心房颤动患者脑卒中风险评估及抗凝治疗选择

王　紫　综述，苏　立　审校（重庆医科大学附属第二医院心血管内科/重庆市心律失常治疗中心，重庆400010）

心房颤动患者脑卒中风险评估及抗凝治疗选择

王紫综述，苏立审校（重庆医科大学附属第二医院心血管内科/重庆市心律失常治疗中心，重庆400010）

心房颤动；卒中；风险调节；抗凝药/治疗应用；华法林；综述

心房颤动（房颤）是临床上常见的心律失常，其在人群中的发病率约1%，且其发病率随年龄增加而明显增加，在小于55岁人群中发病率约0.1%，而大于80岁人群中高达约10.0%，预计到2050年其发病人数将增加2.5倍［1］。长期的房颤可导致严重的并发症，如生活质量降低、心功能损害、血栓栓塞事件等，而其中又以脑卒中更为常见。有研究提示，房颤是引起缺血性脑卒中的独立危险因素，相对于无房颤患者，房颤患者脑卒中风险升高5倍，且随着年龄增加其相关性明显增加［2］。有15%～40%的脑卒中患者与房颤有关［3］。房颤相关性脑卒中以反复发生、阻塞较大血管为特点，因此导致梗死面积相对较大，出现更多神经系统功能缺失，从而明显增加患者的致死率及致残率，梗死后功能恢复更差，不但严重影响患者生活质量，而且给患者家庭及社会带来极大负担［2-3］。研究证实，无论阵发性房颤或持续性房颤，还是有症状性房颤或无症状性房颤，在导致脑卒中风险上并无显著差异［4］。同时，规律地口服华法林或其他新型口服抗凝药能降低2/3房颤患者的脑卒中发生率［5］。因此，尽早对房颤患者进行脑卒中风险评估和及时、有效的抗凝治疗，尤其对于无症状性房颤患者，可明显降低患者的脑卒中风险。本文将从房颤患者脑卒中风险评估及抗凝药物选择2个方面进行阐述，以期提高房颤患者的脑卒中风险意识及指导用药。

1　房颤患者脑卒中风险评估

房颤患者为脑卒中高危人群，在此基础上合并其他危险因素如性别、年龄、高血压、冠心病、充血性心力衰竭、既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）史、外周血管疾病、糖尿病、慢性肾病等均会明显增加房颤患者的脑卒中发生率。目前，临床上广泛使用CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分评估房颤患者脑卒中风险，最近出现的ATRIA评分方法也被证实能有效的评估房颤患者的脑卒中风险。

1.1CHADS2评分CHADS2评分即充血性心力衰竭（1分），高血压（1分），年龄75岁及以上（1分），糖尿病（1分），既往有脑卒中或TIA史（2分）。0～1分为低危，2～3分为中危，4～6分为高危。该评分方法评估脑卒中高危患者与CHA2DS2-VASc评分结果相似，但却更简单、更方便记忆，因此在临床上更为广泛的接受和使用。CHADS2评分不但可预测房颤患者脑卒中风险，Yang等［6］的荟萃分析显示其还可以作为房颤发生的独立预测因子（P= 0.007）。但是最近一项针对186 570名中国人的调查发现，CHADS2评分为0分并不是真正的脑卒中“低危人群”，其年脑卒中发生率仍高达4.47%，而CHA2DS2-VASc评分能真正识别脑卒中“低危人群”，年脑卒中发生率为1.15%［7］。因此，CHADS2评分在面对危险因素较少的房颤患者时并不适用，并不能用于指导该类人群的抗凝治疗。同时，对于CHADS2评分大于1分的患者，根据指南推荐口服抗凝药，但仍有2%房颤患者发生脑卒中，年龄是脑卒中的强烈危险因素，脑卒中风险随年龄的增加而明显增加，而CHADS2评分仅仅对年龄进行了1次划分，因此也极大地限制了该评分系统的运用［8］。

