封堵材料治疗输尿管上段结石疗效分析

陈海潮，缪起龙，邵法明

封堵材料治疗输尿管上段结石疗效分析

陈海潮，缪起龙，邵法明

目的探讨使用封堵材料治疗输尿管上段结石的疗效，分析失败原因。方法813例输尿管上段结石患者，2012年9月以前单行钬激光碎石，2012年9月以后均运用封堵取石导管或拦截网篮行输尿管镜钬激光碎石。结果

输尿管镜；钬激光；输尿管上段结石

输尿管上段结石是泌尿系统的常见病、多发病，占泌尿系结石的33%～54%［1］。随着腔内微创泌尿外科技术的发展，以往需开放手术或体外冲击波碎石术（ESWL）来解决的输尿管上段结石已逐步被经尿道输尿管镜碎石术（URSL）、逆行输尿管软镜碎石术（RIRS）、经皮肾镜取石术（PCNL）及后腹腔镜输尿管切开取石术（RLU）等手段所取代。ESWL的碎石治疗受到一定的限制［2］，URSL虽简便，但在治疗输尿管上段结石时易出现较大残石甚至完整结石返回肾脏，以致需二次碎石，增加了患者的经济负担和痛苦。近些年，国内外出现了拦截网篮、锥形导丝、多层折叠阻石膜、取石网篮、近端气囊及封堵取石导管等各种辅助材料用于提高输尿管上段结石的清石率，效果明显［3-4］。本研究拟探讨使用封堵材料治疗输尿管上段结石的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2009年9月至2015年9月宁波大学医学院附属医院收治的输尿管上段结石患者813例，其中男411例，女402例；年龄19～81岁，平均（45.0±3.2）岁。右侧输尿管结石377例，左侧436例，双侧61例。结石距肾盂-输尿管交界处0.5～8 cm，平均2.7 cm；结石直径0.6～2.0 cm，平均1.1 cm。57例患者有多于1次的ESWL史。术前均常规行泌尿系CT检查明确诊断，绝大多数患者患侧肾脏有不同程度的肾积水。

1.2 治疗方法喉罩全身麻醉成功后，截石位，直视下经尿道置入德国Wolf公司F8/9.8（或F6.5/8）输尿管硬镜至膀胱，在导丝引导下向患侧输尿管进镜至结石下方，置入封堵取石导管后收拢或拦截网篮后展开，予美国Coherent公司钬激光在能量1.0～2.0 J，频率10 Hz下碎石，予0.9%氯化钠注射液灌注泵冲水，碎石后予封堵取石导管或拦截网篮拖出碎石，术后术侧输尿管留置双J管，2～3周后拔除。

1.3 评估方法术后复查泌尿系B超或CT了解碎石效果。治疗失败标准：碎石术后复查B超或CT可见输尿管残留有＞3mm直径的结石或有＞3 mm直径的结石返回肾脏需进一步碎石治疗及术中改其他碎石术式者。

2 结果

本组813例患者中，在2012年9月前手术397例，单次碎石成功率为65%；2012年9月后416例，单次碎石成功率为95.7%，尤以2014年11月至2015年9月手术的169例，单次碎石成功率达98.6%。术中出现结石漂移至肾盂或肾盏内7例，结石漂移率4.1%；其中5例位于肾盂，1例位于肾下盏入口处，当即予取石钳或取石网篮重置结石于输尿管上段人为形成嵌钝性结石，再运用封堵取石导管或拦截网篮或直接在取石网篮下钬激光粉碎结石成功；另1例结石位于肾下盏，一期行输尿管软镜碎石成功。有2例因输尿管上段长段狭窄难以进镜改留置双J管后二期碎石成功。

