老年跌倒效能及害怕跌倒心理研究进展*

李慧敏综述，罗仕兰审校

（重庆医科大学附属第二医院老年病科，重庆400010）

老年跌倒效能及害怕跌倒心理研究进展*

李慧敏综述，罗仕兰△审校

（重庆医科大学附属第二医院老年病科，重庆400010）

意外跌倒；日常生活活动；老年人；心理疗法；害怕跌倒；跌倒效能；综述

跌倒是指突发的、不自主、非随意的体位改变而倒落的状态。跌倒效能（falls efficacy）是人们在日常活动中不发生跌倒的自信能力，是反映患者跌倒信心程度的重要指标之一。害怕跌倒（fear of falling，FOF）是指在进行某些活动时，为了避免跌倒而出现的自我效能或信心降低［1］，是一系列心理现象的总称，包括跌倒相关恐惧、跌倒效能低下、平衡信心不足等，是改变老年人生活自理能力最重要的潜在威胁［2］，也是引起跌倒的重要危险因素。已有学者证实，发生或未发生跌倒的老年人均存在FOF［2］。本文对影响跌倒效能的因素、跌倒效能异常的不良后果及干预研究进行综述，为进一步的理论研究提供基础。

1　老年跌倒效能的影响因素

1.1人口学特征主要包括年龄、性别、职业、受教育程度、婚姻状况、体质量指数等。人口学特征的差异对患者的心理状况会产生一定的影响。Liu［3］对445名社区老年人进行的横断面研究表明，性别、视力状况不良、关节炎、起立测试性能状况差、抑郁和焦虑、自我幸福感低是影响老年人跌倒效能的因素，FOF的发生率随着年龄的增长而增高，女性多于男性，有跌倒史者多于无跌倒史者，FOF的程度与跌倒次数和严重程度呈正相关。

1.2衰老疾病相关因素Malini等［4］对745例老年患者的统计研究表明，跌倒史、使用7种及以上药物、听力障碍、日常生活依赖、步数减慢、自我报告健康状况差、抑郁症等是影响跌倒效能的因素。侯保秋［5］对跌倒效能异常的脑血管病住院患者进行单因素分析结果显示，年龄、性别、病程、跌倒史、右上下肢肌力、Berg平衡量表（berg balance scale，BBS）评分和步态评估量表（tinetti gait analysis，TGA）评分是患者跌倒效能异常的重要因素。郭红等［6］对113例脑血管病老年患者跌倒效能的影响因素进行了分析，结果显示，右上肢肌力、Berg平衡功能、步态是影响跌倒自我效能的主要因素。

跌倒效能异常是多因素作用的结果，影响因素越多，FOF的发生率越高，不同研究分析出的影响因素各异，FOF没有一个固定的影响因素模型。Denkinger等［7］进行系统评价后指出，女性、高龄、身体功能差、使用助行器、肌肉力量薄弱、有跌倒史、自我报告健康状况不良等是多数研究共同得出的影响因素，而焦虑与抑郁、多种药物及精神类药物的使用则存在一定争议，仍需要更多的研究证实。因此，临床工作中需要因人而异，探索我国老年患者特异性的影响因素，研究出我国老年人跌倒效能异常的影响因素模型。

2　老年跌倒效能与FOF

跌倒效能反映患者不跌倒信心情况，是评价患者是否存在FOF心理的重要指标之一。跌倒效能低下的患者容易出现FOF的心理，FOF的发生率根据老年人跌倒的危险程度不同而存在群体差异。研究表明，高度跌倒危险的患者跌倒效能明显低于中、低度跌倒危险者［8］。跌倒效能低下的患者对活动时不发生跌倒的信心不足，跌倒可能性更大。国外有研究显示，FOF发生率随年龄增长而升高，普遍存在于65岁以上老年人群中，女性多于男性，有跌倒史的患者中50%有FOF心理，没有跌倒史的患者中也存在FOF心理。综合多项大规模研究，社区老年人FOF的发生率为20%～39%［9］。在长期照护机构中，FOF的发生率高达50%～65%［10］。近几年国内已有FOF和跌倒效能方面的报道，主要集中于脑卒中、心血管疾病及社区和照护机构［5-6］。报道称，社区老年人FOF的发生率为58.2%～82.2%［11］。由于目前国内外缺乏统一的测量工具，因此不同研究所测出的FOF发生率有一定差异，总体处于偏高水平，期望研发出标准工具，使测量结果更具有一致性。