1.2CHA2DS2-VASc评分CHA2DS2-VASc评分即充血性心力衰竭（1分），高血压（1分），年龄75岁及以上（2分），糖尿病（2分），血管疾病（1分），年龄65～＜75岁（1分），女性（1分）。2010年，Lip等［9］提出将CHA2DS2-VASc评分系统作为对CHADS2评分系统的补充，该评分标准增加了年龄65～＜75岁，女性，血管疾病，而年龄75岁及以上则为2分，女性被确立为房颤患者脑卒中危险因素。0分为低危，1分为中危，≥2分为高危。相比CHADS2评分，CHA2DS2-VASc评分能更准确地确定真正脑卒中低危患者，根据CHA2DS2-VASc指导房颤患者抗凝，年脑卒中发生率仅1.15%［7］。但是也正因为CHA2DS2-VASc评分系统能更敏感地发现脑卒中“低危人群”，指南推荐CHA2DS2-VASc评分大于0分的患者则需口服抗凝药物，而用于临床实践时，将明显导致脑卒中低危人群的过度治疗及抗凝药物的过度使用。Friberg等［10］通过对 140 420例房颤患者的回顾性研究发现，CHA2DS2-VASc评分为1分的房颤患者脑卒中风险发生率比之前的研究更低，因此给予这部分患者规律口服抗凝药物也许并不能获益，甚至会增加其出血风险。

1.3ATRIA评分该评分方法将引起脑卒中很重要的2个危险因素即脑卒中史和年龄进行更详细分层。具体如下：（1）若房颤患者无脑卒中病史：年龄85岁及以上（6分），75～＜85岁（5分），65～＜75岁（3分），＜65岁（0分）；女性（1分）；糖尿病（1分）；充血性心力衰竭（1分）；高血压（1分）；蛋白尿（1分）；肾小球滤过率（eGFR）＜45 mL/min或终末期肾病（1分）。（2）若房颤患者有脑卒中病史：年龄85岁及以上（9分），75～＜85岁（7分），65～＜75岁（7分），＜65岁（8分）；女性（1分）；糖尿病（1分）；充血性心力衰竭（1分）；高血压（1分）；蛋白尿（1分）；eGFR＜45 mL/min或终末期肾病（1分）。CHA2DS2-VASc评分为 0分患者无须口服抗凝药物，但CHADS2评分及CHA2DS2-VASc评分并没有对于危险因素进行详细分层，研究证实，对于年龄在65～＜75岁的患者脑卒中风险相对于其他同样评分为1分患者的脑卒中风险可能更高［11］。同时，van den Ham等［11］及Calenda等［12］均对上述 3种评估房颤脑卒中风险方法进行研究后均发现，ATRIA评分系统更优于传统的CHADS2评分及CHA2DS2-VASc评分。然而，ATRIA评分方法较复杂，因此也就限制了其在临床上的使用。

当然，真正脑卒中风险高的房颤患者能从抗凝获益，但是也需确定低风险无须口服抗凝药物的患者。在真正脑卒中低风险人群中口服抗凝药也将因药物作用导致弊大于利。各种评分方法对于高脑卒中风险患者均较准确，然而对于低危患者，各个评分系统却存在不同。因此，在临床工作中需要结合患者的实际情况谨慎考虑。

2　房颤患者抗凝治疗

临床中，常常使用HAS-BLED评分来评估患者出血风险，即高血压（1分），肝肾功能异常（各占1分），脑卒中（1分），出血史（1分），国际标准化比值（INR）波动（1分），老年（如年龄大于65岁）（1分），药物（如联用抗血小板或非甾体类抗炎药）或嗜酒（各占1分）。该评分系统简单易使用，因此在临床上也广泛被使用。但是结合前文所述的脑卒中风险与出血风险可以看出，真正脑卒中高风险人群往往也是出血高风险人群，导致临床医师和患者在选择抗凝治疗时有所担忧，也就限制抗凝药物在临床中的使用。但是研究证实，真正脑卒中高风险人群接受抗凝治疗的临床净获益可能更大［13］。因此，在给予这部分人群口服抗凝药之前，为了避免其出血风险，应先纠正可逆的出血风险，同时加强患者健康教育和自身管理，并定期监测。

