微创 无创保留子宫治疗胎盘植入的研究进展*

吴　令综述，王　嫣审校（重庆医科大学生物医学工程学院/省部共建国家重点实验室培育基地/重庆市超声医学工程重点实验室/重庆市生物医学工程学重点实验室，重庆400016）

微创 无创保留子宫治疗胎盘植入的研究进展*

吴令综述，王嫣审校
（重庆医科大学生物医学工程学院/省部共建国家重点实验室培育基地/重庆市超声医学工程重点实验室/重庆市生物医学工程学重点实验室，重庆400016）

胎盘，侵入性/外科学；胎盘，侵入性/药物疗法；子宫；超声，高强聚焦，经肠；综述

胎盘植入是由于原发性或继发性蜕膜发育不良，使胎盘绒毛组织发生异常侵袭性种植，直接达到或侵入子宫肌层，最终导致胎盘剥离不全引发产后大出血、失血性休克，甚至危及产妇生命。由于可导致严重出血、产褥感染、严重凝血功能障碍、多器官功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征等严重并发症［1］，目前胎盘植入已成为发达国家切除子宫最常见的原因及孕产妇死亡的主要原因之一［2-3］。而子宫切除不仅影响患者的生理健康，还加重了患者的心理负担，可出现卵巢功能缺乏现象、子宫缺失心理障碍及性功能改变等，严重影响患者的生活质量［4］。经临床实践发现，胎盘植入有很多高危因素，如多次剖宫产、多次妊娠、多次宫腔内操作、前置胎盘及子宫相关手术等，其中最重要的危险因素是剖宫产和胎盘前置［5］。随着胎盘植入的发病率逐年升高及患者对保留生育功能的重视，成功保留子宫微创、无创治疗胎盘植入已成为目前临床努力的目标。本文就胎盘植入微创、无创治疗的研究进展进行综述。

1　药物保守治疗

目前，胎盘植入保守治疗方式多样，单一治疗模式已逐渐被多种方法联合治疗模式取代。对于胎盘植入面积小、植入深度浅，出血量较少，或植入面积较大但无活动性出血或不出血的患者，采用保守治疗可获得较满意的效果［6］。国外有回顾性研究1985～2006年60例胎盘植入患者采用保守性治疗后，成功率达80.0%（48/60）［7］，说明药物保守治疗的安全性及有效性。有研究显示，多中心回顾性研究分析了保守治疗的167例胎盘植入患者，其中131例（78.4%）患者成功保留了子宫，36例（21.6%）患者保留子宫失败，10例（6.0%）患者死亡，进一步证实了保守治疗在保留生育功能、减少子宫切除等并发症方面的优势［8-9］。目前药物保守治疗常作为保守性手术的辅助治疗手段，但药物治疗普遍存在用药时间长、胎盘组织局部药物浓度低、全身不良反应大、疗效不显著等问题。常用的药物治疗包括：甲氨蝶呤（MTX）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、米非司酮、天花粉、依沙吖啶（利凡诺）等。

1.1MTXMTX是一种抗代谢类化疗药，其机制主要是通过干扰细胞正常代谢功能影响核酸合成，从而抑制合成正常代谢的相关酶类及细胞DNA。尤其是对滋养细胞高度敏感，可抑制二氢叶酸还原酶，干扰嘌呤和嘧啶的合成，从而抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使滋养细胞变性、坏死、脱落和吸收。治疗过程中主要根据患者人绒毛膜促性腺激素（HCG）下降情况及阴道B超情况决定进一步治疗方案［10］，因此用药后均要定时检测血HCG水平及B超监测胎盘凋亡情况。常规产后、术后密切随访，每周定期复查彩色多普勒超声，至超声检查提示胎盘组织已经全部排出或完全吸收。

1.25-Fu作为抗代谢类抗肿瘤药物的5-Fu，可通过干扰脱氧核糖核酸的生物合成使细胞变性坏死，而滋养细胞对其特别敏感。具体方法是在B超指导下在胎盘植入部位，采用9号腰穿刺针给予宫壁注射5-Fu 250mg，隔天1次，共3～4次；给予生化汤煎服，每天1剂，共10 d，并配以抗生素预防感染。植入性胎盘的绒毛深入肌层并具有活性，局部应用5-Fu不仅可以直接作用于胎盘组织的滋养细胞，使滋养细胞失活、坏死，从子宫肌层脱落、排出，并且局部用药在增加局部滋养细胞药物浓度的同时可以减少全身的毒性反应，使患者完全可以耐受治疗。

