不同部位置管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓86例护理

周艺琳

不同部位置管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓86例护理

周艺琳

置管溶栓；治疗；下肢深静脉血栓；护理

深静脉血栓形成（DVT）是血管外科常见病、多发病，是血液在深静脉腔内的异常凝结，导致血管管腔阻塞，静脉血回流障碍，从而产生一系列临床症状的血管疾病，临床上以下肢深静脉血栓形成（LDVT）最为多见，多由手术、外伤、分娩、晚期肿瘤或长期卧床等引起，发病率高达50%［1］。虽然抗凝、手术取栓作为经典方法仍为临床应用，但近年来导管直接溶栓（CDT）治疗下肢静脉血栓显示出更好的临床效果与安全性而得到广泛应用［2］。笔者对于下肢血栓累及不同部位DVT采取相应的穿刺插管方法CDT治疗，取得较好的临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2004年5月至2013年5月宁波大学医学院附属鄞州人民医院收治的DVT 86例，其中男46例，女40例；年龄21～88岁，平均（65.98±13.79）岁；发病时间4～248 h，平均（87.45±38.81）h。以股静脉穿刺插管溶栓治疗股静脉以上血栓32例；穿刺踝部大隐静脉治疗股静脉段卵圆窝以上血栓18例；经B超下穿刺腘静脉治疗腘静脉上段以上血栓16例，经小隐静脉置管溶栓治疗腘静脉中下段以上血栓14例；经足背静脉造影路图下穿刺小腿段深静脉治疗腘静脉中下段以上血栓6例。选择性插管置溶栓导管于深静脉血栓，持续尿激酶直接溶栓。

1.2 方法腔静脉滤器植入术置管溶栓由医生在数字减影血管造影室（DSA）下进行操作。（1）经小隐静脉置管：适用于中央型和混合型下肢DVT，取患肢外踝与跟腱中间处皮肤纵切口约2 cm，暴露小隐静脉穿刺置管溶栓。（2）经大隐静脉置管：适用于中央型和混合型下肢DVT，内踝上方的大隐静脉常可在体表下显露；也适用于患者伴有骨折无法翻转体位。（3）经腘静脉置管：适用于血栓仅局限于髂股静脉的中央型DVT，同时患者无肢体活动受限。患者俯卧位，超声引导或经足背静脉造影显示腘静脉定位下穿刺腘静脉置管。滤器植入成功后，根据血栓分型采用不同部位穿刺静脉，留溶栓导管进行尿激酶溶栓治疗。术中直接给予尿激酶20万U推注，回病房后当天给予尿激酶20万U+0.9%氯化钠注射液50ml静脉输液泵推注，在开始治疗的第1天给予尿激酶80万U/d，第2天起改为尿激酶60万U/d，24 h维持给药。全组尿激酶总用量50～325（148.92± 70.87）万U，溶栓时间为48～144（77.70± 33.24）h。经导管造影1次/（2～3 d），溶栓导管保留3～5 d。行下肢静脉造影，血流恢复者，可拔除导管和导管鞘。

1.3 溶栓疗效评价标准［3］（1）痊愈：无症状，下肢深静脉壁光滑无血栓。（2）显效：症状明显缓解，下肢深静脉造影回流通畅，但壁欠光滑，血管内径≥7 mm。（3）有效：症状有所缓解，肢体略肿胀，造影显示有血栓残留，血管内径＜7 mm。（4）无效：症状及造影均无效。

1.4 结果本组患者治愈20例（其中11例病程10 d以内），显效55例，有效11例；显效率87.2%，总有效率100%。全组病例均未出现肺栓塞症状，平均住院时间15.3 d。随访时间3～24个月，有69例患肢肿胀完全消失或明显缓解，恢复正常生活和工作；10例患者仍存在下肢酸胀、乏力；2例于出院后1个月肿胀加重，超声复查显示血栓复发，经卧床休息、再次综合抗凝、溶栓治疗后缓解；5例失访。

2 护理

2.1 术前护理卧床休息，密切观察患肢疼痛肿胀程度、肢体色泽、温度及足背动脉搏动情况等是否有所改变，并做好详细记录。告知患者避免动作过大，防止血栓脱落，同时应密切观察患者有无咳嗽、胸痛及呼吸困难等肺栓塞症状。向患者讲解腔静脉滤器植入同时留置溶栓导管治疗的目的、注意事项等，消除患者紧张情绪，使其主动配合治疗［4］。

