青年乳腺癌的研究进展

刘　林综述，刘胜春审校（重庆医科大学附属第一医院内分泌乳腺外科，重庆400016）

青年乳腺癌的研究进展

刘林综述，刘胜春△审校
（重庆医科大学附属第一医院内分泌乳腺外科，重庆400016）

女（雌）性；乳腺肿瘤；青年；生育力；综述

青年乳腺癌患者通常是诊断为乳腺癌时年龄在40岁及其以下的一类女性患者，但也有将青年乳腺癌患者定义为年龄小于35岁及其以下的女性患者。由于女性对自身健康问题的重视、影像学检查技术的进步、乳房穿刺活检及麦默通旋切活检的普及，青年乳腺癌患者逐渐增多。青年乳腺癌有着特殊的分子分型，是否与其较差的预后有关仍有争议。目前乳腺癌手术方式主要有乳腺癌保乳根治、乳腺癌改良根治术、乳腺皮下切除术联合乳房重建术，青年女性通常对乳房外观有着严格要求，如何选择适当的治疗方式是综合多方面因素决定。现就青年乳腺癌相关特征和治疗方法作一综述。

1　流行特征

青年乳腺癌在各个地区发病率差异小，在6.6%～7.0%，是小于40岁女性中最常见的恶性肿瘤，通常与长期口服避孕药、较低体质量指数（BMI）及食用大量肉类食物有关［1-2］。与非青年乳腺癌比较，青年乳腺癌有着特殊的分子分型。其分子分型特点是雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）为阴性，同时有Ki-67、P53的高表达。青年乳腺癌的预后更差，青年乳腺癌由于更高的肿瘤等级及更差的分子分型，导致更高的局部复发率和更低的总体生存率［2］。当年龄小于35岁时，在HR+/Her2-，HR+ /Her2+及HR-/Her2+患者中年龄越小，预后越差［3］。国内研究也发现，年龄越小患者越容易出现三阴性乳腺癌类型，肿瘤更易复发及远处转移，导致更低的总体生存率与无病生存率［4］。青年乳腺癌患者更容易患身体对侧乳腺癌［5］。青年乳腺癌有更高的基因变异情况，在三阴性乳腺癌中BRCA的突变更多见，对青年乳腺癌行相关的基因（如BRCA和GATA3等）检测越来越重要［6-7］。

2　影像学特征

青年乳腺癌钼靶主要表现为不规则高密度的包块，其边缘不规则。HER2过表达型与微小钙化灶有着紧密联系。B超常表现为不规则的模糊低回声或不均匀回声的包块。MRI表现为形状不规则、边缘模糊、不均匀强化的包块。三阴性乳腺癌在影像学中有特殊表现，B超中常表现为类圆形包块，MRI中边缘强化，病灶内部在T2像中为高信号影［8］。乳腺钼靶是乳腺癌的主要检查手段之一，但青年乳腺癌由于乳腺腺体致密减低钼靶敏感性，不推荐使用钼靶［9］。B超及MRI是青年乳腺癌的推荐检查方式，其对致密的乳房有更高的敏感性。此外，MRI在术前评估肿瘤等级与腋窝淋巴结是否受累方面有更好的优势［10］。

3　治疗方式

3.1手术方式的选择青年乳腺癌患者由于年龄较小，对身体美观及生活质量有着更高要求，根据肿瘤大小分期、外观要求选择符合个人的手术方式是最适当的。保乳手术是青年乳腺癌的推荐手术方式之一，但是术后需行辅助放疗。虽然目前大多数学者认为保乳手术在35岁及其以下乳腺癌者中是手术禁忌证，但国内也有文献报道在病例分期相同的乳腺癌患者中，青年乳腺癌组与非青年乳腺癌组患者局部复发、远处转移率及总生存率无明显差异［11］。多中心随机临床试验已经证实保乳手术加术后放疗与乳腺切除类手术相比并没有更差的生存率。目前，还缺乏足够的临床试验来确切比较2种手术方式［12］。根据患者肿瘤分期及外观要求来选择是否行保乳手术是更明智的做法。在术中确保手术边缘的无肿瘤组织残留非常重要，因为其能够严重影响局部复发率与总生存率。有研究发现，切除肿瘤边缘大于2 mm与小于2mm二者治疗结果无差异，局部复发率也无差异［13］。术中冰冻切片检查对于确保手术切缘无累及有重要作用，也是推荐的安全做法［14］。

