PFNA与LPFP治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效比较

吴玉林，王子明（.沙坪坝区陈家桥医院骨科，重庆4033；.第三军医大学大坪医院骨科，重庆40004）

PFNA与LPFP治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效比较

吴玉林1，王子明2
（1.沙坪坝区陈家桥医院骨科，重庆401331；2.第三军医大学大坪医院骨科，重庆400042）

目的 比较股骨近端防旋髓内钉（PFNA）和股骨近端锁定钢板（LPFP）治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果。方法 回顾性分析2010年2月至2014年2月重庆市沙坪坝区陈家桥医院骨科收治的58例老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料，其中30例采用PFNA治疗（PFNA组），28例采用LPFP治疗（LPFP组）。对两组患者的临床疗效进行对比分析。结果 所有患者均获得6～18个月随访，平均13.8个月。末次随访时骨折均达到临床愈合标准。疗效按髋关节功能Harris评分标准：PFNA组优18例、良9例、可2例、差1例，优良率为90.00%（27/30）；LPFP组优13例、良11例、可3例、差1例，优良率为85.71%（24/28）。两组患者优良率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 PFNA与LPFP内固定均是治疗老年股骨粗隆间骨折的有效方法，临床医生应根据骨折具体情况选择治疗方案，术后提供个性化康复方案，以期达到最好疗效。

髋骨折； 股骨骨折； 骨折固定术，髓内； 骨板； 骨折愈合； 老年人

股骨粗隆间骨折好发于老年人，随着我国逐步进入老年化社会，股骨粗隆间骨折的发病比例逐渐增大。由于老年人身体机能减退，合并内科疾病多，保守治疗并发症发生率及病死率较高，有报道其第1年病死率达20%～30%［1］，因此，对于老年股骨粗隆间骨折临床上倾向于早期手术干预治疗［2］。早期手术内固定治疗，可以使患者早期进行功能锻炼并下床活动，减少因卧床而引起的相关并发症，降低其病死率，提高其生活质量。对于内固定方式的选择，角钢板、动力髋螺钉（DHS）、Gammer钉、股骨近端髓内钉（PFN）、经皮加压钢板（PCCP）等固定方式都存在各自的缺点，近年来股骨近端防旋髓内钉（PFNA）和股骨近端锁定钢板（LPFP）内固定方式广泛应用于临床。沙坪坝区陈家桥医院骨科于2010年2月至2014年2月分别采用PFNA和LPFP内固定方式治疗老年股骨粗隆间骨折，取得较好疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 本研究共纳入58例患者，根据采用内固定方式的不同分为PFNA组（30例）和LPFP组（28例）。PFNA组中男16例，女14例；年龄60～95岁，中位年龄72.5岁；致伤原因：自行摔伤21例，交通伤9例；骨折按Evans-Jensen分型［3］：Ⅰ型1例、Ⅱ型7例、Ⅲ型13例、Ⅳ型9例。LPFP组中男15例，女13例；年龄60～88岁，中位年龄74.0岁；致伤原因：自行摔伤17例，交通伤11例；骨折按Evans-Jensen分型：Ⅰ型3例、Ⅱ型13例、Ⅲ型7例、IV型5例。两组患者性别、年龄、致伤原因、骨折分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄大于或等于60岁；（2）单发骨折；（3）骨折Evans-Jensen分型Ⅰ～Ⅳ型；（4）新鲜骨折；（5）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级；（6）积极配合治疗并愿意长期随访者。排除标准：既往有股骨骨折手术史、病理性骨折、陈旧性骨折、多发骨折者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 骨折3 d内入院的患肢一律采取“丁”字鞋防旋制动，减轻疼痛；骨折3 d后入院的新鲜骨折行持续皮牵引，牵引重量为2～4 kg，消肿止痛以利复位。所有患者均行骨盆正位片、患髋关节正侧位片，全面了解心、肺、肝、肾功能及血红蛋白、清蛋白、血糖、血压值等，请麻醉科会诊进行ASA分级评估麻醉风险，在内科疾病稳定后手术。术前30 min常规静脉滴注抗生素。术前准备时间为1～4 d。

1.2.2 手术方法 采用全身麻醉或腰硬联合麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上。所有操作均在牵引床上经C型臂X射线机透视下闭合复位骨折，复位良好后固定维持体位；对于复位困难的可作有限切开辅助复位。

