横纹肌溶解症合并急性肾损伤2例报告*

王会芹，彭红英（.贵州医科大学附属医院肾脏内科，贵州贵阳550004；2.贵州医科大学附属白云医院肾脏内科，贵州贵阳55004）

·案例分析·

横纹肌溶解症合并急性肾损伤2例报告*

王会芹1，彭红英2△
（1.贵州医科大学附属医院肾脏内科，贵州贵阳550004；2.贵州医科大学附属白云医院肾脏内科，贵州贵阳550014）

横纹肌溶解；肌红蛋白；肌酸激酶；急性肾损伤；血液净化

横纹肌溶解症（rhabdomyolysis，RM）是指一系列影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤，细胞膜完整性改变，释放大量肌红蛋白（MYO）、肌酸激酶和乳酸脱氢酶进入外周血的一组临床和实验室综合征。RM多伴有急性肝肾功能损伤及代谢紊乱［1］，15%～33%的患者可出现急性肾损伤（acute kidney injury，AKI），病死率高达10%［2］。Flocher于1881年首先报道了局部压迫可引起横纹肌溶解的病例。Schrier等［3］于1970年首先报道了剧烈运动后所致的RM，引起了对此病的重视。我国在1984年首次报道了MR，但由于目前因过度运动及酒精中毒引起RM合并AKI在临床仍较为少见，且临床表现复杂，缺乏特征性，故该病发生时往往被忽视，影响及时诊断。现就2014年3～6月本院收治的2例RM合并AKI患者诊治情况报道如下。

1　临床资料

病例1：患者，男，33岁，因意识障碍伴肢体抽搐1d入院。2014年3月10日患者饮少量啤酒后出现意识障碍，呼之不应，同时出现呼吸急促伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，后出现抽搐，双眼向上凝视，呼之不应，持续10 s后自行缓解，反复发作共10余次，发作性质同前，无寒战发热、二便失禁等，立即就诊于本院，入住急诊神经科，查头颅CT、脑电图、胸部CT均未见明显异常，查血常规：白细胞计数（WBC）19.55 g/L，中性粒细胞（Neut）93.2%，血红蛋白（Hb）129 g/L，K+7.33 mmol/L，Ca2+1.65 mmol/L，HCO-320.15 mmol/L，血清肌酐（Scr）774.45 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）201.16 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）1 320.22 U/L，肌酸激酶（CK）＞25 000 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）1 970.72 U/L，MYO＞3 000 ng/mL，血氨（AMM）80.4 mol/L。既往体健，否认服药史，否认食物药物过敏史。查体：温度（T）37.4℃，脉搏（P）100次/分，呼吸（R）20次/分，血压（BP）116/63 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），双肺呼吸音粗，双肺闻及湿性啰音，余查体无特殊。诊断为：RM合并AKI，继发性癫痫。治疗上予床旁血液透析联合血液灌流，补液，营养脑细胞，清除自由基，左乙拉西坦片口服，纠正电解质紊乱，保肝，抗炎等治疗，患者双侧胸腔积液予胸腔穿刺引流。经上述治疗3 d后患者多脏器功能损害加重，遂转入急诊重症监护病房（emergency intensive care unit，EICU）予高级生命支持并继予床旁血液透析加血液灌流，抗感染，保肝等治疗，27 d后患者基本情况较前好转，神志清楚，诉后背部及肩部肌肉疼痛不适并双上肢无力、双手指发麻，但患者肾功能仍差，每天尿量300 mL，尿颜色为深褐色。Scr 650 μmol/L，尿常规RBC强阳性，考虑患者仍需血液透析治疗，遂转入肾脏内科治疗，查体：T 36.5℃，P 92次/分，R 19次/分，BP 154/93 mm Hg。贫血貌，双上肢及肩部有散在瘀斑，双上肢活动受限，双肺呼吸音稍粗，两侧胸腔引流管见洗肉水样液体，余查体无特殊。治疗上主要以血液透析，护肾排毒，调节免疫，疏通循环及纠正贫血等治疗，在肾脏内科住院治疗26 d后进入多尿期，每天尿量约5 000 mL，颜色正常。复查：K+4.57 mmol/L，Ca2+2.36 mmol/L，Scr 326.15 μmol/L，CK 172.7 U/L，CK-MB 22.14 U/L，各项指标均基本恢复正常，故暂停透析治疗，住院治疗57 d后患者要求出院。出院后随访半年，患者尿量、血常规、肝肾功、心肌酶等各项指标逐渐恢复正常，指端麻木好转，无后遗症。

