宋敏教授治疗椎动脉型颈椎病经验撷英*

2016-02-21孙定平李清林敏甘肃中医药大学甘肃兰州730050

西部中医药 2016年2期

孙定平，李清林，宋　敏甘肃中医药大学，甘肃兰州730050

宋敏教授治疗椎动脉型颈椎病经验撷英*

孙定平，李清林，宋敏△
甘肃中医药大学，甘肃兰州730050

［摘要］宋敏教授在椎动脉型颈椎病（cervi cal spondyl osi s of vert ebral art ery t ype,CSA）的诊治过程中注重辨病与辨证并重、整体与局部并重、治疗与预防并重，以中西结合、内外兼治、防治结合的方式治疗CSA。

［关键词］颈椎病，椎动脉型；三位一体；宋敏

Professor Song Min′s Experience of Treating Cervical Spondylosis of Vertebral Artery Type

SUN Dingping,LI Qinglin,SONG Min△
Gansu University of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730050,China

Abstract During the course of treating cervical spondylosis of vertebral artery type (CSA),professor Song Min emphasizes disease and syndrome differentiation,the part and the whole,the therapy and the prevention,therefore she could treat CSA in the way of integrative medicine,from the internal and external,the prevention combined with the treatment.

Keywords cervical spondylosis,vertebral artery type;three-in-one;Song Min

椎动脉型颈椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)又称椎-基底动脉缺血综合征、颈性眩晕等，为颈椎病的常见类型，以发作性眩晕为特征，可伴颈肩或枕颈部疼痛、头昏、失眠、头痛、视物不清、耳鸣、恶心、呕吐、甚则猝倒等症状。其发病机理较为复杂，单一方法疗效不佳，综合治疗已得到公认。宋敏教授为甘肃省领军人才，卫生系统领军人才，甘肃省高校省级重点学科——中医骨伤科学科带头人，是硕士、博士研究生导师，从事中医骨伤科学教学、科研、临床及管理工作27年，多年来一直研究CSA，在临床诊疗中已形成了独有的学术经验与临床诊疗思维特点。宋敏教授根据多年临床经验，应用中药、手法及健康宣教等三位一体的方法治疗CSA，临床疗效满意。笔者有幸随师学习，收获颇多，现将宋老师诊冶CSA的经验总结如下：

1　辨病与辨证并重中西结合

有病始有证,惟辨病方能识证，惟识其病证而后可以施治，故病与证密不可分，两位一体者也［1］。辨病与辨证并重，既能对疾病的病因和特异病理有深入认识，又能不失时机地看到机体抗病过程中种种变化着的机能和代谢状态，准确的辨病反过来可提高辨证的预见性，辨证施治又能丰富现代医学稳态调控治疗的不足。宋敏教授认为医生只有辨明疾病，把握其本质及变化规律，并进行充分的辨证，才能为选择合理恰当的治疗方法提供可靠的依据，才能提高诊断治疗的准确性和科学性。辨病是前提，辨证是关键，辨证与辨病不是孤立的，而是相互联系的，其目的就是深化认识疾病实质，优化治疗方案，提高临床疗效。宋敏教授认为在临床中既要进行辨证论治，也要进行客观的定性、定量分析，避免将“辨证论治”降格为“对症治疗”。

西医学以微观辨病、实验定量为核心，注重自然科学的纵向研究，是从病原因子致病特点和病理损害的多样性，具体的区别疾病；而中医学是以宏观辨证、动态时空过程的定性为核心，注重自然科学的横向研究，从机体对病因反应的复杂性，深刻揭示疾病的千变万化［2］。两种理论从不同角度反映疾病的发生规律。中西医的有机结合，就是辨证与辨病的结合，是中西医理论体系的精髓。