3　老年跌倒效能异常引起的不良后果

老年跌倒效能低下容易产生FOF的心理，引发包括生理、心理和社会的一系列不良后果。

3.1跌倒跌倒和FOF互为恶性循环，严重限制了老年人的日常生活能力。有学者以社区2 212名老年人为研究对象，对二者关系进行了前瞻性研究，结果显示，有跌倒史的老年人20个月后产生FOF心理，反之亦然［8］。证明跌倒和FOF互为因果，形成恶性循环。老年人发生跌倒后易产生FOF心理，出现活动受限，导致身体功能下降，增加跌倒和FOF的危险性。Delbaere等［12］的研究结果显示，跌倒与FOF显著相关（P＜0.01）。总之，跌倒和FOF互为因果，跌倒史是FOF的独立危险因素，而FOF的心理限制了老年人的活动，引起肌肉萎缩，下肢肌力减退，降低跌倒效能，加重跌倒。

3.2活动受限、步态谨慎及躯体功能下降FOF容易合并活动受限，有亚洲学者研究显示，28.9%存在的FOF老年人伴活动受限［13］，FOF导致老年人出现步态谨慎，表现为步速减慢、步幅缩短、延迟双脚支撑时间。Ayoubi等［14］的研究结果显示，FOF引起控制步态的皮质功能受损，从而出现步态紊乱，导致患者功能受限。提示FOF与步态变异性增加有关。Li等［15］研究了二者的关系，结合表明，FOF与活动受限程度呈正相关（r=0.20，P＜0.01）。提示老年人FOF程度越高，活动受限程度越大，活动越少。因此，FOF引起老年人活动受限，出现步态谨慎、肌力下降，继而导致老年人躯体功能下降，引起跌倒，是引起其他功能受损的重要指标。

3.3焦虑和抑郁FOF的老年人容易产生焦虑、抑郁情绪。Moreira等［16］使用国际跌倒效能评估量表（falls efficacy scale-international，FES-I）对99例老年女性糖尿病患者进行FOF评估。FES-I评分大于23分为无FOF（总分16～64分），≤23分为有FOF，再使用老年抑郁量表（the geriatric depression cale-15，GDS-15）、虚弱评估工具等比较两组患者的抑郁状况及虚弱水平。结果显示，两组患者的GDS-15评分比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。但有学者使用广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD）问卷和患者健康问卷（patient health questionnaire-9，PHQ-9）调查了36例脑卒中后FOF住院患者和无FOF患者焦虑、抑郁方面的差异，结果显示，FOF患者的焦虑得分高于无FOF患者，但二者在抑郁方面得分无差别［17］。该作者的另一项研究结果显示，脑卒中后6个月FOF患者焦虑（P=0.02）和抑郁得分（P=0.05）均显著高于无FOF患者［15］。因此，FOF对老年人心理的影响主要表现为焦虑和抑郁，但卒中后时间与二者的关系尚无定论，需要进行更多的纵向研究。

3.4生活质量、社会交往能力下降国外学者应用不同测量工具对FOF老年人的生活质量情况进行了调查。Kader等［18］针对251例帕金森病患者进行了FOF与日常活动情况调查，结果显示，存在FOF的老年人70%出现了日常生活能力的下降，有跌倒史者下降率高达90%。严重影响了患者的生活质量。Schmid等［17］用脑卒中专用生活质量量表（stroke specific quality of life scale，SSQOL）测量脑卒中后存在FOF心理老年人的生活质量，结果显示，脑卒中后FOF老年人在思维、精力、个性领域得分显著低于无FOF老年人。继续观察6个月后得出结论：FOF老年人的生活质量得分显著低于无FOF老年人，差异有统计学意义（P＜0.01）。国内熊芳芳等［19］使用修正版跌倒效能量表（modified fall efficacy scale，MFES）及健康调查简表对192名健康和骨质疏松老年人进行了对照研究，发现有骨质疏松症的老年人FOF程度与生活质量具有相关性，FOF程度越高，生活质量越差，与国外研究结果基本一致。FOF的老年人生活质量明显低于无FOF的老年人。

