中年肝豆状核变性合并甲状腺功能亢进危重患者1例临床护理

李　静，曹永革，彭玲霞（河南省人民医院感染性疾病科，河南郑州450003）

中年肝豆状核变性合并甲状腺功能亢进危重患者1例临床护理

李静，曹永革，彭玲霞
（河南省人民医院感染性疾病科，河南郑州450003）

肝豆状核变性；甲状腺功能亢进症；血浆置换；血液滤过；病例报告

肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration，HLD），也称Wilson病，是常染色体隐性遗传性疾病，ATP7B基因突变导致ATP7B功能减弱或丧失，导致血清铜蓝蛋白合成减少及胆道排铜障碍，蓄积在体内的铜离子在肝、脑、肾、角膜等处沉积，引起进行性加重的肝硬化、锥体外系症状、精神症状、肾损害及K-F环等［1］。一般发病年龄多为5～35岁青少年，中老年也可发病，但概率明显减少。病情多数进行性加重，至晚期则因失代偿期肝硬化、肝功能衰竭或并发感染而死亡。WD合并甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，以下简称甲亢）后病情重，预后极差，本科收治了1例WD合并甲亢中年女性患者，因该患者病情危重且症状不典型，常规的护理措施不适合该患者，根据其临床特点，对每一阶段采取了针对性的诊疗及护理措施，现报道如下。

1　临床资料

1.1病例资料患者，女，44岁，因“乏力、双下肢水肿5个月，腹胀3个月余”于2014年10月15日入院。入院后患者一般情况差，巩膜及全身皮肤重度黄染，并伴腕部震颤、口吃和书写困难，查总胆红素（TB）271 μmol/L，结合胆红素（DB）126.1 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）249.12 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）310.83 U/L，血氨（NH3）73 μmol/L，游离三碘甲腺素（FT3）8.54 pmol/L，游离甲状腺素（FT4）51.69 pmol/L，超敏促甲状腺素（TSH）0.016μU/mL，清蛋白（ALB）30.3 g/L、血红蛋白（Hb）62 g/L、血小板（PLT）35×109L-1及凝血酶原活动度（PTA）19%；根据患者症状、体征结合血清学结果综合分析，明确诊断为慢性肝功能衰竭、肝性脑病、甲亢；在患者及家属知情同意后，遵医嘱给予内科综合治疗（绝对卧床休息，补充足够的能量，低蛋白饮食，脱水降颅压，维生素，维持水、电解质平衡，促肝细胞生长素针，腺苷甲硫氨酸针，复方甘草酸单铵针和还原性谷胱甘肽针、D-青霉胺（penieillamine，PCA）、丙硫氧嘧啶等），并予血浆置换（plasma exchange，PE）联合血液滤过（hemofiltration，HF）术；治疗2 d后，患者病情未见明显改善，且出现烦躁、意识模糊、胡言乱语等精神症状，复查总胆红素（TBIL）486μmol/L，结合胆红素（DB）221.6μmol/L，ALT167.09U/L、AST 198.26 U/L，NH3178 μmol/L，FT3 4.25 pmol/L，FT4 34.3 pmol/L，TSH 0.020 μU/mL，ALB 36.3g/L、Hb 50 g/L、PLT 27×109L-1及PTA19%，血清铜蓝蛋白（ceruloplasmin，CP）0.09 g/L，24 h尿铜结果显示1 100 μg，根据复查结果及症状紧急进行人工肝治疗。

1.2综合处置

1.2.1诊疗过程在诊断方面，该患者要高度警惕WD的可能：（1）不明原因的肝脏疾病，特别是各型肝炎病毒标志物阴性者；（2）不明原因的神经和精神症状或智力障碍；（3）对WD可疑者，可进一步结合CP及尿铜测定，及早明确诊断，以改善预后。同时，患者CP水平降低，尿清铜水平升高，MRI头颅平扫提示脑白质脱髓鞘，拟诊为HLD；考虑患者病情危重且复杂，申请全院各科进行会诊，会诊专家建议：根据患者CP及24 h尿铜，同时结合临床症状，明确诊断为WD（混合型），另外，依据患者甲状腺功能结果（FT3、FT4水平均降低，TSH水平升高）明确诊断为甲亢。

