门诊森田疗法联合抗抑郁药物治疗躯体形式障碍3例

汪西莹，李江波

（1.皖南医学院应用心理学教研室，安徽芜湖241002；2.芜湖市第二人民医院临床心理科，安徽241000）

门诊森田疗法联合抗抑郁药物治疗躯体形式障碍3例

汪西莹1，李江波2△

（1.皖南医学院应用心理学教研室，安徽芜湖241002；2.芜湖市第二人民医院临床心理科，安徽241000）

躯体型障碍；神经症性障碍；抗抑郁药；心理疗法；森田疗法；病例报告

躯体形式障碍是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症［1］。患者往往在心理科或精神科就诊，以往有复杂的治疗经历，期间曾进行过多次无阳性发现的检查［2］，但仍感躯体不适，坚持求治。很多医生在治疗该类疑难病例时，往往只重视症状的治疗而忽视心理因素对躯体症状的影响。森田疗法发现，神经症（包括躯体形式障碍）的精神病理就是精神被束缚的状态，如不打破患者被躯体不适症状所束缚的状态，就很难改善其症状［3］。本文报道3例躯体形式障碍患者运用森田疗法联合抗抑郁药物治疗的过程，旨在提高对该病患者精神被束缚状态及对该病躯体不适症状影响的认识和对森田疗法治疗机制的理解。

1　临床资料

病例1，女，85岁。2014年4月无明显诱因出现肛门坠胀、疼痛症状，便后尤为明显，这些不适感导致患者情绪烦闷，影响了饮食和睡眠。在家属陪同下，前往当地肛肠专科医院就诊，以“内痔”为诊断收住院并进行了手术，术后恢复可。出院不久上述症状复发，并反复向家人诉说肛门不适感，要求再次手术。医生根据检查结果考虑无再次手术指征，建议用“痔疮膏”予以活血、化瘀、止痛等辅助治疗即可。以上建议未起作用，患者仍感肛门不适，反复诉说不适感与手术失败有关。半年后，到本市另一家三级甲等医院肛肠外科就诊，医生诊断为“肛窦炎”，应患者强烈要求，再次进行手术。术后医生予以各项检查，恢复良好。出院后，患者仍诉肛门坠胀、疼痛，对于医生的解释和家人的劝说不能接受，仍坚信“是医生没有治好，要求再去医院治疗”。半年前，患者要求家属每天开车带其到邻近的市医院去诊治1次（已不信任本市医院），但肛门不适症状仍无改善。2015年6月就诊医院医生建议到心理科诊治。精神科检查：意识清、接触可、回答切题，主动诉说肛门不适感，坚信“自己肛门有问题，以前的医生没给治好”。交流时可见明显的焦虑、疑病倾向。症状自评量表（SCL-90）评分结果示：躯体化、偏执、焦虑为重度，强迫、恐惧为中度。艾森克个性问卷（EPQ）提示神经质倾向。诊断：躯体形式障碍。由于患者病程较长，有强烈疑病观念，对于自己的痛苦可能与心理疾病有关表示怀疑，所以心理医生给患者解释心理测验结果，使其认识到自己存在心理方面问题，所以影响了对自身感觉判断，使其感觉过度敏感。再用顺其自然为主旨的森田疗法进行指导，嘱患者每天进行适当的锻炼和运动，同时以黛力新（氟哌噻吨美利曲辛片）10.5 mg每天1次治疗。2周后复诊时家属反映患者没有再要求每天去临近市医院复诊，而是按照医生要求去做，肛门不适明显减轻，1个月后基本恢复以往的生活状态，饮食、睡眠较好，情绪明显改善，继续维持药物治疗。半年后随访，患者大便偶有肛门不适，但基本不影响饮食、睡眠、情绪，恢复以往的正常生活。