4　老年跌倒效能的评估工具

目前国内尚缺乏自行研究设计的、适用于我国文化背景的评估工具，现阶段所使用的都是引用国外经汉化后的评估量表，最常用的是MFES，该量表有14个条目，5个户外、9个室内，11个等级，Cronbacha系数为0.977 4，分半信度相关系数（r）为0.995（P＜0.05），具有很高的信度及效度，适合在我国老年人群中推广应用［20］。其他量表还有FES-I，每个量表各有优缺点，每一种量表的选择要评估适应的人群。期待能够研发出适用于我国文化背景及国情的量表。

5　老年跌倒效能异常的干预

5.1运动干预国内外对于跌倒效能异常和FOF的运动干预研究主要集中在肌力和平衡力的锻炼方面，形式包括太极、瑜伽、平衡力训练、抗阻力训练等，目的是增加老年人的下肢肌力和平衡力，进而增强其活动能力，降低FOF的程度，提高跌倒效能。Kuptniratsaikul等［21］的研究结果显示，老年人每天进行平衡训练包括髋部运动训练、股四头肌锻炼等，1年后其跌倒效能、平衡力得分均显著提高。运动想象疗法［22］是指为了提高运动功能而进行的反复运动想象，其间没有任何运动输出，通过运动想象激活大脑特定区域，从而达到提高运动功能的目的。Kumar等［23］进行的系统评价结果显示，运动干预可以对FOF起到小至中等强度的影响，但干预时间大于或小于6个月对FOF心理的影响没有明显差异。因此，虽然可以确定运动干预对FOF心理起到有利作用，提高跌倒效能及平衡能力，但是对于运动的时间、强度、频率等需要结合我国国情进行更高质量的研究。

5.2认知行为干预Watts等［24］认为可将FOF视为一种焦虑症（步行恐惧症的反应），并建议使用认知行为疗法。Levy等［25］探索式采用三维影像（虚拟）结合患者模拟游戏（现实）的方式来治疗FOF的患者，结果显示，患者在治疗前后的焦虑状况、家庭及社会幸福指数、FOF心理、抑郁状况有显著差异。但该研究样本量较小，没有严格按随机原则执行，需要更大样本量研究证实。认知疗法将跌倒效能异常视为心理焦虑或恐惧，使用认知重建的方法可以建立老年人对于跌倒的正确认知，但对于因疾病或躯体原因引起的FOF情况其效果有待进一步探讨。

5.3综合干预针对单一干预方法在FOF方面的局限性，部分学者积极探讨综合干预措施。Wetherell等［26］针对跌倒效能低下、存在FOF而有活动受限的老年人，采用以家庭为单位的多学科合作的多元干预，内容包括活动锻炼、平衡能力、暴露疗法、认知重建、健康教育等，结果显示，患者活动能力有显著提高。但该研究样本量小，临床推广需要更多研究证实。针对我国现状，还需要进一步探讨更适用于我国国情的干预方法。

6　小结

老年跌倒是老年综合征重要的组成部分，是多种因素相互作用的结果。而心理因素作为重要的内在危险因素，对跌倒的影响已越来越引起人们的关注。国外对于跌倒效能及FOF的研究起步较早，研究较成熟，我国对于跌倒心理的研究也在逐年增加，但是研究的样本量不大，分布范围不广，目前缺乏统一的、适用于我国文化背景的评估工具，对于跌倒效能异常者，缺乏科学、规范的干预方法。因此，有必要研究出适用于我国国情的跌倒效能评估工具，深入探讨老年人跌倒效能异常的影响因素，为后期针对性地采取心理及其他干预措施提供依据，使预防措施更具科学性、精准性、有效性，从而减少老年人FOF心理，提高跌倒效能，提高老年人的生活质量，帮助其安度晚年，努力实现健康、积极老龄化。

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A

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（2016-07-14）