1.2.2.1 PFNA组 骨折复位后消毒铺巾，于大粗隆顶点向近端作长约4 cm纵向切口进入，切开皮肤、皮下组织及阔筋膜张肌，钝性分离臀中肌，以大粗隆顶点为进针点向股骨髓腔钻入导向针1枚，经过C型臂X射线透视见导针位置良好，拔出导针，再以开口器在进针点处戳孔开口，予以髓腔锉近段扩髓，插入适合尺寸的PFNA主钉。连接定位器后向股骨颈方向钻孔、测深，并安装螺旋刀片固定，螺旋刀头位于股骨头关节面下5～10 mm。连接远端静态锁定孔定位器钻孔、测深上锁钉固定。C型臂X射线机透视见骨折对位、对线良好，内固定位置满意；活动髋关节，骨折处无异常活动，固定满意，髋关节无嵌顿，关闭手术切口。

1.2.2.2 LPFP组 骨折复位后消毒铺巾，自大粗隆顶端向股骨近端作一长10～14 cm纵切口，暴露股骨大粗隆及股骨上端，直视下再次确认复位情况，确保颈干角及前倾角满意，选择合适尺寸的LPFP置于股骨外侧，经导向筒向股骨颈置入2枚克氏针，透视下根据克氏针在股骨颈内的位置而调整钢板位置，确保近段锁定钉位于股骨颈内，按照钢板锁定孔方向，近端上5～8枚锁定螺钉、远端上3～5枚锁定螺钉固定。C型臂X射线机透视见骨折对位、对线良好，内固定位置满意；活动髋关节，骨折处无异常活动，固定满意，髋关节无嵌顿，关闭手术切口。

1.2.3 术后处理及效果评价 术后静脉应用抗生素24h，按照《中国骨科大手术深静脉血栓栓塞症预防指南》［4］注射低分子肝素钙5 000 U/d及双下肢动静脉泵预防深静脉血栓。术后1 d开始指导患者在床上主动进行股四头肌等长收缩训练、足踝主动活动，术后3 d开始使用CPM机被动进行髋、膝关节锻炼，并进行直腿抬高及屈伸踝关节主动锻炼，同时积极给予镇痛治疗，尽量使患者在无痛或微痛状态下进行功能锻炼。PFNA组术后1周开始嘱患者下床不负重锻炼，术后3周部分负重锻炼，术后8周根据骨折愈合情况进行完全负重锻炼；LPFP组术后2周开始嘱患者下床不负重锻炼，术后6～8周部分负重锻炼，术后12周根据骨折愈合情况进行完全负重锻炼。术后1、3、6、9、12个月时随访并拍摄X线片，观察骨痂生长、骨折对位对线及内固定位置情况。同时判断是否存在骨折延迟愈合、不愈合、内固定物失效、头颈短缩等并发症。末次随访时采用髋关节Harris评分［5］标准评定髋关节功能，优：≥90分；良：80～＜90分；可：70～＜80分；差：＜70分。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

58例患者均顺利完成手术，手术切口未发生感染，均为一期愈合。无死亡、深静脉血栓患者。两组患者均获6～18个月随访，平均随访13.8个月，末次随访时骨折均达到临床愈合标准。疗效按髋关节功能Harris评分标准：PFNA组优18例、良9例、可2例、差1例，优良率为90.00%（27/30）；LPFP组优13例、良11例、可3例、差1例，优良率为85.71%（24/28）。两组患者优良率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

3.1 股骨粗隆间骨折的手术治疗现状 股骨粗隆间骨折在骨科临床比较多见，尤以老年人居多，多与机体衰老后骨骼发生退行性改变有关［6］。股骨粗隆间骨折多由低能量损伤所致，若不及时采取合理的治疗措施，易发生骨折畸形愈合、髋内翻、肢体短缩等一系列并发症［7］，且该类人群多合并一种或多种内科疾病，采取牵引等保守治疗易引发卧床相关并发症多，导致死亡率高。随着医疗技术及内固定器材的发展，对该类骨折如无绝对手术禁忌证，均采用手术治疗。股骨粗隆间骨折治疗的关键是降低死亡率和减少髋内翻畸形［8］。对股骨粗隆间骨折有外固定架固定和内固定架固定，外固定架适用于合并多种内科疾病而无法忍受大手术麻醉及手术创伤的老年患者，但是外固定架的并发症多，且随着手术技术的发展，目前该技术临床应用已较少。内固定包括髓外固定系统和髓内固定系统，传统的髓外固定系统包括DHS、动力髁螺钉、角钢板、加压螺钉、PCCP等，髓内系统包括Gamma钉、PFN、重建交锁髓内钉、粗隆固定钉等。目前临床应用比较广泛的髓内系统为PFNA，髓外系统为LPFP。

