基于治未病理论体系探讨慢性HBV携带者诊疗思路

徐肖娜，朱娅莉广东省中医院大学城医院体检科，广东 广州 510006

◆理论研究◆

基于治未病理论体系探讨慢性HBV携带者诊疗思路

徐肖娜，朱娅莉
广东省中医院大学城医院体检科，广东 广州 510006

基于治未病的涵义、理论源流、法则、内容和应用的研究，以慢性乙型肝炎病毒携带者的病因病机和临床特点为依据，探究慢性乙型肝炎病毒携带者的临床诊疗思路和方法。提出应依照治未病的5个方面为原则进行干预和治疗，将治未病理论贯穿慢性乙型肝炎病毒携带者的治疗始终。

慢性乙型肝炎病毒（HBV）携带者；治未病；诊疗思路

由中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制订2010年版中国《慢性乙型肝炎防治指南（2010年更新版）》，将慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染分为慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、携带者、隐匿性慢性乙型肝炎4类，其中携带者分为慢性HBV携带者（ASC）和非活动性HBsAg携带者。其将ASC定义为“多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA阳性者，1年内连续随访3次以上均显示血清谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）在正常范围，肝组织学检查无明显异常”［1］。

对于ASC，2010年更新版的指南提出暂时不需抗病毒治疗，但应每3～6月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白（AFP）和影像学检查，若符合抗病毒治疗适应症，可用干扰素（IFN）-α或核苷（酸）类似物治疗干预。对年龄大于40岁，特别是男性或有原发性肝癌（HCC）家族史者，即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗［1］。

ASC是慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化的必经阶段。有文献报道，ALT正常的HBV感染者的肝硬化年发生率约为0.5%。HBsAg和HBeAg双阳性以及单纯HBsAg阳性者的肝癌发生率，每年每十万人中分别为1169人和324人，而HBsAg和HBeAg均阴性者的肝癌发生率，每年每十万人中仅为39人［2］。从以上对比可以看出，“携带者”发生肝硬化和肝癌的危险性略高于非携带者。鉴于“携带者”有可能发生炎症活动，有肝硬化和肝癌的危险性，那么是否有药物能帮助清除HBV呢？HBV携带者是否需要治疗，目前在医学界一直是一个存在争议的问题，既然身体携带了HBV，那么治疗似乎是有必要的。但是，目前各种药物和治疗方法均不能有效地清除已经整合到肝细胞内的HBV。

从HBV的感染途径来看，我国HBV母婴传播发生率和婴幼儿期感染率较高，处于免疫耐受期的HBV携带者较为多见。中医学所具有的个体化诊疗方案，注重患者疾病进展及预后、重视整体生活质量提高等优势显得尤为突出。本研究旨在基于中医治未病理论，分析ASC中医病因病机，探究针对ASC的综合干预措施，明确中医防治ASC的思路与对策，最终提高ASC的临床诊治疗效。

1　“治未病”理论源流及概括

《黄帝内经》云：“圣人不治已病治未病，夫病已成而药之，譬犹渴而穿井，斗而铸兵，不亦晚乎！”朱丹溪在《丹溪心法》中曰：与其救疗于有疾之后，不若摄养于无疾之先。盖疾成而后药者，徒劳而已。是故已病而后治，所以为医家之法，未病而先治所以明摄生之理。夫如是则思患而预防之者，何患之有哉？此圣人不治已病治未病之意也。朱丹溪还说：见肝之病，先实其脾脏之虚，则木邪不能传，见有颊之赤，先泄其肺经之热，则金邪不能盛，此乃治未病之法。今以顺四时，调养神志，而为治未病者，是何意耶？盖保身长全者，所以为圣人之道，治病十全者，所以为上工术。张仲景《金匮要略》从未病先防、既病防传变的多个侧面论述治未病的原理与方法，不仅有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的理论，还包括养生、保健等内容［3］。孙思邈将疾病概括为未病、欲病、已病3个阶段，阶段不同治疗侧重不同，华佗创立的“五禽戏”，叶天士的“先安未受邪之地”等均是这一思想的具体体现。从《黄帝内经》及后世著名医家之阐释，结合现代医家对治未病的认识，笔者可对治未病作如下概括：未病先防、既病防传、控制病情、尽早康复、以平为期。

现代医学重视疾病的概念，绝大部分疾病的发生发展都需要经过一个积累的过程，即从量变到质变，这就引出了“亚健康”概念，所谓“亚健康”，是指介于健康与疾病之间的中间状态，也称为“第三状态”。这类人群，体质往往偏颇，属于中医无病有证范围，基于目前ASC可能存在的疾病风险，笔者拟将治未病理论运用于ASC的诊疗思路，在疾病的潜伏阶段预防疾病的发生和发展，通过调整脏腑阴阳偏颇，以达到阴平阳秘，精神乃治。从而尽量避免进一步进展到慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化甚至是肝癌的阶段。