3 讨论

泌尿系结石是泌尿外科最常见疾病之一，患病率为1%～5%［5］，可致血尿、感染、疼痛，继发肿瘤，急、慢性肾功能不全，甚至患肾切除［6］。其以输尿管结石对人体影响最大，输尿管结石中以输尿管上段结石最难处理。采用传统的开放手术存在创伤大、恢复慢、出血多及再次手术的困难，ESWL虽微创及治疗费用低，但遇患肾功能差、结石嵌顿伴息肉包裹、结石负荷较大如直径大于1.5 cm者，碎石后易形成石街；结石多发、过硬（CT值大于1 000 Hu）、过度肥胖、严重的骨骼畸形、结石密度过低定位困难或有ESWL禁忌等情况下，URSL仍是治疗此类疾病的有效手段。ESWL在治疗次数及治疗时间间隔上具有严格的要求，因此ESWL的碎石治疗受到一定的限制。

随着输尿管镜及输尿管软镜的广泛运用，以输尿管硬镜的治疗更具有普遍性，绝大多数县级以上医院已普遍开展。硬镜不但可治疗输尿管结石，同时也可一期治疗绝大部分的肾盂、肾上盏及肾中盏的结石，免去了需输尿管软镜下碎石的需要。随着内镜技术及碎石设备的不断发展，输尿管软镜以其较经皮肾镜更为独特的微创见长，但输尿管软镜也存在一些弊端，如手术器械材料费用高昂，有10%患者因输尿管腔狭小需提前输尿管内留置双J管［7］，再行二期碎石，导致患者住院时间延长及治疗费用增加，且对设备的配备要求高，镜体易损坏，难以普及。

陆佳荪等［8］报道输尿管镜治疗输尿管上段结石失败率达17%～36%，并分析了83例失败患者，其中76%患者的原因为结石上移至肾盂肾盏。以往为了防止结石漂移，术中常规采取控制灌注流量，降低灌注压，并取头高脚低位等措施，但总体效果欠佳［9］。近年来，大量报道各类输尿管结石封堵器能有效防止结石漂移。Sen等［3］发现锥形导丝、多层折叠阻石膜可显著降低结石飘移，结石漂移率分别为4.5%及8.7%。Farahat等［4］研究发现运用锥形导丝及拦截网篮可明显降低结石飘移率，术后3周结石清除率分别为95.24%及83.05%。但在临床应用中发现这类结石封堵器也存在一些缺点，如小结石嵌顿网孔致网篮无法正常回缩、金属网丝容易被钬激光烧断损毁，难以进一步碎石，且烧断脱落的金属丝有残留于肾输尿管内的风险，术后套石网篮嵌顿出现输尿管损伤，甚至撕脱或进退两难而需改开放手术补救［10］。封堵取石导管也存在运用不当结石易被叶片带入肾盂肾盏可能。

2012年前本院输尿管镜治疗输尿管上段结石失败率达35%，笔者总结失败原因如下：（1）输尿管镜进镜后未见结石结石就已返回肾脏，多见于手术不熟练、进镜时水压过高、引导导丝置入过深推回结石等情况。（2）输尿管镜进镜后见到结石，予钬激光粉碎，视野不清，加大水压及水流灌注时结石返回肾脏；对于结石负荷＞1.5 cm直径，距肾门口＜4 cm的，未使用封堵材料，虽运用钬激光碎石，但近肾门口部分结石仍易返回肾脏。（3）输尿管狭窄，经反复进镜或输尿管扩张、冲水后结石返回肾脏。（4）结石表面光滑、局部嵌顿时间过短（＜3 d）、结石近端积水扩张明显，易返回肾脏。（5）结石虽返回肾脏，但未有效补救，如肾盂积水明显未将积水抽除利于结石显露，视野不清未予冲洗至视野清晰导致无从下手，对于取石钳难以夹取的结石往往可利用侧方开口的取石网篮夹取。（6）输尿管穿孔，难以寻及正常输尿管腔道。（7）输尿管撕脱，中转开放手术。