2.2 术后护理

2.2.1 患肢护理经踝关节处从大、小隐静脉置管溶栓可相对卧床休息，并可抬高患。术后第2天患者在护士的帮助下侧卧，但需保持深静脉置管部位关节屈曲不超过20°，避免导管压折；同时，经导管和鞘管内滴注溶栓药物前仔细检查输液装置，保障连接紧密，防止空气栓塞发生［5］。

2.2.2 用药护理溶栓期间避免创伤性操作；当尿激酶药液滴注完毕，立即拔除输液针头，禁止药液输入，避免加重患肢水肿；皮下注射低分子肝素钙4 100 U，每天2次，部位选择息侧下腹壁靠近腹股沟处或大腿内侧，以增加患肢的药物浓度，促进局部抗凝作用。注射时用拇指和食指夹起皮肤形成皱褶，以90°角将针刺入脂肪组织，注入药物后，迅速拔针，局部按压3 min，无出血方可松手。

2.2.3 导管护理妥善固定溶栓导管，接口使用正压肝素帽并检查与导管相连的三通开关是否处于关闭状态。导管引出皮肤处每天予以碘伏消毒，更换敷贴1次，防止局部感染。经溶栓导管造影显示血流通畅满意，可行拔管；拔管后穿刺点局部消毒，宽胶带加压包扎12 h；次日患者可下床活动［6］。本组2例于拔管后继续渗出血，经调紧包扎、延长宽胶带包扎后血止。

2.2.4 出血倾向的观察应用尿激酶和低分子肝素钙最常见的不良反应是出血倾向，以注射部位或穿刺局部血肿最为常见。注意观察穿刺部位有无血肿，敷料有无渗血，并密切观察穿刺点、鼻腔、牙龈及大小便等有无异常出血；尤其是近期应用普通肝素与尿激酶一起微泵溶栓抗凝治疗者，需密切监测凝血机制，一旦凝血指标异常，且皮肤出现瘀点或瘀斑，应及时报告医生，避免其他脏器的出血［7］。本组溶栓治疗期间，每天8：00及16：00均测1次血凝系列。其中3例出现皮肤瘀斑、牙龈出血，另2例注射部位及留置针穿刺口渗血，经调整抗凝、溶栓药量后出血停止。

2.3 健康指导和出院宣教停止血管内溶栓治疗后，协助患者穿医用弹力袜，待出院后告知患者避免长时间的行走及重体力劳动，活动时穿着弹力袜，要连续使用3个月以上，并经常锻炼用脚尖走路，以促进腓肠肌的收缩，使深静脉血液回流，防止血栓的再次形成［8］。另外，饮食要少食油腻，多含维生素类的食物。出院后需要继续服用抗凝药物，服药期间定期来院检查凝血酶原时间，若有异常及时到院检查。

［1］颜新，千英信.下肢深静脉血栓形成的中医治疗进展［J］.上海中医杂志，2006，37（3）:58.

［2］黄晓钟，王鹏，张皓，等.下肢深静脉血栓形成165例的治疗分析［J］.中华普通外科杂志，2002，17（11）:666-667.

［3］顾建平.加强下肢静脉病变的影像诊断和介入治疗研究［J］.介入放射学杂志，2008，17（1）:1-3.

［4］BaldwinZK，Comerota AJ，Schwartz LB. Catheter-directed thrombolysis for deep venousthrombosis［J］.VascEndovascular Surg，2004，38（1）:1-9.

［5］Patel NH，Stookey KR，Ketcham DB，et a1.Endovascularmanagem ent of acute extensiveiliofemoral deepvenousthrombosis cansed byMay-Thurnersyndrome［J］. J Vaselnterv Radiol，2000，11（9）:1297-1298.

［6］应莲琴，唐慧琳，王慧，等.局部药物治疗下肢深静脉血栓的疗效影响厂［J］.中国基层医药，2009，16（2）:354-355.

［7］高丽，马燕兰，苗军，等.全髋关节置换术后下肢肿胀与血液流变学的相关性研究［J］.中华护理杂志，2004，39（4）:247-249.

［8］顾福杭，罗玉贤，王雪平，等.手术结合置管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓［J］.中国综合临床，2006，22（12）:1117-1118.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.03.065

R473

B

1671-0800（2016）03-0404-03

2015-09-20

（本文编辑：孙海儿）

315000宁波，宁波大学医学院附属鄞州人民医院

周艺琳，Email:153962969@ qq.com