治疗主要采用方法：（1）低铜饮食，避免使用含铜高的食物，如动物内脏，巧克力等食物。（2）PCA治疗，其机制是促进CP合成，使铜从尿中排出，降低血铜水平；从小剂量（250 mg）开始逐渐增加，维持量为每天750mg，并嘱患者需终生服药，不得自行停药［2］。同时，患者患有甲亢，一般情况差，不能行放射性131I治疗，可口服硫脲嘧啶类药物治疗，遵医嘱开始口服丙硫氧嘧啶每天300mg，病情控制后逐渐减量，维持量每天50～150 mg，不得随意停药。鉴于WD中年患者预后差，TBIL水平一直未降至正常范围，贫血持续存在，多次给予输血及人工肝治疗，同时对患者进行有效的心理疏导，经积极治疗后患者病情日渐趋于平稳。

1.2.2心理干预患者WD合并甲亢虽神志清，但有吐字不清、手足颤动、进食困难等行为上的改变，首先与患者及亲属解释行为改变的原因，使其理解敏感、急躁易怒等是甲亢临床表现的一部分，因治疗而得到改善，以减轻患者原有的因疾病而产生的压力，提高对疾病的认知水平。其次保持居室安静和轻松的气氛，限制访视，避免外来刺激，满足患者的基本生理及安全需要。嘱患者勿饮酒、咖啡、浓茶，以减少环境和食物中对患者的不良刺激；最后了解其心境变化，患者意识清醒时，与患者共同探讨控制情绪和减轻压力的方法，指导患者学会放松，避免精神紧张和注意力过度集中；且向患者及家属介绍人工肝PE联合HF的必要性、方法、过程，并交代人工肝过程均有技术熟练的护士操作，使其减少顾虑积极配合治疗。

1.2.3PE联合HF护理患者NH3、ALT、AST及TBIL明显升高，根据2012年中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订的《肝衰竭诊疗指南》［3］评估患者需尽快进行PE联合HF减轻内毒血症。

1.2.3.1PE联合HF前的护理PE、HF治疗所用仪器为伟力-8888血液净化装置。PE：采用单针双腔导管在股静脉或锁骨下静脉建立通道，治疗后用肝素钠封管留置再用。每次血浆置换量为2 000～3 000 mL，血液流速为100～150 min-1，血浆分离速度是血流速的25%。每例患者根据病情治疗1～3次，每3～4天进行1次PE治疗，每次平均治疗2～4 h。术前常规给予肝素钠抗凝、异丙嗪及小剂量地塞米松预防过敏处理。血浆置换过程中每置换1 000 mL血浆，常规给10%葡萄糖酸钙10mL，置换结束后根据情况给予鱼精蛋白10～25 mg静脉注射，并予新鲜冷沉淀6 U。HF：置换液为Port配方，根据血钾浓度调整置换液中氯化钾的量，除碳酸氢盐外，其余液体装入输液袋中同步输入，采用前稀释法输入置换液，血浆流量200～250 min-1，每天置换24 000～32 000mL。抗凝法首剂用肝素钠12 500 U，追加肝素钠2～5 mg/h。有严重出血倾向时停用抗凝剂。对有高热的患者调低血液滤过置换液的温度至35℃左右。根据患者结膜水肿及其他临床表现等情况，决定每次滤过时超滤液体量及间隔时间。治疗时密切监测各项压力的变化情况及肉眼观察血浆分离器及血滤器的外观变化，治疗完毕后用100～150mL生理盐水冲洗血管路及滤器。治疗24 h后复查肝功能、NH3、凝血指标，动态观察比较患者症状及指标的前后变化。

1.2.3.2PE联合HF中的病情观察及护理在PE联合HF过程中需采用合理的抗凝方案，避免治疗时发生凝血和治疗结束后发生出血，此患者在冲洗管路时遵医嘱用1 000 mL生理盐水加100 mg肝素钠冲洗［4］，术中持续低剂量肝素应用，术中、术后无出血发生；在PE联合HF过程中静脉滴注大量异体血浆，容易发生变态反应；冰冻血血浆中含有的枸橼酸钠可与人体内钙离子结合至低钙血症。为避免以上危急状况出现，在治疗过程中认真聆听患者的注射并仔细观察患者是否出现畏寒、发热、皮疹、皮肤瘙痒、支气管哮喘等过敏症状的发生。

