导师制在临床小儿外科住院医师规范化培训中的应用*

2016-02-21宿玉玺南国新重庆医科大学附属儿童医院骨科二病房儿童发育疾病研究教育部重点实验室重庆400014

现代医药卫生 2016年1期

宿玉玺，南国新（重庆医科大学附属儿童医院骨科二病房/儿童发育疾病研究教育部重点实验室，重庆400014）

宿玉玺，南国新△（重庆医科大学附属儿童医院骨科二病房/儿童发育疾病研究教育部重点实验室，重庆400014）

【提要】住院医师规范化培训是医学教育的重要组成部分，是提高医院医疗水平和发展临床医学的科技战略措施。小儿外科涵盖范围广、内容复杂，包括普外、泌尿、骨科、神经外科、胸外科、整形外科、肿瘤外科等亚学科。如何培养合格的小儿外科医生是一个亟待解决的难题。该文通过总结多年来住院医师规范化培训经验，发现单纯住院医师规范化培训具有受训医师临床水平不高、归属感较低等缺点。因此，探讨将导师制与住院医师规范化培训相结合，通过调查受训者临床技术水平、归属感、经济薪酬等指标，证实二者结合可相互弥补缺点，相得益彰，具有增强指导医师责任感，提高受训医师临床技能水平、加强受训医师归属感、有利于增进二者感情，大幅提高培训效果的作用，达到教学相长的目的，为我国临床小儿外科住院医师规范化培训开拓新思路具有一定的借鉴意义。

导师制；医院，儿科；教育，医学，继续；临床工作能力；医师；在职培训

住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必经途径，是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策，是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措。住院医师规范化培训制度是我国目前医疗准入的基本制度，目前全国各地在各级卫生部门的领导下已正式实施。重庆医科大学附属儿童医院从2004年即开始住院医师规范化培训试点，目前已培养逾十届医学应届毕业生，结业医师五百余名，为住院医师规范化培训积累了宝贵经验，现总结报道如下。

1　住院医师规范化培训的弊端逐渐显现

2013年底，国家卫生和计划生育委员会（卫生计生委）印发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，2014年在全国正式实施。“5+3”是住院医师规范化培训的主要模式，即完成5年医学类专业本科教育的毕业生，在培训基地接受3年住院医师规范化培训。自此，我国住院医师规范化培训制度正式确定。住院医师规范培训是医学生毕业后教育的重要组成部分［1］，占据了医学终生教育的承前（医学院校基本教育）启后（继续医学教育）的重要地位，其必要性及可行性已经被明确论证［2］。最近，国家卫生计生委又对培训的组织管理、培训模式、培训基地等方面做出了政策性安排，要求2015年全面启动住院医师规范化培训工作，提出“到2020年所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均需接受住院医师规范化培训”的刚性要求。然而，不同地区和医院在执行过程中存在的弊端也逐渐显现出来［3-7］。

首先，住院医师规范化受训者与未受训者相比，其临床技能有了较大提高，诊疗规范性得到增强，诊断理论及意识得到很好的锻炼。然而，在对本院住院医师规范化培训的调查分析中发现存在以下问题。第一，在临床技能掌握上，虽然与未参加培训医生相比有较大提高，但仍没有达到规范化培训的要求，受训者本人满意度低。第二，在技能考核上，虽然规范化培训后的专科小儿外科医生在专科疾病的知识面较广，但仍不能达到独立完成二类手术级别的主刀水平，比如阑尾炎切除术、肱骨髁上骨折复位内固定术、隐睾复位术等。第三，受训者对劳动强度与休息满意度逐渐下降，很多受训者反映大量的工作为应付文字书写工作，真正动手及在上级医生指导下独立完成的操作不多，休息时间不能保证。第四，受训者反映，在整个培训轮转过程中没有归属感，没有员工的认同感，对未来规划尚不明朗。第五，对待遇的满意度不高，集中表现在近几期受训医生，前几批对待遇较满意，随后满意度逐年下降，目前国家为每一位规范化培训人员每年划拨3万元经费，但其中包含一部分建设费用，每个月收入约2 000元左右，这在一、二线城市中的基本生活难以保障。应给予受训者基本的生活保障及人格尊严，若不及时注意，会极大地打击受训者的积极性。

2　导师制引入对住院医师规范化培训的弊端起着积极校正作用

导师制是一种教育制度，与学分制、班建制同为三大教育模式，对人才的培养有着独特的优势。导师制由来已久，其最大特点是师生关系密切，以更好地贯彻全员育人、全过程育人、全方位育人的现代教育理念，这种制度要求在导师和学生之间建立一种“导学”关系［8-9］。在确定导师的指导下，学员与导师关系紧密，导师有责任、学员有义务学好相应的规范化培训内容，在整个培训过程中也能以很高的责任感去努力工作和学习［10］。

2.1导师制的双向选择与任务计划重庆医科大学附属儿童医院是国内最早开展住院医师规范化培训的单位之一，同时也是最早将导师制引入规范化培训的单位，在引入该制度之初，制订了完善的培训目标、轮转计划、培训考核等规章。导师制引入之后，首先要依照本院的规章制度，以导师自我介绍、受训者自愿选择的双向匹配方式确定导师关系，并以书面形式签字确认。之后，学院根据导师与受训者统一制定导师任务及受训者要达到的考核目标，形成规范化的医师导师制下的轮转内容；3年后，对受训者实施考核，考核内容包括理论知识、临床病历书写、临床查房、手术操作技能等。

