剖宫产瘢痕妊娠的治疗进展

胡晓琳 综述，熊正爱审校（重庆医科大学附属第二医院妇产科，重庆400010）

剖宫产瘢痕妊娠的治疗进展

胡晓琳 综述，熊正爱△审校
（重庆医科大学附属第二医院妇产科，重庆400010）

剖宫产术；子宫破裂；瘢痕；妊娠并发症；甲氨蝶呤；综述

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于既往剖宫产切口瘢痕处的异位妊娠，是剖宫产术后严重并发症之一［1］。随着剖宫产率的上升，瘢痕妊娠的发病率也越来越高，若不及时治疗，可导致胎盘植入、大出血、子宫破裂等严重并发症，甚至危及孕产妇生命。因此采取及时有效的治疗措施至关重要。近年对CSP的报道越来越多，临床诊治经验也得到不断积累，然而目前尚无统一的治疗标准。本文对CSP的治疗进展综述如下。

1　期待治疗

期待治疗一般用于以下2种情况：（1）患者有强烈的生育欲望，超声提示孕囊朝宫腔内生长，而且需在严密的超声监测下，方可考虑继续妊娠；（2）用于生命体征平稳、症状轻微的完全流产型患者。一般不主张期待治疗，由于临床上对CSP的治疗大多采取终止妊娠，对期待治疗的报道微乎甚微。2010年，Sadeghi等［2］分析了21例期待疗法的CSP患者结局，其中14例失败，有6例最终需切除子宫。2013年，刘海元等［3］报道了4例行期待治疗的无活性胚胎CSP患者，结果显示3例患者血人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）水平逐渐正常，1例患者因血HCG持续阳性及包块持续存在，最终选择行腹腔镜手术治疗。1995年，Herman等［4］报道了1例CSP患者经过期待治疗至孕周35周，后因子宫破裂行剖宫产终止妊娠。2012年，Bai等［5］报道了1例CSP患者顺利期待至36周后行剖宫产术终止妊娠，分娩一体质量为2 950 g的男婴，然而，另3例未经治疗的CSP患者在期待观察过程中因大出血行全子宫切除术［6-7］。因此，若患者强烈要求继续妊娠，必须向孕妇强调随时有子宫破裂的风险，甚至危及生命。

2　药物治疗

若孕妇无阴道大出血、生命体征平稳、无子宫破裂征兆、瘢痕与膀胱距离小于2 mm，可选择药物治疗［8］。常用的药物包括氨甲蝶呤（mthotrexate，MTX）、米非司酮等。其中，MTX为最常用的药物，是一种抗代谢及抗叶酸药，可导致白细胞减少、肝功能损害、恶心、口腔炎、秃头症、肺炎等不良反应，故在使用前应完善肝肾功能等相关检查。MTX治疗方法主要有全身用药、局部用药及联合用药。

全身用药治疗有2种方案：（1）单剂量方案：50 mg/m2，肌内注射；（2）序贯给药方案：第1、3、5、7天给予MTX 1 mg/kg肌内注射，第2、4、6、8天给予四氢叶酸0.1 mg/kg肌内注射，8 d为1个疗程［9］。钟小琼［10］收集了105例给予MTX肌内注射治疗的CSP患者，成功率为78%，17例最终切除子宫，药物治疗成功的患者包块消失时间为（26.85±4.75）d，血β-HCG转阴时间（15.02±2.59）d，住院时间（16.78±2.96）d。

局部用药采用MTX（1 mg/kg）孕囊内注射，主要有经腹部注射及经阴道穿刺注射2种注射方式。曾玲［11］报道了30例CSP患者，随机分为局部治疗组及肌内注射组，结果显示局部治疗组成功率为93.33%，肌内注射组成功率为73.33%，局部治疗不仅成功率较高，而且包块消失时间较肌内注射组快。这可能因为瘢痕部位血供较正常子宫肌层少，全身用药的MTX吸收较少［12］。

MTX可联合其他治疗措施包括清宫术、子宫动脉栓塞术等增加临床治疗效果。有研究报道了72例CSP患者，给予MTX治疗后待血β-HCG水平下降及周围血供减少后行清宫术，结果66例行清宫术治疗的患者平均手术时间（6.5±1.5）min，平均出血量（110.5±45.5）mL，治疗成功率为91.6%（66/72）；其余6例患者因大量出血及血β-HCG下降不明显，采用局部病灶切除术加修补术治疗［13］。Seow等［14］认为药物治疗联合手术治疗可增加临床疗效。

