中医药治疗自身免疫性溶血性贫血的思路与方法

夏小军，段赟甘肃省肿瘤医院，甘肃兰州730050



中医药治疗自身免疫性溶血性贫血的思路与方法

夏小军，段赟
甘肃省肿瘤医院，甘肃兰州730050

［摘要］自身免疫性溶血性贫血多由肝木失调、湿热熏蒸，脾肾亏虚、精血不足，正气虚弱、瘀血阻络所致。临床常表现为虚中夹实、本虚标实之病理机转和证侯。本虚为脾肾阳虚、气血亏损，标实为湿热内蕴、气机郁阻，或寒凝血脉、瘀血内阻。其主要病位在脾肾，涉及肝胆。临床辨证分为湿热内蕴、气血两虚、脾肾亏虚、瘀血阻络4型。用自拟抗溶系列方加减治疗的同时应注意正虚邪实、分清主次，中西结合、分期治疗，辨证论治，活用桂枝、柴胡、大黄、虎杖4药。

［关键词］贫血，自身免疫性，溶血性；治疗思路；抗溶系列方

Thinking and Methods of TCM in the Treatment for Autoimmune Hemolytic Anemia

XIA Xiaojun,DUAN Yun
Gansu Provincial Cancer Hospital,Lanzhou 730050,China

Abstract Autoimmune hemolytic anemia is mostly caused by liver dysfunction,dampness-heat fumigation,spleen-kidney deficiency,essence-blood deficiency,healthy-Qi deficiency and blood stasis obstructing the collaterals.It usually manifests deficiency accompanied with excess or deficiency in origin and excess in superficiality in clinic;it could be divided into spleen-kidney Yang deficiency,Qi-blood deficiency in the view of deficiency in origin,it could also be allocated to internal accumulation of dampness-heat,Qi stagnation,or blood accumulated in the blood vessels,internal obstruction of blood stasis in the view of excess in superficiality;the disease is located at spleen and kidney mainly,involved liver and gallbladder.It could be classified into four patterns in clinic:internal accumulation of dampness-heat,dual deficiency of Qi and blood,spleen-kidney deficiency and blood stasis obstructing the collaterals.Self-made antihemolytic prescriptions series are used to treat the disease.Simultaneously,in the treatment,we should pay attention to the deficiency or excess,primary or secondary causes,traditional Chinese medicine combined with Western medicine,treating according to the stages,syndrome differentiation and treatment,using GuiZhi (Cinnamomum cassia Presl),ChaiHu(Radix Bupleuri),DaHuang (Rheum palmatum L.) and HuZhang (Rhizoma Polygoni Cuspidati) flexibly.

Keywords anemia,autoimmune,hemolytic;therapeutic thinking;antihemolytic prescriptions series

自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia，AIHA)是免疫性溶血性贫血中最常见的一种类型，也称获得性免疫性溶血性贫血。该病由于血液中出现抗自身红细胞的免疫抗体，导致红细胞破坏、寿命缩短而产生溶血性贫血［1］。根据自身抗体血清学特点分为温抗体、冷抗体型和兼有温冷抗体型；根据有无基础疾病分为原发性和继发性［2］。AIHA在疾病演变的不同阶段，有不同的归属。急性发病者，以身黄、目黄为主，属中医学“黄疸”范畴；后期以头晕乏力、面色皮肤苍白等气血亏虚症状为主，属“虚劳”范畴；病程中以腹部癥块明显为主者，亦可归属“积聚”范畴。

1　病因病机

AIHA既可由内热和内寒而诱发，也可因湿热、暑热、热毒所致，或因感受寒热之邪而发，病程中常伴有尿色加深、黄疸和寒热。本病常反复发作，经久不愈，临床常表现为虚中夹实，本虚标实之病理机转和证候，本虚为脾肾阳虚、气血亏损，标实为湿热内蕴、气机郁阻，或寒凝血脉、瘀血内阻。其主要病位在脾、肾，涉及肝胆。

1.1肝木失调湿热熏蒸素体禀赋不足，后天失于调理，或情志不遂，肝气郁滞，升降失调，疏泄失司，胆汁不循常道，浸淫肌肤，则发黄疸；或过劳伤脾，脾胃虚弱，湿浊内生，日久化热；或外感寒邪，入里化热；或直接感触湿热邪毒，阻于肝胆，湿热熏蒸，胆汁外溢，皆可致肝木失调，肝胆湿热，而发黄疸；湿热交蒸伤及营血，引起血败气亏，出现气血不足之象，乃成本病。