病例2，女，55岁。10年前因吃鱼时被鱼刺卡在咽喉部，遂去当地医院耳鼻喉科就诊，取出鱼刺。经检查咽喉部无明显损伤。此后患者一直感脖子痛，咽喉部不适，有异物感，认为鱼刺仍卡在喉咙里，其不适感每天晚上加重，遂又到外地医院要求检查和治疗，医生经喉镜、X射线检查未发现鱼刺和其他异常。患者仍不放心，又前往其他医院检查，前后共就诊十余家医院，住院治疗2次。部分医生诊断为慢性咽炎，予以相关处理，效果均不理想。患者仍感觉咽喉部有异物，导致饮食、睡眠较差，心烦意乱，终日纠结喉咙不适感。后喉咙痛加重，吃止痛药也无改善，浑身不适、痛苦。2014年3月5日经人建议来芜湖市第二人民医院心理科就诊。躯体检查无异常，头、颈部磁共振成像（MRI）检查无异常；精神科检查：患者意识清，接触可，焦虑，有嗓子异物感，疑病观念强，高度关注躯体不适，情绪略低沉。SCL-90测评示：强迫、躯体化、焦虑、偏执、其他均为中度，抑郁轻度。EPQ提示神经质倾向，结合病史、检查结果诊断为躯体形式障碍。予以门诊森田疗法：告知患者不需要关注各种症状，在治疗过程中，完成医生要求的配合治疗的任务（每天做力所能及的家务、外出散步、种地），同时以黛力新10.5mg每天2次配合治疗。2周后第1次复诊时嗓子疼痛、不适明显减轻，2个月后症状消失，生活全部恢复病前状态，不再到处就诊，每天1片黛力新巩固治疗，随访1年半未再出现上述症状反复，正常干农活和家务。

病例3，女，48岁。2年前由于龋坏严重无法保留遂行拔牙术。局部麻醉术后拔牙时仍感患处疼痛。术后1周拔牙处依然疼痛不止，前去复诊，医生检查后说拔牙部位无明显异常，为缓解疼痛，予以口服止痛药治疗。但患者仍感疼痛，久治不愈。期间患者前往多家医院口腔专科治疗，疼痛均无明显缓解。患者坚信是“拔牙”造成的。有时夜里因疼痛睡不着，影响白天工作，食欲较差，故经常服用止痛药。2014年2月由于牙痛前往某医院急诊科住院治疗，未查出躯体异常改变，请心理科会诊诊断为躯体形式障碍。予以帕罗西汀40 mg每天1次治疗，自觉效果不明显，经人建议于2014年4月1日来芜湖市第二人民医院心理科门诊就诊。躯体检查及各项实验室检查无异常；精神科检查：患者意识清，接触可，回答切题，痛苦面容，全身肌肉紧张，咬紧牙关，动作缓慢，过度关注牙齿，要求消炎，纠结手术失败，焦虑，情绪略低沉。SCL-90测评示：强迫、躯体化、偏执、抑郁、焦虑为重度。EPQ提示神经质倾向。医生告知患者身体各种检查没有发现可以导致牙痛的器质性病变，是由于心理异常所导致的对痛觉的过度敏感。在治疗过程中，要求患者每天做力所能及的家务和工作，顺其自然，从当下做起。同时予以帕罗西汀20 mg每天1次，加阿普唑仑0.4mg每天2次口服。2周后感“牙痛”较之前明显减轻，不再需要服用“止痛片”，睡眠、饮食较前好转。能做力所能及的工作，与家人关系也有所缓和。3个月后牙痛症状消失。以帕罗西汀20 mg，每天1次巩固治疗，随访1年半无反复。

2　讨论

本文所述3例患者治疗困难的可能因素如下。（1）发病之初有躯体疾病证据医患一直关注躯体病症诊治，容易忽视心理因素作用，即使经治疗原有病症已显著改善，但是患者自我感觉症状却越来越加重，这与躯体疾病的检查结果不符，患者过度关注躯体不适症状，反而使不适症状加重，没有及时引起注意。（2）患者都有神经质性格倾向，该性格具有对不完美十分在意的特点，因此对治疗效果也容易不满意和纠结。（3）患者均存在被症状束缚的特点，其可以加重躯体不适症状，这一点在以往治疗中没有引起重视。