青年乳腺癌恶性程度更高，出现对侧乳腺癌的风险也相对非青年乳腺癌患者增高。是否在行乳腺癌手术时行预防性对侧乳腺切除术（CPM）存在争议。有研究报道：在青年早期乳腺癌患者中，切除患侧乳房，同时行CPM，即行保留皮肤和乳头、乳晕复合体的双侧乳腺切除加一期假体植入重建乳房，术后效果好，美容满意度高［15］。行CPM患者近10年逐渐增加，尤其是年轻的白种女性患者［16］。同时，乳房重建技术的发展也增加了选择CPM的患者［17］。选择CPM的患者通常更年轻、组织学分级更低、有高发的家族乳腺癌史［18］。有研究指出，大部分患者并不能从CPM中获得生存率的改善［19］。

重建手术在青年乳腺癌中是重要的手术方式之一，重建手术的材料通常选择自体和异体材料。根据重建时间分为一期重建术或二期重建术。重建术的时间一般在放疗前，若先放疗再行重建术，可增加术中血管的损伤及提高术后切口感染率。需告知患者相关风险后才能行放疗后重建术［20］。有研究报道，放疗后选择单纯假体重建术后并发症发生率明显高于自体组织重建或皮瓣加假体重建术［21］。有研究结果显示，一期自体组织重建术后辅以放疗与未做放疗组及放疗后二期重建组比较，一期自体组织重建术能够获得较好的满意度和少见的术后并发症［22］。重建术最常见的并发症是感染，有报道指出，重建术时行腋窝淋巴结清扫组患者比未行腋窝淋巴结清扫术组出现并发症的概率高3倍左右。如何减少这种并发症还需进一步研究［23］。

3.2辅助治疗乳腺癌的辅助治疗包括化学治疗、内分泌治疗及卵巢去势治疗等。多种辅助疗法的联合应用能够改善肿瘤患者的愈后，但针对青年乳腺癌的特殊治疗方案还未统一。青年患者由于独特的生育要求、社会心理及生理问题，甚至遗传基因的特殊性，在治疗上与普通乳腺癌有区别［24］。通过以紫杉醇和蒽环类为基础的化疗方案能够降低乳腺癌的死亡率，年龄对化疗方案的影响较小［25］。青年乳腺癌患者更容易达到病理完全缓解（PCR），特别是在HR+/HER2-组和三阴性乳腺癌中。luminal型的青年乳腺癌患者比普通乳癌更能从化疗中受益［26］。青年乳腺癌患者使用内分泌治疗后可发生低概率的月经不调甚至闭经，但使用5年的他莫昔芬治疗能够降低肿瘤复发和死亡率［27］。卵巢去势治疗虽然包括他莫昔芬药物治疗及双侧卵巢手术切除，但青年女性癌需保留生育能力，首选药物治疗。保乳手术后需进行常规放疗，但乳房切除术后是否行放疗是有争议的，特别是在青年乳腺癌患者中。一个包含588例青年乳腺癌（＜35岁）的研究指出乳房切除术后进行放疗能够显著减少局部复发、远处复发率及总体生存率，同时不提高对侧乳腺癌发生率［28］。通过这些结果，青年乳腺癌患者术后行放疗的比例可能会增加，其影响了乳房重建术及CPM的实施。青年乳腺癌患者乳房切除后是否需行放疗，需手术医生及肿瘤科医生共同决定。

4　特殊考虑

青年乳腺癌患者有社会因素、生理因素、乳房外观的要求及生育需要，应由医生特殊综合考虑。青年乳腺癌患者能否生育存在争议。由于在化疗后可引起闭经，导致其生育功能丧失［27］。在治疗前需与患者及妇产科医生共同商议决定。国外包含333例多中心回顾性研究证实，在ER阳性的乳腺癌患者中是否妊娠对乳腺癌的无病生存期无影响，同时也发现妊娠组的总生存率更高［29］。这可能是由于能够妊娠组患者自身肿瘤恶性度低，对治疗更敏感。青年乳腺癌患者对外观要求更高，行乳房切除术和CPM后一期或二期重建术均会严重影响患者的生活质量及性生活，CPM后患者的自我身体美观感觉更差［30］。在手术治疗前需与患者及家属做好充分沟通，术后还需行进一步的社会心理及生理支持治疗。

综上所述，青年乳腺癌患者与非青年乳腺患者比较有许多不同之处，从特有的基因突变、特殊的分子分型、手术方式、内分泌药物治疗到放疗。青年乳腺癌应根据患者的特殊要求，通过多个学科医生共同决定其治疗方案，共同评估手术及药物治疗可能带来的社会心理及生理的改变。同时青年乳腺癌患者需要更多的社会心理及生理支持治疗。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.021

A

1009-5519（2016）04-0535-03

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（2015-11-25）