1.2脾肾亏虚精血不足肾为先天之本，藏精而生髓；脾为后天之本，气血生化之源，精血同源而互生。若先天禀赋不足，或房劳过度，多致肾精损伤，精亏血少，肾阴受损，肾水不足，日久阴损及阳，阳气虚衰，阴阳两虚；后天失于调理，脾胃受损，运化功能失常，气血生化不足，而水湿痰浊内生，日久郁而化热，湿热交蒸；或从寒化，寒湿凝滞，均可阻滞气机，而发本病。

1.3正气虚弱瘀血阻络脾肾亏虚，正气不足，肝失所养；或因肝木失调，气血失和，运行不畅，因虚致实，形成血瘀；或因卫气虚弱，感受寒邪入里，血受寒则凝，气滞则血瘀，日久结成癥块；或病久气血不足，运行受阻，复因湿热邪毒相搏，瘀阻于腹，形成腹部癥块，瘀热交结，深入骨髓，暗耗精血，加重虚损，而发本病。

2　辨证论治

AIHA之温抗体型者，应积极寻找病因，治疗原发疾病，早期治疗应清利湿热与补虚相结合；当有血红蛋白尿发作、黄疸加重时，宜中西医结合治疗；后期有癥块形成时，宜加用活血化瘀及软坚散结药物。其属冷抗体型者较为少见，发病时多有四肢寒冷，口唇、肢端发白或青紫等症，乃阳气本虚，复被寒湿侵袭所致，适当温阳活血，固表补肾。

2.1湿热内蕴症状：白睛、皮肤发黄，尿色如茶或深如酱油，或有发热，口渴而不思饮，腰背痠痛，便干，心悸气短，头晕乏力，舌质淡，苔黄腻，脉濡数。

按素体亏虚，脾胃虚弱，运化失常，湿浊内生，日久化为湿热；或复感湿热外邪，内伤肝脾营血，胆汁外溢，发为黄疸；湿热败血下注膀胱，则尿色如茶或深如酱油；湿热内蕴，则口渴不思饮，便干，舌苔黄腻，脉濡数；病程日久，反复发作，气血更耗，不能荣养滋润，则腰背痠痛，心悸气短，头晕乏力。治法：清利湿热，佐以活血。方药：清利湿热抗溶汤。药物组成：茵陈30 g，栀子10 g，大黄(后下)10g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，柴胡10 g，桂枝6g，黄芪15g，当归10g，虎杖20g，丹参20g，鸡血藤15 g，白茅根30 g，甘草6 g。方药分析：方中茵陈、栀子清热利湿退黄；茯苓、猪苓、泽泻渗湿利水；柴胡疏泄肝胆湿热；虎杖清热利湿，活血解毒；黄芪、当归益气补血；桂枝助阳化气行水，并防茵陈、栀子、大黄苦寒败胃；大黄清热利湿，兼能化瘀；丹参、鸡血藤养血活血；白茅根清热凉血利尿；甘草解毒和中。加减：气血虚弱明显者，加党参、白芍以补气养血；湿重者，加藿香、薏苡仁以祛湿；热重者，加黄芩、黄连以清热燥湿；食少腹胀者，加陈皮、炒白术以理气健脾；瘀血征象明显者，加益母草、泽兰以活血化瘀，利尿退黄。

2.2气血两虚症状：面色白光白或萎黄，气短乏力，心悸头晕，自汗，神疲懒言，口唇色淡，兼有湿热者，白睛可有轻度发黄，舌体胖大，舌质淡，苔薄白或微黄腻，脉细。病机分析：气为血之帅，气虚则运血无力；血为气之母，血虚则气化无源。或湿热交蒸，伤及营血，血败气亏；或脾肾两虚，气血化源不足；或瘀血久踞，新血不生，皆可致气血亏虚。血虚不能荣润濡养，则面色白光白或萎黄，心悸头晕，口唇色淡，舌质淡；气虚不能温煦充养，则气短乏力，神疲懒言，舌体胖大，脉细；气虚不摄则自汗；湿热交蒸则白睛轻度发黄，舌苔微黄腻。治法：益气养血，补精益髓。方药：益气养血抗溶汤。药物组成：党参15 g，黄芪30 g，茯苓15 g，炒白术10 g，当归15 g，熟地黄15 g，白芍15 g，川芎10 g，阿胶(烊化)10 g，茵陈15 g，柴胡10 g，虎杖15 g，桂枝5 g，甘草10 g。方药分析：方中党参、黄芪益气生血；茯苓、白术健脾益气利湿；当归、熟地黄、白芍、阿胶滋补阴血，补精益髓；茵陈清利湿热而退黄；柴胡疏肝理气；虎杖清热利湿，解毒化瘀；桂枝温阳化血活血；川芎通达气血；炙甘草补脾益气和中。加减：余邪未净，湿热留恋而身目俱黄者，加大黄、栀子、泽泻，并加大茵陈用量以清利湿热余邪；瘀血征象明显者，加丹参、鸡血藤以养血活血；脾虚者，去阿胶，加山药、薏苡仁以健脾益气，利水渗湿。