2.1抗血小板药物根据指南建议，CHADS2/CHA2DS2-VASc＝1的患者推荐口服抗凝药物或口服阿司匹林或不服用任何抗栓药物。有研究比较了CHADS2/CHA2DS2-VASc＝1的房颤患者口服阿哌沙班和阿司匹林的效果，结果证实，对于脑卒中低危患者口服阿司匹林可能更能提高患者的生命预期并且使患者经济上获益［14］。但是，随着近年来更多的对证实阿司匹林或氯吡格雷的荟萃分析，均证实其并不能降低房颤的脑卒中风险，而且其在老年患者中导致严重出血的风险与华法林无显著差异；同时联合双联抗血小板治疗获益也不会优于口服抗凝药物，反而增加患者出血风险［15-17］。因此，对于真正低脑卒中风险患者不建议口服阿司匹林，而对于高脑卒中风险患者建议口服华法林或其他新型口服抗凝药（NOAC）。也正因为如此，2008年日本心脏病学会并不推荐阿司匹林作为房颤患者的抗血栓治疗。目前，在我国指南中对于抗血小板治疗的推荐也进一步降低，推荐仅当患者拒绝服用抗凝药物时可考虑给予抗血小板药物。

2.2华法林对于CHADS2/CHA2DS2-VASc≥2的房颤患者，建议口服抗凝药物。华法林作为最经典最古老的抗凝药物，其作用机制是通过抑制维生素K多靶点抑制凝血因子达到抗凝作用。大量研究均证实，华法林能显著降低房颤患者脑卒中风险及全因死亡率，使房颤患者从中获益［5］。但华法林治疗的有效性及安全性必须依赖于INR控制在最佳治疗范围内（2～3），在此范围内并不明显增加患者的出血风险［18］。华法林用量个体差异大，易受到多种食物及药物的影响，需长期监测INR，治疗剂量和中毒剂量之间的窗口很窄。一旦INR波动较大，不但预防脑卒中风险的作用有限，而且将明显增加患者的出血风险。研究发现，华法林在中国房颤患者中的使用率不超过5%［19］。Ullah等［20］对205例符合评分标准的房颤患者研究发现，仅仅只有27.5%的患者口服华法林或其他NOAC治疗，而有高于70%的患者仍选择口服双联抗血小板治疗。

2.3新型口服抗凝药华法林的上述缺点限制了其临床应用，且其INR达标率更是有限。目前NOAC如直接凝血酶抑制剂达比加群，凝血因子Ⅹa抑制剂利伐沙班、阿哌沙班等在克服华法林的缺点的同时，还具有不需要定期随访凝血象、起效迅速、治疗窗宽、无明显药物相互作用等优点，且其预防非瓣膜性房颤脑卒中的效果并不差于华法林。新型凝血酶直接抑制剂达比加群酯长期抗凝治疗的随机评价（RE-LY）、利伐沙班用于房颤患者卒中预防的Ⅲ期临床研究（ROCKET-AF）、阿哌沙班在房颤患者中的应用（AVERROES）等大型研究均证实，新型口服抗凝药预防脑卒中及栓塞性疾病的风险不差于华法林，甚至其预防脑卒中风险优于华法林，并且没有增加其出血风险（包括致死性出血和颅内出血），但也有研究称，相比华法林，它们可能会略微增加消化道出血风险［21-23］。

综上所述，抗血小板药物运用于房颤患者并不能使患者受益，其在房颤患者的抗凝治疗中的地位也明显下降，华法林作为经典抗凝药物因其自身药物特点也相对受限，随着新型口服抗凝药物的出现，临床医生可以做出更多选择。且我国房颤患者的抗凝药物使用率较低，因此临床医生仍需加强对房颤患者的宣教。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.026

A

1009-5519（2016）15-2348-03

（2016-03-02）