朱良春治疗胆管细胞癌并发胆汁瘀积性黄疸医案2则

何峰，朱婉华，张侠福

南通良春中医医院，江苏 南通 226009

朱良春治疗胆管细胞癌并发胆汁瘀积性黄疸医案2则

何峰，朱婉华，张侠福

南通良春中医医院，江苏 南通 226009

瘀积性黄疸；消癥散结；利胆退黄；顾护脾胃；名医经验；朱良春

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.079

胆汁瘀积性黄疸分为肝内性和肝外性，前者见于肝内泥沙样结石、癌栓、原发性胆汁性肝硬化等，后者见于胆总管结石、狭窄、肿瘤等，是肝癌、胰腺癌常见的并发症。西医主要采用外科手术引流及放置支架缓解黄疸，内科保守治疗效果不佳，对于部分失去手术及放置支架机会者，临床苦无良方。朱良春教授为南通市中医院主任中医师、教授，全国名老中医学术经验继承工作指导老师，首届国医大师，南京中医药大学终身教授、博士研究生导师。朱教授从医已逾80载，他因擅长运用虫类药物治疗风湿、肿瘤等疾病，有“虫类药学家”之称，其治学严谨，勤于实践，师古不泥，锐意创新，建树颇多，是一位理论联系实际的中医临床家。现介绍其治疗胆管细胞癌并发胆汁瘀积性黄疸经验如下，以飨读者。

1　病案举例

例1：周某，女，61岁，2014年8月30日初诊。患者于20天前无明显诱因出现右上腹隐痛伴身目黄染，查上腹部CT：肝门区梗阻，胆管细胞癌。肝功能：总胆红素：103 μmol/L，直接胆红素：64.4 μmol/L，间接胆红素：38.6 μmol/L，谷丙转氨酶：638 U/L，谷草转氨酶：484 U/L，碱性磷酸酶：314 U/L，总胆汁酸：335.3 μmol/L，癌胚抗原（CEA）：5.7 ng/mL，糖类抗原CA199（CA199）＞1200 U/L，诊断为肝门胆管细胞癌。考虑患者已失去手术可能，且行局部介入治疗引流效果欠佳，遂求中医药治疗。现症见身目黄染，四肢畏寒怕冷，倦怠乏力，右胁下隐痛不适，上腹胀满不适，食欲不振，夜寐不佳，小便量少呈深黄色，大便发白呈陶土样，质稀，每天1～2次，舌淡紫、苔黄腻，脉沉细。查肝功能：总蛋白：59.2 g/L，白蛋白：33.9 g/L，直接胆红素：231.8 μmol/L，总胆红素：249.7 μmol/L，谷丙转氨酶：62.5 U/L，谷草转氨酶：59.2 U/L，碱性磷酸酶：237.9 U/L，谷氨酰氨基转移酶：318.1 U/L，前白蛋白：80 mg/L，总胆汁酸：14.12 μmol/L。中医诊断：黄疸（阴黄），西医诊断：肝门胆管细胞癌。中医辨证：中阳不振，寒湿阻滞，气滞血瘀，肝胆失于疏泄。治以健脾化湿、清热解毒、化瘀散结，以扶正消癥方合大柴胡汤加减。处方：龙葵、黄芪、白花蛇舌草、茵陈、半枝莲、蒲公英、金钱草各30 g，莪术、石见穿各20 g，徐长卿15 g，守宫、僵蚕各12 g，炮穿山甲10 g，蜈蚣、甘草各6 g。3剂，每天1剂，水煎服。

2014年9月2日二诊：患者右胁下疼痛缓解，小便量稍增多，但仍色黄如浓茶，身目黄染依旧，大便已实，仍为白色陶土便。原方加海金沙30 g，郁金、生白芍各20 g，柴胡、厚朴各8 g，当归、赤芍各10 g，芒硝（分冲）6 g，枳实、枳壳、生大黄（后下）各5 g。6剂，每天1剂，水煎服。

2014年9月8日三诊：患者诉服药后前3天大便质稀，每天3次左右，但大便颜色逐渐转黄，身目黄染较前减轻，腹胀缓解，但仍感乏力、纳差，舌淡、苔薄黄微腻，脉沉细。查肝功能：总蛋白：65.0 g/L，白蛋白：37.8 g/L，直接胆红素：191.6 μmol/L，总胆红素：228.9 μmol/L，谷丙转氨酶：58.9 U/L，谷草转氨酶：63.4 U/L，碱性磷酸酶：215.7 U/L，谷氨酰氨基转移酶：300.7 U/L，前白蛋白：101 mg/L，总胆汁酸：6.17 μmol/L。患者黄疸较前消退，但其素体脾阳虚衰，不可过于通利，遂上方加苍术10 g，沉香曲20 g，生薏苡仁、熟薏苡仁各45 g，7剂，每天1剂，水煎服。