2.2导师遴选导师遴选须符合本院对导师的要求，基本标准是具有副主任医师职称及以上的小儿外科专科医生；具备硕士生导师资格；须在临床一线工作且每年门诊工作量与手术量不低于院级标准；具有临床研究课题或近3年来发表临床核心期刊文章。导师也有严格的考核机制，对不适宜担任导师资格的医生，果断取消导师资格。对于有出国培训计划、下乡计划、国内进修计划的导师，需向教务处等主管部门汇报，再招收学员时予以提示并考虑其资格准入，对脱产时间长且不能很好指导学员的导师，建议暂不予以纳入。导师招收学员根据医院规定给予一定的薪酬奖励，按照招收学员的数量及考核质量计入教学工作量，在职称晋升等方便给予适当加分，鼓励导师的积极性。

2.3导师制下的专业技能导师制确立后，受训者在该导师科室轮转时间相对延长，对日常文字工作越来越熟练，可节约大量时间用于临床实践操作。导师还能身体力行监督受训者手术操作，手把手地悉心教导其练习，即使受训者在临床操作中有些失误，导师也能够及时纠正，减少了医疗纠纷的发生，树立了受训者的信心，规避了风险，达到了真正临床学习的目的，这在当今医患矛盾尖锐的医疗环境下，尤其难能可贵。更引人注意的是，导师制与规范化医师培训结合后，出现了较多的研究性文章，分析原因：第一，是导师真正愿意将自己对该疾病的认知传授给受训者，真正将受训者当成自己的“研究生”，在临床上愿意启发受训者，并诚心指导其撰写临床文章开拓专业视野，因此，相比于未确立导师关系的受训者，导师真正把受训者看成是传承衣钵的“徒弟”，这对受训者今后的临床科研能力的培养，以及成长为优秀的临床专科医生大有裨益。第二，受训者向导师定期汇报工作，参与科室相应临床疑难病例讨论、临床教学查房、疑难手术的演示、参加专题讨论等，并且能够在导师的指导下阅读相关专业书籍，有些受训者还可以参加专业门诊。受训者可以直接与导师探讨临床遇到的难题及对诊断的疑惑，达到教学相长的良好互动。第三，导师制确立后，导师与受训者形成一个小团队，这些小团队之间会相互竞争，形成良好的学习氛围，提高了教学效率。

2.4导师制下的人文因素导师制确立后，在长达3年的学习过程中，受训者与导师结下良好感情，在每年的节庆日，导师与受训者都会相互关心问候，受训者尊敬爱戴导师，导师关心爱护学生，将中华民族的传统美德传承其中，将生硬的规范化培训制度转化成人文关怀［11］，不但使受训者感觉有归属感，而且也为今后的就业创造良好条件。导师愿意推荐受训者到较好的单位工作，甚至将受训者引进科室。据统计，在规范化培训结束后，大部分学员在导师所在科室就职并取得了很好的临床成绩。有些学员是其他医院委托本院进行培训，规范化培训结束后也与本院结下了深厚感情，这是单纯规范化培训制度下无法企及的效果，也是导师制一个极具特色的优点。

2.5导师制下的经济因素导师制确立后，学员在导师所在科室不但可以学习专业临床技能，由于其参与大量的临床工作，应有相应科室政策，受训者可以获得不同程度的额外经济补助，尤其是随着受训者临床水平的提高，其待遇也会随之提高，变相解决了对薪酬不满意的弊端。调查统计显示，规范化培训最后一年，85%的受训者由于能够担当高年资住院医师的工作，能够独立担任专科医生的住院部手术第一助手及门诊手术第一助手，加之具有完全的处方资格，因此，其薪酬也相应合理，提高了受训者对薪酬的满意度。当然，这仍有待于国家与医院的持续支持［6］。

总之，住院医师规范化培训是国家规定全面执行的培训制度［4］，如何因地制宜地建立适合本地区的培训细则，是各级医院认真思考的课题［11-12］，本院在长期的小儿外科住院医师规范化培训过程中，仔细探索，认真执行，将导师制引入住院医师规范化培训的探索经验证实，导师制较好地完善了该培训制度，值得推广。

［1］崔亚利，蔡欢，于凡，等.关于检验医师规范化培训的探索与思考［J］.现代医药卫生，2014，30（13）：2057-2058.

［2］王晓澍.神经外科住院医师规范化培训中学员科研素质培养存在的问题与对策［J］.现代医药卫生，2015，31（6）：942-944.

［3］杨人灵，郭伟，姜悦，等.国内外全科医师规范化培训考核评价现状［J］.医学研究杂志，2015，44（6）：176-178.

［4］徐幻，杨国斌，易学明.关于住院医师规范化培训的几点思考［J］.医学研究生学报，2010，23（8）：865-867.

［5］邓娅，邓世雄.新形势下完善住院医师规范化培训制度的研究［J］.重庆医学，2011，40（13）：1337-1339.

［6］刘振华，李瑞波，吴亚军.住院医师规范化培训筹资中存在的问题及对策［J］.中国卫生经济，2011，30（9）：35-36.

［7］段链，陈红，路阳，等.住院医师规范化培训的影响因素分析［J］.中华医院管理杂志，2012，28（1）：24-26.

［8］张真真，张声，陈林莺，等.病理科住院医生规范化培训“一对一导师制”的实践与探讨［J］.福建医科大学学报：社会科学版，2014，15（1）：51-53.

［9］刘洁.临床医学专业学位研究生培养与住院医师规范化培训并轨的探索与思考［J］.学位与研究生教育，2014（6）：13-16.

［10］施萍，何旖旎.导师负责制教学法在全科医学住院医师规范化培训中的应用［J］.基础医学与临床，2013，33（10）：1360-1362.

［11］贾文妍，景惠荣，赵桂秋，等.住院医师规范化培训中医学人文教育的思考［J］.医学与哲学，2014，35（5A）：80-83.