本院经过使用封堵取石导管、拦截网篮及取石网篮辅助碎石及不断总结经验教训，在手术各细节上改进、注意，2014年11月以后一期碎石成功率达98.6%。有以下体会：（1）均选取全身麻醉，麻醉效果稳定，必要时术中加用阿托品或山莨菪碱针，更好的肌松利于顺利的进镜。（2）选取头高臀低患侧抬高位。（3）使膀胱轻微充盈，膀胱过度充盈后使尿道内口、输尿管口及输尿管纵轴线解剖上改变；刺激盆丛神经，易致阴茎勃起，均增加进镜难度；使输尿管内压增高，易致结石上移。（4）沿导丝直视下入镜，导丝适当在前引导，避免过深将结石推回肾脏，入镜后即关闭或尽可能小的控制灌注压力及流量，以视野清晰即可，避免暴力进镜。（5）遇输尿管狭窄、较细时应改用F6.5/8输尿管镜手术，避免反复入镜困难造成的结石漂移，此时可选拦截网篮下钬激光碎石，尽量注意钬激光不要直接接触网篮避免损坏及回缩障碍。（6）遇女性输尿管下段狭窄，可先予经皮肾镜的筋膜扩张器逐级扩张后入镜，在女性的输尿管中上段及男性的输尿管狭窄均可予输尿管扩张器逐级扩张后入镜，注意扩张深度。（7）在放置封堵取石导管时应直视下先将导丝从结石旁越过，利用导丝建立一利于封堵取石导管通过的通道，再在导丝侧缓缓置入封堵取石导管，如遇结石完全梗阻导丝无法越过，则需先从结石侧面粉碎建立一通道利于封堵取石导管越过，并且打通后的输尿管内视野容易清晰。（8）钬激光碎石原则是低功率、高频率从结石边缘以蚕食法粉碎，灌注以保持视野清楚为宜。（9）在结石粉碎后可伸开拦截网蓝或封堵取石导管将碎石缓慢拖出，减少患者排石痛苦。（10）碎石结束后常规再次入镜于驻石区及以上至肾盂内检查，了解有无结石残留，笔者经验对于直径＞1.5 cm结石相对易出现碎石残留，二次入镜检查有助于提高一期清石率。（11）对于梗阻于过分扭曲输尿管上方的结石，可先将封堵材料置于结石上方形成阻挡，此时可能会遇钬激光难以接触到结石进行碎石，易损伤输尿管壁，笔者经验，可将患者改头低臀高位拉直输尿管，此时钬激光能接触结石行碎石。（12）对于返回肾盂或中上盏的结石，可予50ml注射器将肾盂内积水抽出使肾盂肾盏空虚，此时结石容易显露，尤其在肾盂积水明显或肾下盏肾盂与输尿管纵轴成角较小时找结石更为重要（必要时助手将患肾托高），再予取石钳或利用取石网篮侧方开口夹住结石拖至输尿管上段重新形成嵌顿石后碎石。肾盂内少许出血即可引起视野不清，很多人往往此时放弃手术，但绝大多数是可以通过经反复进水抽吸后视野转为清晰的。对于返回中上盏内难以窥见的结石，有时可予注射器对准所在肾盏加大水压冲水，结石可漂出所在肾盏利于碎石。

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［4］Farahat YA，Elbahnasy AE，Elashry OM，et al.A randomized prospective controlled study for assessment of different ureteralocclusiondevicesinpreventionofstone migration during pneumatic lithotripsy［J］. Urology，2011，77（1）:30-35.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.03.033

R693.4

A

1671-0800（2016）03-0344-03

2015-11-07

（本文编辑：钟美春）

315020宁波，宁波大学医学院附属医院

缪起龙，Email：mql406@163.com

本组813例患者中，在2012年9月前手术397例，单次碎石成功率为65%；2012年9月后416例，单次碎石成功率为95.7%。尤以2014年11月至2015年11月的169例，单次碎石成功率高达98.6%。术中出现结石漂移至肾盂或肾盏内7例，结石漂移率为4.1%。其中5例位于肾盂，1例位于肾下盏入口处，当即予取石钳或取石网篮重置结石于输尿管上段人为形成嵌钝性结石，再运用封堵取石导管或拦截网篮或直接在取石网篮下钬激光粉碎结石成功；另1例结石位于肾下盏，一期行输尿管软镜碎石成功。结论合理选用各种封堵材料可有效提高一次清石率。