2014年9月15日四诊：患者黄疸较前又有所消退，乏力减轻，胃纳渐馨，小便量正常，色稍黄，大便质软、色黄，每天1次，舌淡、苔薄微腻，脉细。查肝功能：总蛋白：59.5 g/L，白蛋白：32.1 g/L，前白蛋白：96 mg/L，总胆红素：80.8 μmol/L，直接胆红素：53.9 μmol/L，谷丙转氨酶：44.4 U/L，谷草转氨酶：58.0 U/L，碱性磷酸酶：176.8 U/L，总胆汁酸：10.72 μmol/L。患者症情已较平稳，予原方30剂继服。后随访患者病情稳定，黄疸持续消退。

例2：张某，女，60岁，2014年10月28日初诊。患者2014年8月出现腹胀腹痛，查肝功能：总胆红素：185 μmol/L，直接胆红素：67.66 μmol/L，谷丙转氨酶：277 U/L，谷草转氨酶：195 U/L。2014年10月16日至上海中山医院查核磁共振示：肝门胆管肿瘤，肝内多发转移灶，门脉主干受累，小网膜及腹膜后淋巴结肿大，肝门胆管梗阻，肝内胆管扩张，后行经皮肝穿刺胆道引流术，术后患者黄疸无明显消退，外接胆汁引流袋每天引流约40～50 mL。2014年10月23日在南通市肿瘤医院住院查MRI示：肝门部胆管癌伴以上肝内胆管扩张，门脉主干受侵，肝脏多发转移，上腹腔及后腹膜淋巴结转移；胆囊炎症，右侧胸腔积液，上腹腔少量积液。予护肝退黄、抗炎及补充白蛋白等对症治疗，症情无改善，黄疸持续不退。现症见精神极度萎靡，消瘦，身目重度黄染，乏力，纳差，稍食即感腹胀，夜寐欠佳，小便色黄，大便呈陶土样，舌淡紫、苔薄白腻，脉细弦。查肝功能：总蛋白：52.4 g/L，白蛋白：29.1 g/L，直接胆红素：234.3 μmol/L，总胆红素：269.1 μmol/L，谷丙转氨酶：31.2 U/L，碱性磷酸酶：264.0 U/L，谷氨酰胺基转肽酶：92.2 U/L，前白蛋白：64 mg/L，总胆汁酸：16.73 μmol/L。中医诊断：黄疸（阴黄），西医诊断：肝门胆管细胞癌。中医辨证：气滞血瘀，中焦不运，肝胆失于疏泄，治以活血化瘀、消癥散结、清热解毒、利胆退黄，以扶正消癥方合大柴胡汤加减。处方：龙葵、黄芪、白花蛇舌草、金钱草、茵陈、蒲公英、垂盆草、地耳草、珠儿参、楮实子各30 g，守宫、僵蚕各12 g，莪术、郁金各20 g，赤芍、白芍各15 g，当归、炮穿山甲、生大黄（后下）、五味子、枳实、枳壳、蟋蟀各10 g，蜈蚣8 g，羚羊角粉（吞服）1.2 g。7剂，每天1剂，水煎服。

2014年10月30日二诊：患者乏力好转，面部及巩膜黄染有所消退，胆汁引流量每天约为100 mL，小便较前增多，大便质稀，每天2～3次，仍为白色陶土样，舌淡紫、苔薄白腻，脉细。查肝功能：总蛋白：58.5 g/L，白蛋白：30.9 g/L，直接胆红素：217.7 μmol/L，总胆红素：255.6 μmol/L，碱性磷酸酶：207.8 U/L，谷氨酰胺基转肽酶：66.8 U/L，前白蛋白：72 mg/L，总胆汁酸：15.18 μmol/L。患者症状减轻，仍守前方，取3剂继服。

2014年11月3日三诊：患者精神转佳，胃纳渐馨，腹胀亦减轻，小便量约1500 mL每天，胆汁引流量明显增多，维持在400 mL左右，大便质稀，每天2～3次，但颜色转黄，舌淡边有齿痕、苔薄白微腻，脉细小弦。查肝功能：总蛋白：59.1 g/L，白蛋白：30.1 g/L，直接胆红素：151.7 μmol/L，总胆红素：199.7 μmol/L，谷丙转氨酶：48.1 U/L，谷草转氨酶：58.5 U/L，碱性磷酸酶：179.7 U/L，谷氨酰胺基转肽酶：100 U/L，前白蛋白：75 mg/L，总胆汁酸：14.18 μmol/L。患者症情好转，黄疸消退，大便稀溏虽有利于黄疸排泄，惟久泻脾虚更甚，原方加炒白术30g，以善其后。3剂，每天1剂。

2014年11月6日四诊：患者诉诸症已去其七八，精神佳，胃纳已如常人，腹胀已缓解，二便正常。舌淡、苔薄白微腻，脉细。予原方30剂继服。

2014年12月6日五诊：患者诉症情基本缓解，复查肝功能：总蛋白：61.1 g/L，白蛋白：31.1 g/L，直接胆红素：51.7 μmol/L，总胆红素：99.7 μmol/L，谷丙转氨酶、谷草转氨酶已恢复正常。守原方继服。后随访半年，患者坚持服药，病情稳定，黄疸消退。