中医学无ASC病名，据其临床表现可将其归属为中医的胁痛、肝着、虚劳、湿阻等范畴。但依据其发病特点（临床表现相似，伏而不发）、病原体单一、致病特点与传染性等，又类似于“疫毒”。虽然乙肝病毒不等同于“疫毒”，但两者引发疾病的过程有很多的相似之处。人感染这种毒邪及感染后是否发病，又与人体正气强弱密切相关，较多医家认为，本病的病机以正虚为主，邪实为标［4］。

2　基于“治未病”理论，指导ASC临床诊治

2.1未病先防，防病于先针对ASC的病因，进行有效的预防，以防止其发生。从我国HBV感染的自然史来看，HBV携带者多为婴幼儿期感染而形成的慢性化，成年感染多为免疫力低下者或者免疫功能不全者。目前我国约有HBV携带者9600万，其中女性占40%，孕妇的HBV携带率约为5%～10%，围产期母婴传播是HBV最主要传播途径之一。自采取新生儿注射乙肝疫苗和高效价乙肝免疫球蛋白联合免疫以来，婴儿感染率已明显下降，但仍有5%～10%的婴儿阻断失败。母婴阻断失败的主要原因是宫内感染导致，而发生宫内感染的婴儿，目前尚无补救措施。母婴传播的高危因素包括孕妇血清中的HBV-DNA载量、胎盘屏障的完整性、胎儿的遗传易感性、乙肝e抗原的相关性，因此降低母血病毒载量、促使母血乙肝e抗原消失和乙肝e抗体出现等，都能降低宫内感染的风险。从防病于先的角度讲，对于免疫力低下或免疫功能不全者，一是增强患者免疫功能，提高机体对HBV的敏感性和清除HBV的能力，王正林等［5］认为，机体免疫功能低下实属人体正气不足，人体正气中的元气和卫气均起源于肾，故肾虚体质是慢性乙型肝炎致病的基础。人体感染HBV后，有的可以经历急性肝炎而迅速恢复，有的呈现长期病毒携带状态，有的却逐渐演变为慢性肝炎甚至发展为肝硬化、肝细胞癌，其中个体体质差异是很重要的原因。因此对于易感人群，可进行体质辨识，通过发现偏颇体质，及时地干预和调整，可预防慢性HBV感染的发生。二是通过主动地免疫接种，以增加对HBV感染的抵抗力。

2.2欲病救萌，防微杜渐对于初始感染HBV患者，即急性HBV感染期间，感染的的病毒种类及病毒量、宿主自身因素及环境因素等可导致人体感染HBV后出现不同结局，其中慢性HBV携带状态是一种常见的结局［6］。机体对HBV的有效清除依赖于患者的年龄和免疫状态，免疫力不完善的幼儿及免疫力不全者的免疫应答的低下导致持续性或者慢性HBV感染，因为急性HBV感染患者体内的T淋巴细胞、B淋巴细胞、NK细胞的活化对免疫系统对HBV的清除和致病方面有具有重要的作用［7］。因此，改善机体免疫状态是预防HBV感染的慢性化是一种手段。

根据中医学理论，中医体质是指人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面的、相对稳定的固有特质，表现为结构、功能、代谢以及对外界刺激反应等方面的个体差异性，这种个体差异性决定了对某些病因和疾病的易感性，以及疾病传变转归中的某种倾向性［8］。张建生等［9］通过判定120例ASC体质，发现以平和质为主，异常体质以肾虚质为主；王志强等［10］检测发现ASC中不同体质类型的CD4+、CD8+的计数及比值均不同。因此笔者预测，可通过纠正偏颇体质来改善细胞免疫状态从而提高对急性HBV感染者的病毒清除，可能会降低急性感染后出现慢性HBV携带状态的几率。

2.3已病早治，防其传变由于ASC多无明显症状，临床诊断一般结合患者家族史、影像检查、实验室检测如生化、血清、病毒学检测后诊断为ASC，慢性HBV患者随着疾病的发展，可有多种结局，其中大多数（70%～80%）携带者长期维持于非活动性地HBV携带期，一般临床称之为“免疫耐受期”，而近期的研究报道，处于免疫耐受期的ASC仍可悄然转化为慢性乙型肝炎，其发生肝硬化及肝癌的危险性均较正常人高，可分别达8%、2%［11］。对于此类患者，《中国慢乙肝防治指南》指出：“对于年龄≥40岁，特别是男性或有HCC家族史者，即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否需要抗病毒治疗”。