3　手术治疗

当出现大出血、有子宫破裂风险、孕囊突向子宫肌层时，保守治疗、清宫术及宫腔镜手术失败者，可考虑子宫病灶切除术联合修补术。子宫瘢痕切除术途径主要有腹腔镜、经阴道及开腹手术。除此之外，手术方式还包括清宫术、宫腔镜手术、子宫切除术。

3.1子宫病灶切除术联合修补术

3.1.1腹腔镜手术首例腹腔镜CSP病灶清除术于1999年被报道［15］。2014年，王光伟等［16］研究了32例CSP患者行腹腔镜病灶切除术，术中无一例中转开腹，手术时间约（100±21）min、术后血β-HCG于（17±4）d降至正常、住院时间约为（3．54±0．60）d。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、住院时间少、血 β-HCG下降快等优点，但因腔镜手术对器械和技术均有一定的要求，如遇操作困难还应及时转为开腹手术，以减少手术并发症的发生。

3.1.2经阴道手术经阴道手术是近几年开始被使用的手术方式。2011年，Kang等［17］实行了第1例经阴道手术清除CSP病灶。此后国内学者鲁海燕等［18］报道了15例经阴道手术的外生型CSP患者，术中出血量为（41± 21）mL、手术时间（40±11）min、住院时间（4.7±0.8）d，术后（2.7±1.0）d血β-HCG水平恢复正常。经阴道手术具有切口小、手术时间短、术后恢复快等特点，然而由于手术视野小，暴露困难，对术者要求相对较高。

3.1.3开腹手术开腹手术为传统手术，当怀疑子宫破裂或高度怀疑子宫破裂时应行开腹手术。与腹腔镜手术及经阴道手术相比，开腹手术有手术视野大、易止血等特点。但开腹手术切口较大、损伤较大，住院及恢复时间长，临床上较少使用。

3.2清宫术若B超检查提示CSP为内生型、妊娠囊与膀胱壁间的子宫肌层厚度大于或等于3.5 mm、孕囊血供较少，可选择清宫术。但不提倡盲目清宫，因为盲目清宫可导致大出血、子宫穿孔、膀胱损伤等并发症。Zhang等［19］报道了10例误诊为宫内妊娠而盲目行刮宫术者，其中8例发生大出血，1例发生子宫穿孔，3例最终行子宫切除术。

为减少术中出血及加快血β-HCG下降速度，常采用药物联合清宫术、子宫动脉介入术后联合清宫术等方式。郑井红等［20］报道了43例口服米非司酮后B超引导下清宫的CSP患者，成功率达91%。谭爱香等［21］收集了36例给予介入及清宫治疗的CSP患者的临床资料，其中35例手术成功，l例失败后最终切除子宫。子宫动脉栓塞止血快、效果明显，是对大出血患者有效的应急止血手段。

高强度聚焦超声（HIFU）是近年来新兴的一种无创非介入治疗技术。为达到快速治疗效果，HIFU常与清宫术联合治疗CSP。方春云等［22］报道了30例给予HIFU联合清宫术治疗的CSP患者，术后（52.03±13.40）d血β-HCG恢复，住院时间（3.86±1.75）d，提示HIFU是治疗CSP的有效方法。

3.3宫腔镜宫腔镜下可直观看到孕囊及周围的血管，术中可减少大出血及子宫穿孔的风险，有手术时间短、出血少、住院时间短、血 β-HCG下降快等特点。2005年，Wang等［23］首次报道宫腔镜下负压吸引术治疗CSP。2014年，吕净上等［24］收集了21例行宫腔镜治疗的CSP患者的临床资料，结果显示患者术中出血量约（49.8± 6.2）mL、住院时间（3.5±0.8）d、血β-HCG转为正常时间（21.2±2.4）d，他认为宫腔镜手术避免了药物的毒性反应及介入的创伤性和昂贵费用。

3.4子宫切除术子宫切除术是在其他治疗无效时才考虑的治疗方法，虽然创伤较大，但在CSP治疗中仍有重要地位。特别是在医疗设施有限的基层医院，对于CSP大出血及有生命危险的患者，子宫切除可达到及时有效的止血目的，挽救患者的生命。对于年龄较大、无生育要求、不愿复杂的保守治疗或合并有子宫其他疾病的患者可选择行子宫切除术。

综上所述，CSP的治疗方式较多，但主要治疗目的是减少子宫破裂、大出血等严重并发症的发生［25］。一旦确诊为CSP，应根据患者病情选择合适的治疗方法，即个体化治疗。因CSP并发症较重，故需从根本上降低CSP的发生率，严格控制剖宫产率，对降低CSP的发生有一定意义。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.030

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1009-5519（2016）07-1046-03

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（2015-11-03）