本文病例被症状束缚的形成是患者病程中一直持续高度关注躯体不适症状，并认为所有的痛苦都是病症没有治好所致，这是不准确、不完全正确的认知，这在森田疗法中称之为思想矛盾，但却没有认识到。事实上越是关注躯体不适症状则越是敏感，即精神交互作用，该作用使得最初的症状会越来越感觉过敏，而过敏的感觉会引起进一步关注，使注意力进一步关注此感觉，产生注意固着，而对周围事物没有了兴趣，专注自己的躯体症状，致身体社会功能减退。为此，患者极其排斥所患症状，到处求医，即使治疗后多次检查结果均不能证实自己的判断，仍然坚持自己的判断而到处求医，即森田理论中的受容性低下，使得注意力越来越集中于自己的躯体症状，形成被束缚状态。这种状态不打破，对于躯体不适症状的治疗也就越困难。森田疗法对于该类患者的治疗，不是首先针对躯体不适症状，而是阻断精神交互作用，打破注意对症状的固着，提高身体社会功能和对症状的受容性，通过让患者对症状不去关注，让症状“顺其自然”，而让患者去“为所当为”，重视配合治疗的行动，把治疗躯体不适症状的事交给医生，医生给配药，患者按照医生要求每天做规定要做的事。如要求病例1每天做3次气功练习和做一件自己喜欢的事、每天做力所能及的家务、外出散步；病例2是农民，要求其每天去管理菜园，做力所能及的家务，散步1次；病例3原来是收废品的，要求继续帮助丈夫收购废品，晚上跳广场舞、做力所能及的家务。把完成医生要求的事情作为治病的条件让患者配合，这就将之前患者每天关注的目标转移到当下医生要求做的事情上，无形中使患者放下排斥症状，减少了对躯体不适症状的关注，注意力固着于不适症状的状态被打破，精神交互作用被切断，使患者逐渐恢复了正常生活，身体社会功能不断提高，被束缚状态程度逐渐降低，所以其他不适症状也逐渐改善，这就是森田疗法的有效机制。

在临床诊疗过程中，患者躯体疾病的病理改变被治愈以后，如躯体不适症状不但没有相应改善，却不断进行性加重，这就需要考虑心理因素在躯体不适中的作用。经过躯体检查、精神检查和实验室的进一步检查确定为心理疾病（本文3例均诊断为躯体形式障碍），在实施有效的门诊森田疗法治疗减轻患者被束缚程度的同时［4］，配合黛力新等抗抑郁药治疗［5］，可取得更加显著疗效，能逐渐改善焦虑、抑郁、疑病等症状，减轻和消除过去难以消除的躯体不适。如果用传统的单独抗抑郁药物治疗该病，部分患者不仅十分抵触精神药物，而且单纯药物治疗并不能改变患者内心被束缚症状，关注点继续在原先的症状上，不仅没有效果，甚至会延误病情［6］。本文病例3开始时针对躯体症状的消炎止痛治疗无效，单纯使用抗抑郁药治疗效果不佳，合并森田疗法治疗后，其临床效果很快显现，说明森田疗法联合抗抑郁药治疗可以有效改善躯体形式障碍的各种躯体不适症状。

［1］沈渔邨.精神病学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2009：475.

［2］陈子晨，汪新建.从DSM-Ⅳ躯体形式障碍到DSM-5躯体症状障碍［J］.心理科学进展，2013，21（11）：1967-1975.

［3］魏艳艳，王高华，王惠玲，等．门诊森田疗法联合舍曲林治疗躯体变形障碍3例报告［J］．中国健康心理学杂志，2015，23（5）：664-666.

［4］富兵，王晓飞.森田疗法治疗躯体形式障碍临床观察［J］.齐齐哈尔医学院学报，2006，27（5）：561-562.

［5］周云.黛力新治疗躯体形式障碍的效果分析［J］.现代中西医结合杂志，2009，18（5）：544-545.

［6］张福坚.新型抗抑郁剂单用与合用氟哌噻吨美利曲辛片治疗躯体形式障碍对照研究［J］.中国医药导刊，2011，13（11）：1921-1922.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.20.066

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1009-5519（2016）20-3256-02

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（2016-04-08

2016-06-20）