2　治疗特点

2.1消癥散结治其本治病求本，此2例患者黄疸均由癌肿压迫所致，故散结消瘤、减轻压迫当贯穿治疗全过程，朱教授临床治疗肿瘤常用以下三法：①清泄热毒：凡见局部肿块红肿热痛，口干，大便干结，舌质红、苔黄或糙，脉弦数等热象，当清泄热毒，常用药为白花蛇舌草、半枝莲、地龙、山慈菇、生大黄等。如伴见脘腹胀满，呕吐，纳呆，乃兼夹湿浊之象，可加藿香、厚朴、郁金、姜半夏、佩兰等芳香化湿之品。若发热剧，烦躁不安，或有神昏谵语、甚至有出血倾向，舌质红绛，脉弦数或洪数，属血热证者，应加犀角、羚羊角、鲜生地黄、牡丹皮、赤芍、鲜石斛等凉血清热养阴之品。②化痰散结消癥：痰是多数肿瘤的致病因素，朱丹溪曰“凡人身上、中、下有块者多是痰”，《类证治裁》“结核经年，不红不肿，坚而难移，久而肿痛者为痰核，多生耳、项、肘、腋等处”，因此涤痰散结是治疗肿瘤的常用方法，常用药物为天南星、生半夏、川贝母、紫背天葵、白芥子、守宫、僵蚕等。朱教授认为，凡痰核之症，非生半夏不为功，生者虽有毒，但煎煮后生者已熟，毒性大减，可加生姜三片先煎0.5 h。③化瘀软坚：肿瘤呈“瘀积癥癖证”者，皆可化瘀软坚，常用药物有三棱、莪术、水蛭、穿山甲、土鳖虫、丹参、桃仁、赤芍等，可使肿瘤变软、缩小，减轻疼痛，改善症状，控制癌肿发展。此2例患者治疗过程中均使用白花蛇舌草、僵蚕、炮穿山甲、蜈蚣、守宫等消癥散结药物。朱教授把三种方法溶为一炉，拟定治疗肿瘤的基本方为扶正消癥方：龙葵、白花蛇舌草、生黄芪、莪术、守宫、僵蚕、白毛藤、半枝莲、甘草。

2.2利胆退黄治其标肝内肿瘤压迫导致胆汁排泄不畅，产生黄疸，而黄疸持续加深会导致肝功能的进一步破坏，肿瘤本身亦对肝脏的功能有所影响，故利胆退黄、保肝降酶是当务之急，病例中使用大柴胡汤加减和解少阳枢机，清化湿热。《伤寒论》曰：“伤寒，发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”其“心下痞硬”为少阳枢机不利，湿热内结、气机壅滞之征，“呕吐而下利者”乃少阳胆火，乘袭阳明胃肠之象，胃气上逆发为呕吐，大肠传导失司则下利。朱教授认为大柴胡汤具有清胆和胃、消痞降逆之功，清而不凝，降而不伐，临床应于肝胆病效果颇佳。此2例患者方药中含承气汤类药物，六腑以通为用，西医研究胆红素的代谢有“肠肝循环”这个途径，故通腹泻下后胆红素的排出加快，减少肠道的再吸收，有利于黄疸的消退。

2.3时时注意顾护脾胃《素问》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，历代医家皆谓脾胃为后天之本，并将脾胃功能的恢复作为疾病转归的判断依据，凡病者“得胃气者生，失胃气者亡”，故疾病的治疗过程中，应时时注意顾护胃气。药物亦依赖脾胃的消化、吸收，脾胃不健，运化不良，疗效亦降低。肿瘤晚期患者多胃气虚弱，峻补难以起效，甚至导致患者腹胀加重，朱教授喜用党参、炒白术、苍术、薏苡仁等平稳补之，中焦得运，一身之气血得以疏通，诸病预后则佳。

2.4辨病与辨证贯穿治疗的全过程胆管细胞癌属于中医的黄疸、积聚、胁痛范畴，病机为气滞血瘀、湿热内蕴，病久者脾肾阳虚。朱教授治疗肿瘤遵循辨证与辨病相结合的原则，肿瘤总病机为脏腑失和，气机阻滞，瘀血内结，故以消瘤散结治其本。此2例患者初诊辨证均有少阳枢机不利、湿热内结的症状，使用大柴胡汤涤荡湿热、利胆退黄，明辨标本缓急，用方大胆，但中病即止，方药显效后加健脾和胃药物斡旋中焦收尾，选方用药恰如雪中送炭，谓之审证求机治其本。

［1］朱良春.朱良春医集［M］.长沙：中南大学出版社，2007.

［2］朱春林.传世方药大柴胡汤［M］.北京：化学工业出版社，2011.

（责任编辑：冯天保，郑锋玲）

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0256-7415（2016）10-0186-03

2016-05-08

何峰（1983-），男，主治医师，研究方向：中医肿瘤、风湿病。