常见并发症,发生率为5%～10%,其可进展为尿脓毒血症,病死率高达20%～40%[22-23］,严重威胁患者安全。故对软镜术后SIRS行危险因素分析,有助于预防、降低术后SIRS发生,提升手术安全。

4.1 结石、感染因素 有研究指出,PNL碎石术后SIRS发生率为16.7%～23.4%,肾积水、大负荷结石、感染性结石、多个经皮肾通道、灌注量过大、手术时间过长等,为PCNL术后SIRS风险因素[24］。软镜同为腔内碎石,研究认为结石负荷过大、感染结石、小口径输送鞘、术中灌注过多等为软镜术后SIRS风险因素[22,25-2］。此外,术前尿白细胞阳性、尿培养G-菌阳性、感染性结石被认为可使术后SIRS发生风险增加[27］。而术前未放置双J管、近期因结石发热病史均可使术后SIRS风险增加[23］。Korets[26］等认为,术前抗感染治疗虽不能完全阻止术后SIRS的发生,但能有效降低SIRS术后发生率,对术前感染者,建议抗感染治疗3 d后手术治疗。

4.2 灌注因素(灌注液体量、灌注速度及灌注压力) 正常生理状态下,肾内压<10 cmH2O。当肾内压>40 cmH2O时,尿液排出减少;压力>60 cmH2O时,肌酐、尿素排出均降低。有研究发现,当肾内压在20～40 cmH2O,即可通过各种途径发生反流;当肾盂内压力≥30 mmHg的时间>45 s时,术后发热发生率显著增加[28-29］。

目前已有使用改良的输送鞘降低肾内压的报道,如刘齐贵等使用专利软镜输送鞘进行系列研究,其应用该鞘进行了114例碎石治疗,仅1例术后发热,该鞘通过加强对灌注因素的控制,可降低肾内压力,减少反流,降低术后SIRS[22,29-30］。类似输送鞘的应用有助于控制肾内压,使软镜碎石更安全、有效。

5 小结

软镜及辅助设备技术的发展,使软镜镜体弯曲度增加,更利于肾盏内碎石,而软镜负压清石输送鞘的改进,有利于解决术后残石排出难题及降低术后SIRS。软镜碎石具备安全、高效等优点,其愈加广泛的适应证,将对肾结石治疗起到更重要的作用。

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R 693.4

A

1004-0188(2016)11-1345-03doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.11.047

2016-04-22)

成都军区昆明总医院院长基金专项资助(2012YG01)

650032昆明,昆明医科大学附属成都军区昆明总医院泌尿外科

刘齐贵,E-mail:iorangetao@163.com