对于有强烈要求保留生育功能的患者，若无活动性出血、无感染征象、凝血功能正常的患者，可实施药物保守治疗，但仍需警惕继发性大出血、严重感染、弥散性血管内凝血等并发症的出现，必要时甚至需二次手术行子宫切除术。因此，药物保守治疗后院外仍需密切随访患者阴道流血、流液情况，腹痛情况，有无相关感染征象等，定时复查，直至残留的胎盘组织被完全重吸收或是完全排除。

1.3米非司酮米非司酮可以竞争性结合黄体酮受体，阻断黄体酮生理活性，促使蜕膜组织变性、坏死、脱落，同时可以减少子宫胎盘血流，抑制胎盘绒毛增殖，诱发和促进其凋亡，从而促进残余的宫内组织排出，能减少出血感染的机会，用于胎盘植入保守治疗，是一种甾体类孕激素受体拮抗药物［11］。常联合MTX共同辅助治疗。闫林霞等［12］回顾性研究使用MTX联合米非司酮治疗胎盘植入中，29例胎盘植入患者均保守治疗成功。对于年轻孕妇，尤其有生育要求的患者，临床上尽量保留患者的子宫，但在危及患者生命的情况下则需当机立断行子宫切除以挽救生命为主［13］。MTX联合米非司酮常作为胎盘植入保守性手术的辅助治疗手段，能促进残留胎盘组织的排出，并能有效减少子宫出血，从而减少宫腔出血感染的机会，治疗胎盘植入疗效良好。而对于药物治疗的用药周期长、不良反应多、疗效不显著等问题，则需临床医生根据以往经验把握好平衡点，制订个性化诊疗方案，在减少各种不良反应同时达到良好的治疗效果。

2　选择性子宫血管阻断术

随着介入治疗的广泛应用，临床上常选择性对双侧子宫动脉、髂内动脉使用栓塞、结扎、球囊阻塞等方法进行血管阻断，其中最主要为超选择性子宫动脉灌注MTX及子宫动脉栓塞术（UACE）。术前经子宫动脉局部注入MTX，可使MTX避免首过效应直接进入靶血管，进入到植入的胎盘组织内，使靶组织内药物浓度较高，加速胎盘组织坏死、脱落，从而减少宫腔感染机会。同时栓塞子宫动脉，阻断了胎盘的血供来源，可使MTX均匀分布在胎盘组织中，使绒毛组织在短时间内发生变性、坏死，从而阻止子宫或产道的活动性出血并预防再出血，在抢救患者生命的同时，保留患者生育功能。王宁宁［14］回顾性研究32例胎盘植入患者中，行子宫血管栓塞患者残留胎盘排出率为93.8%，子宫保留率为100.0%，残留胎盘排出率、子宫保留率明显高于对照组，并且能够有效地缩短手术时间，提高手术成功率。Sentilhes等［8］多中心回顾性研究显示，167例保守治疗患者中，有62例行UACE患者，其中2例发生子宫坏死。

但在单纯灌注栓塞后，宫腔内坏死组织吸收易引起感染性子宫内膜炎，而植入的胎盘若未能及时排出，滞留时间过长，可导致凝血功能障碍，出现迟发性弥散性血管内凝血，故在栓塞化疗术后24～72 h常联合清宫术。此外，文献报道UACE常见的并发症有下腹痛和发热，大多是栓塞剂或造影剂反应，以及坏死组织引起的吸收热，临床上一般无需行特殊处理，但仍需警惕出现膀胱或卵巢血管误栓，甚至死亡等罕见并发症的出现［15］。因此，目前对于UACE治疗的效果评价，由于缺乏样本量目前还需进一步进行临床探讨。

3　保守性手术治疗

对于胎盘植入面积小、无活动性出血者，可行宫腔镜电切术、植入部分楔形切除、胎盘植入局部搔刮并用可吸收线“8”字缝合，宫腔纱布填塞、宫腔Bakri球囊压迫、B-lynch缝合，Affronti子宫方形止血缝合法等，其中最常见的为宫腔镜下宫腔内异物取出术（TCRF）。TCRF主要适用于胎盘植入中的粘连型及植入型且植入面积小于5 cm2、活动性出血基本得到控制、保守治疗无效或效果欠佳者，植入面积大于5 cm2者或穿透型，一般前期先行药物治疗，待缩小至5 cm2以下或距离子宫浆膜层大于1 cm再行手术治疗。国内有研究报道，胎盘植入患者采用宫腔镜电切术联合雌孕激素序贯疗法可取得较良好的效果［16］。Hequet等［17］报道了6例胎盘原位保留的患者，在通过宫腔镜手术切除残余胎盘后均很快恢复正常月经周期，其中2例患者再次成功妊娠。TCRF通过宫腔镜可直视胎盘组织所在部位、大小、形状及血运情况，可避免盲目搔刮宫腔，在准确定位、能尽可能切除残留胎盘组织方面有明显优势。但TCRF术后患者再次妊娠仍有出现前置胎盘或再次发生胎盘植入的可能，并要警惕产后出血、子宫破裂及胎儿生长受限的发生［18］。