流行病学调查结果表明，酒精、熬夜、不良的饮食习惯、同时服用具有肝损害的药物、合并脂肪肝等，均是慢性HBV携带状态发展到肝炎、肝硬化的独立危险因素［12～13］。因此对于已经确诊的慢性HBV患者，医生应该根据携带者的年龄、性别、家族史、饮酒史、生活习惯、有无合并其他疾病等，对患者进行积极主动的治疗。包括指导患者改变不良生活习惯，祛除有关的危险因素，积极治疗其他疾病，或遵医嘱采取预防性、定期复查等干预措施，对于年龄偏大、男性、有该病家族史者，可积极行肝穿活检诊断；然而，肝穿刺活检的有创操作性、费用、患者对该检查的心理负担等等均限制了其在此类患者的广泛开展。因此，我们可以借助中医辨体施治，利用药物、饮食、传统治疗等纠正体质之偏差，以使阴阳平衡，从而达到扶正祛邪之目的。

2.4病后调摄，防其复发随着ASC感染年限的增加，一部分患者逐渐出现自发的病毒清除，甚或HBeAg阴转、HBeAb阳转的“自愈”表现；一部分经过系统抗病毒治疗，病情趋于稳定，此时期应该注意善后调理，以防复发，注重病后调养，一方面预防再次感染，另一方面，结合长期抗病毒治疗的药物毒副作用及久病之后患者的心理特征，及时辨证施治，必要时可对证采用清热解毒、疏肝健脾、行气活血、补益肝肾、健脾补肾的基本治疗大法。坚持定期复查，按时服药，定期随访，及时调整治疗方案，以达到长期稳定病情，减少复发的可能。

2.5阴平阳秘，五脏安和对于历经长期的ASC状态后痊愈的群体及顺利结束抗病毒疗程的群体，仍应该坚持定期复查随访，同时采取因人（年龄、性别、体质等）、因地（南方、北方、西方、东方、中部地区等）、因时（春、夏、秋、冬）等养生原则，坚持“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”的合理饮食结构，注重情志养生，以达到天人合一的境地，才能实现“精神内守，邪不可干”。

据文献报道全球约有20亿人曾感染过HBV，其中4亿人为慢性HBV感染者，我国是乙型肝炎高发区，HBV携带率约为7.9%［14］。慢性传染性乙型肝炎一直是我国的重点防治疾病。目前对于慢性乙型肝炎的治疗一直是各大指南的重点探讨内容，治疗观点不断更新和成熟，然而，慢性乙型肝炎阶段的有限治疗效果，长期治疗副作用及治疗费用带给患者个人、家庭乃至社会的负担，世界卫生组织也已经意识到，对人群进行及早的预防保健，降低疾病发病率，会带给人类更高的生活质量和消耗更少的社会资源，因此，目前已有不少学者将慢性HBV感染者的治疗点进行“前移”，即针对慢性HBV携带状态进行及早的检测和治疗。然现实是，现有的治疗手段对于慢性HBV携带状态的治疗却有心无力，考虑到此类患者亦是发生肝硬化与肝癌的高危人群［15］，但目前现代医学无有效干预措施，并且绝大部分患者“无证可辨”的情况下，笔者将中医“治未病”理论贯穿到疾病始终，在不同时期适时地辨体施治，并结合中医养生理念，全方位系统的管理此类患者。

中医学认为，母婴传播引起的慢性HBV感染是一种先天不足，而体质是人类个体在生命过程中，由遗传和获得性因素所决定的表现在形态结构和心理活动方面综合的相对稳定的固有特性［9］，和先天关系十分密切。其次，病毒携带本身可能会影响ASC的体质。第三，现代社会竞争激烈，生活压力大，社会心理压力过重，另外病毒携带本身也造成一定的心理应激，影响患者的心理状态。因此从“治未病”理念出发，运用体质养生学，根据患者体质的差异，注重不同体质的易感性和发病的倾向性，采取个性化的诊疗方案和养生理念，合理利用医疗资源，确定切实有效的干预措施，对于指导临床辨证，预防疾病进展，提高该人群的生活质量具有指导作用，期望能通过合理管理此类患者，达到提高疾病的治愈率、提高生活质量，减轻社会经济、心理负担，真正做到“上工治未病”，传承发扬中医药文化。

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（责任编辑：骆欢欢）

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0256-7415（2016）04-0001-04

10.13457/j.cnki.jncm.2016.04.001

2015-11-30

徐肖娜（1984-），女，住院医师，研究方向：体检及治未病健康调养。

朱娅莉，E-mail：254114078@qq.com。