1.2.3.3PE联合HF后护理PE联合HF后为防止血栓形成堵管，用肝素盐水封管，此过程采用各10 mL生理盐水将双腔导管内血液冲回，抽吸肝素分别由动、静脉端内注入1.2、1.3 mL封管，最后予无菌纱布将导管末端包扎固定。此后由护士需做好交接班记录，并交代需监测患者的穿刺处敷料、生命体征、电解质、凝血功能等术后化验指标变化，注意是否有不良反应发生。隔天需更换封管的肝素盐水10 mL，更换前将管内1.2、1.3mL封管液抽出弃之，再注入新封管液后包扎固定好；评估患者病情，若无需行人工肝治疗可拔管，拔管后以无菌纱布覆盖并按压穿刺点15 min，用含碘消毒剂消毒后以纱布覆盖、弹力胶布加压妥善固定。

1.4预后患者共住院21 d，共行7次人工肝治疗，治疗过程中、后未发生过敏反应及低血钙反应，自入院第2天开始TBIL 486 μmol/L，PTA 19%，出院复查TBIL 106 μmol/L，PTA升至65%，给予拔出中心静脉导管，停止人工肝治疗。

2　讨　论

WD是常染色体隐性遗传性疾病，本病的患病率大约为1/3万，而致病基因的携带率为1/90～1/150；已在WD患者发现500个以上基因突变，并已证实其中380个基因突变与WD发病有关；其致病基因ATP7B定位于染色体13q14.3，是一种编码铜转运相关P型ATP酶的基因，ATP7B基因突变导致ATP7B功能减弱或丧失，导致CP合成减少及胆道排铜障碍，蓄积体内的铜离子在肝、脑、肾、角膜等处沉积，引起进行性加重的肝硬化、锥体外系症状、精神症状、肾损害及K-F环等［1，5］。一般发病年龄多于5～35岁青少年，中老年也可发病，但概率明显减少，且预后差，本观察中患者为中年女性，在临床工作中容易漏诊。

若WD长期蓄积于肝脏而得不到有效救治，可使病情恶化并向肝功能衰竭发展。肝功能衰竭患者由于肝细胞坏死，大量毒素、炎症介质及其他有害物质积聚，进一步加重肝细胞的损伤，病情积聚恶化甚至危及生命［4］。另外，甲亢是由多种原因引起的和（或）血循环中甲状腺激素水平增高所致的一组常见的内分泌疾病，临床上以高代谢征群、甲状腺肿大，突眼症、神经及心血管系统功能紊乱为特征，若治疗不当引起甲状腺危象，可导致生命危险［6］。该患者同时患有WD及甲亢，二者均可使人产生精神症状，均对肝脏功能有损害［7-8］，医护人员应与患者及家属做好充分的沟通，使家属了解患者病情、告知精神症状的出现与疾病的发生、发展有密切关系，同时给患者树立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗，达到满意的治疗效果。

因此，对于此例危重患者，应尽早进行PE联合HF治疗，尽快清除患者体内大量的中、小毒素，保证内环境稳态，减轻肝脏炎症，为损伤肝细胞的再生赢得了宝贵的时间［4］，PE联合HF后TBIL及症状均有所好转；在PE联合HF过程中需及时判断患者体外循环的出凝血情况，避免因血栓形成或机体出血而无法进行有效的治疗，治疗过程中护理人员密切观察患者生命体征，有效地预防和处理不良反应，确保患者安全。

［1］王琳，杨松，成军.2012版欧洲肝脏病学《Wison病临床诊疗指南》解读［J］.中国肝脏病杂志，2012，4（2）：34-40.

［2］杨健.肝豆状核变性的研究进展（三）［J］.海南医学，2013，24（8）：1172-1176.

［3］中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝组.肝衰竭诊疗指南（2012年版）［J］.实用肝病杂志，2013，16（3）：210-216.

［4］王银银，黄建荣.人工肝治疗肝衰竭研究进展［J］.临床内科杂志，2014， 31（8）：509-512.

［5］杨健.肝豆状核变性的研究进展（一）［J］.海南医学，2013，24（6）：892-898.

［6］许虹.原发性甲状腺功能亢进临床诊治研究进展［J］.当代医学，2015，21（6）：11-12.

［7］田沂，杨旭，蒋永芳.肝豆状核变性患者肝功能及肝脏病理分析［J］.中华消化杂志，2007，12（27）：817-819.

［8］毕礼明，陈英兰.甲状腺功能亢进相关性肝损害认识进展［J］.山西医药杂志，2015，44（9）：1001-1003.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.068

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1009-5519（2016）04-0637-03

（2015-09-30）