4　高强度聚焦超声（HIFU）治疗

HIFU是近年来治疗胎盘植入的一种新兴无创治疗技术，具有非侵入性、无放射污染、可实时监控、治疗时间可控、治疗后恢复快等优点，为保留生育功能的患者提供了一种全新的治疗模式［19-20］。HIFU主要通过超声波的热效应、空化效应、机械效应及声化学效应等非热效应，可导致蛋白质变性及胎盘绒毛组织凝固性坏死，使蜕膜组织与绒毛板分离，从而使植入的胎盘与子宫肌层分离，最后出现坏死、剥脱；同时，HIFU可以破坏靶组织的小血管和毛细血管，使血管内皮细胞发生不可逆性损伤，使靶组织出现缺血性坏死，剩余胎盘组织缺血坏死、萎缩、脱落。HIFU整个治疗过程是在超声实时监控下进行的，能够准确地显示植入胎盘的位置、范围、血流灌注情况及与周围组织的毗邻关系，并通过充盈的膀胱推挤周围的肠道形成安全声通道，确保高强度超声能够很好地聚焦于病变组织。2011年于坤等［21］首次报道了HIFU用于治疗胎盘植入，于丽等［22］也报道了HIFU联合清宫术治疗胎盘植入的成功案例，证实了HIFU治疗胎盘植入的有效性、可行性和临床应用价值。付晓敏等［23］回顾性研究了22例经阴道分娩后胎盘植入的患者，其中已有20例HIFU治疗后残留胎盘组织已完全排除，2例行辅助性清宫术，目前22例患者均已恢复正常月经周期，均成功保留了子宫，而且已有2例成功再次妊娠，再次说明HIFU治疗胎盘植入不损伤周围正常组织，尽可能降低对患者身心的伤害，同时对卵巢内分泌功能及生育能力无明显影响，是一种安全可行的治疗方法［24］。而HIFU治疗胎盘植入是否联合药物治疗及清宫术则需根据患者病情决定。

HIFU治疗胎盘植入是安全有效的，尤其是对年轻有生育要求或有强烈保留子宫愿望的妇女，无活动性阴道流血及感染征象，肝、肾功能及凝血功能正常，生命体征平稳的患者，可行HIFU治疗［25］。HIFU是治疗产后胎盘植入的一种安全有效的方式，为要求保留生育功能的患者提供了全新的非侵入性治疗模式，具有良好的临床应用价值。目前由于样本量较小、缺乏随机对照实验、随访时间较短等问题，还需要进一步进行临床研究。但随着技术日益精进、临床研究的深入，随机研究样本扩大、规范化纳入及评价标准，提高HIFU治疗胎盘植入的适应证选择，HIFU在胎盘植入治疗中将会发挥更重要的作用。

5　小　结

胎盘植入是产科少见但严重的并发症之一，可导致患者大出血、失血性休克、子宫穿孔、继发感染，甚至死亡。近年来随着剖宫产率、人工流产的增加，胎盘植入发病率及并发症发生率也逐年升高。随着人们生活方式及思想观念的转变，对生活质量和生育要求更高，目前减少子宫切除率、降低孕产妇死亡率，微创、无创保留子宫治疗胎盘植入已越来越受重视。

随着医学生物模式的转变，人们力求寻找更安全，更可靠，微创、无创的方式治疗胎盘植入，目前药物治疗、介入治疗、保守性手术治疗、HIFU等微创、无创治疗方式已经逐渐取代子宫切除手术治疗，多种方式联合治疗模式也逐渐取代单一治疗模式。在治疗胎盘植入患者时，应当结合患者年龄，胎盘植入的类型及部位、出血量、生育要求等综合判断，采用多种治疗方法联合治疗，遵循个体化的原则。对于有胎盘植入高危因素的患者，也应提高警惕，多学科联合管理全面评估患者病情，制订合理预防、诊治方案，以降低孕产妇并发症、病死率及子宫切除率，以保证产妇生命安全为前提，尽可能保留器官的完整性，对患者的身心健康都有着极其重要的意义。

［1］Wortman AC，Alexander JM.Placenta accreta，increta，and percreta［J］. Obstet Gynecol Clin North Am，2013，40（1）：137-154.