病例2：患者，男，18岁，军人，因头晕、四肢肌肉痛4 d入院。患者于2014年6月15日跑步训练（约5 km）后出现头晕、头痛，伴四肢肌肉酸痛、胸闷、胸痛，无少尿、无尿及尿液颜色加深等表现，遂就诊于当地医院，查Scr 194 μmol/L，CK 1 373 U/L，1 d后复查Scr 355 μmol/L，CK 7 032 U/L，MYO＞3 000 ng/mL，ALT 2 519 U/L，AST 563 U/L。腹部B超示：肝脏大小正常，肝实质光点增粗，胆囊壁水肿，双肾弥漫性损害，腹腔积液，胰腺、脾脏、前列腺、膀胱未见明显异常。考虑RM合并AKI，予水化、补液、碱化尿液等治疗后，患者诉肌肉酸痛未见明显好转，遂转至本院就诊，患者既往体健，无肾脏病史，无吸烟、酗酒等不良嗜好，无高血压、糖尿病、肾病等家族史，无肝炎、结核等传染病史。入院后尿量正常，查体：T 36.7℃，P 50次/分，R 20次/分，BP138/85mmHg，神志清楚，右侧臀部见一个约30 cm×20cm瘀斑，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率50次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，余查体无特殊，入院后查：Scr 474.79μmol/ L，CK 4 760.90 U/L，CK-MB 66 U/L，MYO＞3 000 ng/mL，心肌肌钙蛋白T（cTnT）0.046 ng/mL，ALT 1 909.3 U/L，AST 481.8 U/L，诊断为RM合并AKI，积极予床旁血液透析加血液灌流，水化，碱化尿液，改善微循环，护肝，维持电解质酸碱平衡等治疗，患者住院过程中曾出现最低心率为42次/分的情况，患者无黑蒙及晕厥，心脏体检未闻及杂音等窦性过缓的症状，心脏B超未见明显异常，未经特殊处理，患者心率逐渐自行升高。住院治疗1个月后，生命体征平稳，各项指标基本恢复正常，Scr恢复至61.74 mmol/L，ALT 97.9 U/L，AST 62.8 U/L，CK 598.8 U/L，CK-MB 29.3 U/L，MYO 262.8 ng/mL，后好转出院，出院后随访4个月无复发，复查各项指标均正常。

2　讨　论

人体的肌肉分为心肌、平滑肌及骨骼肌，其中心肌及骨骼肌是横纹肌。RM多发生在20多岁青年男性的骨骼肌，其病因十分复杂，国外有研究指出，RM的获得性病因就有190余种，遗传性相关的病因四十余种，常见的原因有过量运动、肌肉挤压伤、缺血、代谢紊乱、极端体温、药物、毒物、自身免疫、感染等。过度运动造成肌肉损伤的原因为机体能量耗损，自由基产生增加，组织渗透性加强，从而引起炎性因子释放，使肌肉损伤［4］。

MYO对于肾脏的直接损伤是导致AKI的最直接原因。约1/3的RM患者并发AKI，AKI是RM最常见且最严重的并发症［5］。若MYO滤入肾小管则直接损伤肾小管引起急性肾小管坏死或阻塞肾小管引起肾内梗阻性AKI。RM合并AKI的病理为急性肾小管坏死，其发生机制为：（1）肾小管堵塞；（2）小管氧化物损伤；（3）肾缺血（包括血管收缩及低血容量）。各种原因导致横纹肌细胞膜损伤或使肌细胞ATP耗竭，进而影响Na+-K+-ATP酶和Ca2+-Na+交换或影响Na+-K+泵的功能而导致横纹肌溶解［6］。