2.3脾肾亏虚症状：面色白光白，头晕耳鸣，纳少便溏，腰膝痠软；偏于阴虚者，五心烦热，舌质红，少苔，脉细数；偏于阳虚者，怯寒肢冷，舌体胖大，边有齿痕，苔白，脉细弱。病机分析：肾主骨生髓而藏精，血为精所化，肾精不足，则髓海空虚无以化血；脾失健运，则气血生化乏源，皆致血虚不荣，面色白光白；脾肾两虚，气血不足，则头晕耳鸣，纳少便溏，腰膝痠软；阴虚生内热，虚火上扰，则五心烦热，舌质红，少苔，脉细数；阳虚生内寒，失其温煦，则怯寒肢冷，舌体胖大，边有齿痕，苔白，脉细弱。治法：健脾益气，滋肾填精。方药：补益脾肾抗溶汤。药物组成：党参15 g，当归15 g，熟地黄15 g，枸杞子15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，炒白术10g，怀牛膝10 g，山药15 g，茵陈10 g，柴胡10 g，虎杖10 g，桂枝8 g，炙甘草10 g。方药分析：方中党参、茯苓、炒白术、炙甘草健脾益气补中；当归滋补阴血；熟地黄、枸杞子、山茱萸滋肾填精；怀牛膝补肝肾、强筋骨，兼能活血化瘀；山药补益脾肾；茵陈清利湿热；虎杖清热利湿，活血解毒；柴胡疏肝理气；桂枝温阳化血活血。加减：若气血虚弱明显者，加黄芪、阿胶以益气养血；兼血瘀者，加鸡血藤、丹参以养血活血；偏阴虚者，去柴胡、桂枝，加何首乌、女贞子、玄参以滋阴补肾；五心烦热明显者，柴胡易银柴胡，加龟甲胶、生地黄以滋阴清热凉血；偏阳虚者，加炙附子、仙灵脾、菟丝子以温补肾阳；纳差者，加扁豆、炒麦芽以健脾消食；便溏者，加补骨脂、砂仁以温补脾肾而止泻。

2.4瘀血阻络症状：面色晦黯，头晕乏力，腹中癥块，午后低热，或形体消瘦，毛发不荣，肌肤甲错，或肢体疼痛，或腹部刺痛，舌质淡或淡紫，苔薄，脉细涩。病机分析：脾肾亏虚，气血不足，则头晕乏力；气虚则推动血脉运行无力，瘀血内停，日久成积，故腹中癥块，舌质淡紫；瘀血日久，新血不生，肌肤经脉失于濡养，则面色晦黯，或形体消瘦，毛发不荣，肌肤甲错，脉细涩；血行瘀阻，不通则痛，故肢体疼痛，或腹部刺痛；瘀血内停，气血阻遏不通，郁热在内，则午后低热。治法：活血养血，祛瘀生新。方药：活血化瘀抗溶汤。药物组成：黄芪30g，当归15g，赤芍15g，川芎10g，怀牛膝10g，鸡血藤20 g，丹参20 g，柴胡15 g，郁金10 g，虎杖20 g，桂枝5 g，大黄(后下)10 g，炙鳖甲(先煎) 15 g，莪术10 g，炙甘草10 g。方药分析：方中黄芪补气行血生血；当归补血和血；赤芍、川芎活血化瘀；怀牛膝活血补肾；鸡血藤、丹参养血活血；柴胡、郁金疏肝理气，行气活血止痛；虎杖清热利湿，活血解毒；桂枝温阳化血活血；大黄祛瘀生新；炙鳖甲、莪术软坚散结，活血消癥；炙甘草益气和中，调和诸药。加减：若气血虚弱明显者，加阿胶、熟地黄、党参以补益气血；气滞症状明显者，加香附、枳壳以理气行滞；伴阴虚者，去柴胡、桂枝，加龟板胶、女贞子、旱莲草以滋阴清热；伴阳虚者，加炙附子、淫羊藿以温阳补肾；伴纳差者，加陈皮、炒麦芽以健脾开胃消食；兼黄疸者，加茵陈、栀子以清利湿热；腹中癥块肿大明显者，亦可加用大黄䗪虫丸(《金匮要略》方)攻补兼施，峻剂丸服［3］，以达破血消癥，祛瘀生新之效。