［2］Awan N，Bennett MJ，Walters WA.Emergency peripartum hysterectomy：a 10-year review at the Royal Hospital for Women，Sydney［J］.Aust N Z J Obstet Gynaecol，2011，51（3）：210-215.

［3］Shellhaas CS，Gilbert S，Landon MB，et al.The frequency and complication rates of hysterectomy accompanying cesarean delivery［J］.Obstet Gynecol，2009，114（2 Pt 1）：224-229.

［4］邱小容.196例子宫切除患者术后的心理分析及护理策略［J］.中国医药指南，2015，13（9）：250-251.

［5］Sentilhes L，Goffinet F，Kayem G.Management of placenta accreta［J］. Acta Obstet Gynecol Scand，2013，92（10）：1125-1134.

［6］杨章莉，孟荣琼，黄林.妊娠晚期胎盘植入117例临床分析［J］.现代妇产科进展，2012，21（9）：715-717.

［7］Ramoni A，Strobl EM，Tiechl J，et al.Conservative management of abnormally invasive placenta：four case reports［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2013，92（4）：468-471.

［8］Sentilhes L，Ambroselli C，Kayem G，et al.Maternal outcome after conservative treatment of placenta accreta［J］.Obstet Gynecol，2010，115（3）：526-534.

［9］Khan M，Sachdeva P，Arora R，et al.Conservative management of morbidly adherant placenta-a case report and review of literature［J］.Placenta，2013，34（10）：963-966.

［10］Sherer DM，Gorelick C，Zigalo A，et al.Placenta previa percreta managed conservatively with methotrexate and multiple bilateral uterine artery embolizations［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2007，30（2）：227-228.

［11］La Folie T，Vidal V，Mehanna M，et al.Results of endovascular treatment in cases of abnormal placentation with post-partumhemorrhage［J］.J Obstet Gynaecol Res，2007，33（5）：624-630.

［12］闫林霞，方丽云.经阴道分娩胎盘植入保守治疗临床分析［J］.中外医学研究，2014，12（10）：18-20.

［13］Mazouni C，Gorincour G，Juhan V，et al.Placenta accreta：a review of current advances in prenatal diagnosis［J］.Placenta，2007，28（7）：599-603.

［14］王宁宁.胎盘植入治疗中子宫动脉灌注栓塞术的应用探析［J］.当代医学，2015，21（5）：84-85.

［15］李岚，杨鹰.双侧子宫动脉栓塞术治疗晚期妊娠胎盘植入患者临床分析［J］.第三军医大学学报，2014，36（10）：1098-1101.

［16］曹雪菲，崔超美.48例产后胎盘植入宫腔镜治疗的临床观察［J］.当代医学，2012，18（1）：9-10.

［17］Hequet D，Morel O，Soyer P，et al.Delayed hysteroscopic resection of retained tissues and uterine conservation after conservativetreatment for placenta accreta［J］.Aust N Z J Obstet Gynaecol，2013，53（6）：580-583.

［18］赵艳忠，赖爱鸾，钱敏，等.宫腔镜结合B超手术治疗持续胎盘植入的疗效及安全性评价［J］.吉林大学学报：医学版，2013，39（2）：343-346.

［19］田虹，邹建中.经阴道分娩后胎盘植入的高强度聚焦超声治疗进展［J］.临床超声医学杂志，2015，17（6）：398-400.

［20］王智彪.高强度聚焦超声治疗技术在妇产科的应用［J］.中华妇产科杂志，2003，38（8）：510-512.

［21］于坤，梁志刚，肖雁冰.高强度聚焦超声（HIFU）治疗产后胎盘植入二例报道［J］.遵义医学院学报，2011，34（6）：649-651.

［22］于丽，肖雁冰，梁志刚.HIFU联合清宫术治疗胎盘植入三例分析［J］.遵义医学院学报，2012，35（3）：227-229.

［23］付晓敏，罗欣，漆洪波.高强度聚焦超声治疗产后胎盘植入22例临床研究［J］.中国实用妇科与产科杂志，2013，29（8）：649-652.

［24］张雪梅，付晓敏，漆洪波.胎盘植入的高强度聚焦超声治疗［J］.中华产科急救电子杂志，2014，3（1）：27-28.

［25］刘晓芳，何佳，黄国华，等.高强度聚焦超声治疗胎盘植入中的安全性及有效性评估［J］.重庆医科大学学报，2015，40（9）：1260-1263.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.021

A

1009-5519（2016）05-0697-04

2011年高等学校博士学科点专项科研基金联合资助课题（20115503110014）。

（2015-12-02）