目前，国际上尚未制定统一的RM诊断标准，临床医生常以下列指标做出诊断：（1）有引起横纹肌溶解的病因，临床表现为肌痛、肌无力；（2）血清CK升高，超过正常上限5倍；（3）肌红蛋白血症或肌红蛋白尿；（4）肌电图（肌源性损害）、肌肉活检（非特异性炎性反应）；检查符合（1）、（2）、（3）3条即可确定诊断；（4）有助于鉴别诊断［7-8］。2例患者的病因不同，但都有肌肉疼痛，多次查肌酸激酶及MYO均明显升高，故诊断明确。

RM合并AKI的治疗上应注意：（1）早期行血液透析为关键的首选治疗措施，以挽救患者的生命；（2）水化治疗，根据尿量决定补充血容量，静滴生理盐水，纠正肾脏缺血，维持水电解质平衡；（3）碱化尿液，静滴碳酸氢钠，以利于MYO从尿液中排出，减轻MYO的毒性；（4）支持及护肾保肝治疗。病例1的症状较重，考虑可能与并发癫痫有关［9］，患者入院后有3次癫痫大发作，后遗留口角抽搐，患者肝功能受损，考虑丙戊酸钠对肝功能有一定损伤，故予左乙拉西坦片口服，服药10 d后患者口角抽搐逐渐好转。2例病例中有1例患者出现窦性心动过缓，因心肌细胞是横纹肌，可能与心肌细胞受损有关，因此应密切注意监测患者心脏情况，及时治疗，以防心脏骤停的发生。

对于超强度军事训练、长跑比赛、举重、登山等过度运动人员及饮酒后发生肌肉酸痛等非正常反应人员应警惕RM的发生。据文献报道，RM的严重程度与服役年限成负相关，故年轻的新服役人员更应该注意，大量体能运动前应进行适当的训练，锻炼过程中应注意补充足够的水分和电解质，防止发生RM［10］。如患者有RM的诱因并伴有肌肉疼痛，怀疑发生RM时，应及早就医，早期抽血化验CK、MYO及肝肾功能，必要时行肌肉活检。对RM患者早期诊断，必要时早期实施血液透析，保肝治疗，及时处理高钾血症，并结合水化、碱化尿液等治疗，可防止发生更严重的多脏器功能衰竭，可逆转肝肾功能损伤，预后较好。

［1］谢院生，刘晓峦，陈香美.横纹肌溶解致急性肾损伤的诊治［J］.中国血液净化，2009，8（3）：120-123．

［2］SauretJM，Marinides G，Wang GK.Rhabdomyolysis［J］.Am Fam Physician，2002，65（5）：907-912.

［3］Schrier RW，Hano J，Keller HI，el al.Renal，metabolic，and circulatory responses to heat and exercise.Studies in military recruits during summer training，with implications for acute renal failure［J］.Ann Intern Med，1970，73（2）：213-223.

［4］金朝，蒲传强.非创伤性横纹肌溶解症的病因及发病机制［J］.国际神经病学神经外科学杂志，2013，40（2）：180-183.

［5］何俊俏．急性重症心肌炎并发横纹肌溶解症1例［J］．浙江中西医结合杂志，2013，23（3）：227-228．

［6］李丹．非诺贝特致急性横纹肌溶解症1例［J］．中国中西医结合急救杂志，2013，20（4）：255．

［7］Veenstra J，Smit WM，Krediet RT，et al.Relationship between elevated creatine phosphokinase and the clinical spectrum of rhabdomyolysis［J］. Nephrol Dial Transplant，1994，9（6）：637-641.

［8］Rosa EC，Filho AW，Schor N.Rhabdomyolysis and acute kidney failure［J］. Rev Assoc Med Bras，1996，42（1）：39-45.

［9］Khan FY.Rhabdomyolysis：a review of the literature［J］.Neth J Med，2009，67（9）：272-283.

［10］孙纲，高建军，隋欣，等.服役年限及适应性训练对高强度军事训练致横纹肌溶解症严重程度的影响［J］.武警医学，2015，26（3）：291-293.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.062

B

1009-5519（2016）07-1112-02

贵州省科技计划（黔科合LG字［2011］035）。

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（2015-12-19）