3.2 PFNA生物力学特点及临床应用 PFNA为“力学固定”原则在PFN基础上改进后生产的一种髓内固定系统，其主钉设计与股骨髓腔解剖形态达到最佳匹配。作为中心性固定的PFNA，其力臂短，负荷通过中心内固定物在骨折远近端间传递，达到了坚强内固定的目的；主钉远端有一定的弹性，可避免应力集中，不易出现应力性骨折；螺旋刀片宽大的表面积和逐渐增加的髓心直径，不易发生切割，规避了PFN的“Z”效应，同时不需要先行钻孔而直接捶打进入股骨头颈内，填压松质骨，提高了螺旋刀片的锚合力，刀片自动锁定后与套筒结合为一个整体，不能自由旋转提供良好的抗旋转能力，也不易自行退钉。基于以上PFNA的生物力学特点，成为目前股骨粗隆间骨折髓内固定的主流器械。临床应用的优点有：（1）PFNA主钉60°外展角，便于从大粗隆顶点置入；（2）主钉为空心钉，利用导针引导置入更方便；（3）主钉远端有一定的弹性，易于主钉插入；（4）仅从外侧切口即可完成螺旋刀片的整个操作，简便快速；（5）仅用1个螺旋刀片，适合股骨颈细小的患者；（6）小切口完成整个手术操作，对局部软组织损伤小；（7）术中不用对骨膜进行剥离，减少了对骨质及骨折周围血管的破坏；（8）术后可以早期下床活动，减少卧床相关并发症的发生。注意事项如下：（1）术前通过影像学资料评估股骨形态、髓腔大小，选择合适尺寸的髓内钉，特别是对股骨髓腔狭窄或宽大、股骨前弓较大的患者尤为重要；（2）术中应尽量做到解剖复位，骨折片间隙应小于4 mm［9］；（3）特别应注意内侧支撑缺失的患者，适当延迟负重，防止内翻畸形及内置物切出股骨头。本研究中PFNA组1例评分差的患者，就是因为内侧支撑缺失，过早负重导致内翻畸形。

3.3 LPFP生物力学特点及临床应用 LPFP是按照“生物学内固定”原理及“生物学固定”原则研发的股骨近端锁定钢板，具有不与骨折面接触、减少内固定器械对骨面的应力作用，从而很好地保护骨膜的血运。LPFP螺钉孔设计成既可以按接骨板固定使用的标准螺钉，又可以使用成角稳定性的锁定螺钉，这种结合孔方式使螺钉能从各个角度锁扣于接骨板上，增加了螺钉的抓持力，避免发生螺钉松动和断钉。钢板和螺钉的整体结合，可理解成一个具有锁定功能的内固定支架系统，这样可以将应力传至内固定物上，避免骨折端的应力集中。LPFP位于骨折近端股骨颈内，呈发散分布的多枚锁定螺钉可提供很好的抗旋转作用，这样就可同时抵抗2种主要应力，为早期功能锻炼提供了可能性。Hu等［10］研究证实，LPFP内固定治疗股骨粗隆间骨折是一种具有固定牢靠、稳定有效的内固定装置，尤其适用于股骨外侧壁骨折患者。临床应用的优点有：（1）术中暴露股骨大粗隆及股骨近端，直视下复位使复位效果更理想，复位难度降低，适合基层医院为了将骨折复位得更好以利于医患沟通；（2）股骨颈多方向成角锁定螺钉，增强了固定的抗旋转性，螺钉锁定后与钢板连为一整体，起到了内固定架的作用，且螺钉不易松动；（3）钢板不需要精确折弯，与股骨近端不需要完全贴附也能达到很好的固定效果，没有PFNA的置入难度大；（4）钢板在螺钉锁定后有较强的抗拔出力，不易出现螺钉松动脱出，可早期活动锻炼。注意事项：（1）尽量通过牵引闭合复位，仅暴露大粗隆下3 cm左右，不劈开股外侧肌，不再剥离骨膜，直接插入钢板；（2）切口从大粗隆尖开始向股骨干纵轴，需稍偏后，以利于股骨颈内固定；（3）术中通过透视，确保股骨颈内至少有3枚不同方向的螺钉固定，且全部为锁定方式固定；（4）需保证股骨粗隆后内侧支撑结构的完整。因LPFP的生物力学强度较差，不能早期负重锻炼，负重过早易引起内固定失败［11］。

本组临床资料显示，PFNA与LPFP内固定均是治疗老年股骨粗隆间骨折的有效方法。临床医生应根据骨折具体情况并结合PFNA、LPFP的生物力学特点选择治疗方案，术后应根据骨折固定情况提供个性化康复方案，以期达到最好的疗效。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.16.040

B

1009-5519（2016）16-2550-03

2016-03-07）