3　体会

3.1正虚邪实分清主次本病起病急暴者，标实常为湿热或寒邪，致使血败或气血速亏；起病缓慢者，日久不愈，以正虚为主，兼见标实，常为本虚标实之证。故临证需四诊合参，仔细审查虚实轻重，分清主次，或以祛邪为先，或以扶正为主，或扶正祛邪共施。即使湿热内蕴，黄疸明显者，在应用大剂量清利湿热药的基础上，亦必须兼顾“血虚”之本，酌情加用益气生血，或补血养血之品，以祛邪不伤正；瘀血阻络，腹中癥块者，应考虑到正虚夹瘀的存在，在应用大剂量活血化瘀药的同时，务必兼顾扶正，以达到祛邪扶正的治疗效果。在本病的起始病因中，由于湿热血瘀在病程的不同阶段，或留恋三焦，或停积胁下，或郁伏体内，故应在扶正的基础上，必须兼顾清利湿热及活血化瘀，即使气血两虚及脾肾亏虚者，仍应佐以清热利湿祛瘀之品，以扶正不忘祛邪。只有这样，才能提高疗效。

3.2中西结合分期治疗AIHA急性发作期，宜以西药糖皮质激素迅速控制溶血为主，辅以中药清利湿热、利胆退黄之法；一旦溶血得到控制后，应减量或停用激素，而以中药辨证施治，巩固疗效。慢性期或溶血不发作期，应注意预防复发，宜用中药调和阴阳，衰其过盛，补其不足，着重调补脾肾，以固正气。在使用激素期间，应以养血滋阴为主，并尽可能减少激素的用量或停用激素，以降低其副作用；在激素减量阶段，治宜温阳益气，以恢复造血功能；在疾病平稳阶段，应调补阴阳气血，巩固疗效。并发血管栓塞或有肝脾肿大者，应加强中药活血化瘀的力度，并可加用中药制剂川芎嗪、血塞通或丹红注射液静脉滴注，以增强疗效。

3.3辨证论治活用四药治疗AIHA，余临证常在辨证论治的基础上，灵活应用桂枝、柴胡、大黄、虎杖四味中药。桂枝味辛、甘，性温。清代邹澎《本经疏证》云：桂枝“能利关节，温经通脉……其用之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。”本病选用桂枝，其作用主要表现在“化血”“利水”“祛瘀”“补中”4个方面，常用量3～8 g，用量宜小。若湿郁化火兼阳明腑实，以及阴虚阳盛，血热妄行者，则忌用；若确要用之，则加入白芍以制其温散之性。

柴胡味苦、辛，性微寒。清代汪昂《本草备要》云：“人第知柴胡能发表，而不知柴胡最能和里，故劳药、血药往往用之。”姚球《本草经解要》云：“春气一至，万物俱新，柴胡得天地春升之性，入少阳以生气血，故主推陈出新。”张秉成《本草便读》云：“柴胡……专入肝胆二经，能调达木郁，疏畅气血，解散表邪，如同补药。”本病选用柴胡，其作用主要表现在“和里”“疏肝”“退热”“推陈出新”4个方面，常用量10～15 g。真阴亏损，肝阳上升者忌用。

大黄味苦，性寒。成书于东汉末期的《神农本草经》云：“大黄……下瘀血、血闭寒热，破癥瘕积聚、留饮宿食，荡涤肠胃，推陈出新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”明代张介宾《景岳全书》云：“大黄……夺土郁壅滞，破积聚坚癥，疗瘟疫阳狂，除斑黄谵语，涤实痰，导瘀血，退湿热，开燥结，消痈肿。”本病选用大黄，其作用主要表现在“清热”“调中”“退黄”“通滞”“消癥”5个方面，常用量5～10 g。具体应用及用量当视正虚、邪热的程度，以及病情发展变化等情况，进退取舍，灵活加减，切勿误用、久用，而耗伤正气。

虎杖味苦，性寒。梁代陶弘景《名医别录》云：“虎杖……主通利月水，破留血癥结。”唐代甄权《药性论》云：“虎杖……主治大热烦躁，止渴，利小便，压一切热毒。”本病选用虎杖，其作用主要表现在“活血通络”“消癥”“清热利湿”“退黄”4个方面，常用量10～30 g，且用量宜大，孕妇慎服。

参考文献

［1］金皎.自身免疫性溶血性贫血研究进展［J］.实用儿科临床杂志，2010，25(15):1127-1130.

［2］黄晓军，胡大一.血液内科［M］.北京:北京科学技术出版社，2010:36-37.

［3］吴洁，申弘道.大黄䗪虫丸联合化疗治疗中晚期原发性肝癌的临床观察［J］.西部中医药，2011，24(10):55.

作者简介：夏小军(1965—)，男，硕士研究生导师，教授，主任医师，甘肃省名中医，庆阳市名中医。研究方向：血液病的中西医结合诊治。

收稿日期：2015-07-18

［中图分类号］R556.6

［文献标识码］A

［文章编号］1004-6852(2016)02-0041-04