宋敏教授认为西医理化检查是中医四诊的延伸，是更深层次的四诊，克服了诊疗中的盲点，相互印证、相互补充，更好地发挥其定位、定性、定量的诊断作用，为临床检查提供更全面、更有价值的资料信息。以眩晕为主症的疾病较多，如高血压、低血压、低血糖、贫血、梅尼埃病、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、脑外伤后遗症、神经衰弱及心率失常等，病因复杂，病理基础各异，临床疗效不一。故宋敏教授强调临证时必须辨证与辨病并重，发挥中西医优势，根据患者病情的具体情况，借助现代影像学、检验学手段，为疾病的临床诊断、疗效评定及预后判断提供帮助。

2　整体与局部并重内外兼治

从中医整体观念来看，病在局部，其实关乎周身，而从病证的局部表现可以推断患者内部整体的病理、生理变化。中医药具有整体调理、辨证施治的优势。宋敏教授认为该病主要因长期慢性损伤，伤及颈项经脉气血，致气血亏虚，日久气血运行不畅，气血瘀滞，肝脾肾亏虚，气血不足，阻遏脑窍，脉络不畅，清窍失养，髓海失聪，必有眩晕、头痛、耳鸣、目涩等症。宋敏教授通过多年的临床实践，针对CSA的特点，以病证合一为指导，确立“活血通络，定眩止痛，补益肝肾”法，拟定活血定眩方，该方由炙黄芪、当归、生石决明、天麻、槲寄生、钩藤、血蒺藜、白芷、葛根、丹参、白芍、地龙、僵蚕、甘草组等中药组成。方中黄芪为补气之圣药，且祛瘀散结，为君药。丹参、白芷、葛根活血化瘀，舒筋通络，解肌止痛，为臣药。天麻、钩藤、血蒺藜、地龙熄风止痉，平肝潜阳，定眩明目；槲寄生补益肝肾、强筋骨，共为佐药。甘草调和诸药为使药。现代药理学研究及动物实验证明，黄芪的主要成分为黄芪多糖、黄芪皂苷及黄芪黄酮，具有免疫调节、抗炎、扩张血管、改善血液流变学、改善血管内皮功能及抗氧化功能［3］。葛根有较强的扩张颈脑血管，缓解肌肉疼痛和痉挛的作用。白芍主要活性成分白芍总苷有免疫调节作用。天麻具有较好的镇痛、扩张血管、改善微循环等作用［4］。甘草主要含甘草酸，具有镇静、抗炎、抗变态反应、抗凝、降血脂、抗氧化等作用。实验研究表明活血定眩丸能有效改善CSA动物模型的血液流变学，明显降低毛细血管通透性，减轻早期炎性渗出和炎性细胞水肿，提高痛阈值，减少疼痛反应，具有明显的抗炎、镇痛作用［5］。此外，其还具有良好的抗氧化能力，对CSA患者的缺血缺氧及脑组织受损有良好的缓解和治疗作用［6］。该方应用于临床多年，疗效显著。董万涛等［7］用活血定眩胶囊治疗CSA，疗效优于西比灵胶囊。

从局部来看，颈部动静力失衡是此病的最主要病因，手法在调衡颈部动静力失衡方面作用明显。正常人体颈椎稳定性系统由2大部分组成：一是内源性稳定，包括椎体及附件，椎间盘和相连接的韧带组织，维系着静力性平衡；二是外源性稳定，主要为附着于颈椎的颈部肌肉，维系着动力性平衡。宋敏教授认为颈项部经筋(肌肉软组织系统)长期反复持久的劳损与刺激，超越生理负荷运动，会使颈项部经筋损伤，动力系统失衡，最终导致整个颈椎系统生物力学功能的紊乱，气血瘀阻，导致粘连、瘢痕形成肥厚、条索、结节等痛性反应物(也称“筋结”)，从而使椎动脉遭受刺激或压迫，出现一系列病理变化。《素问·长刺节论篇》云：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名为筋痹。”说明经筋功能失常是导致痹证的重要原因。

宋敏教授认为手法是通过通经舒筋、正骨柔筋、养精荣筋等机理，调衡颈椎外源性稳定和内源性稳定，从而维系动静力性平衡，改善颈椎生物力学系统功能的紊乱，消除异常应力，使颈部经筋重得阳气温养，“束骨而利关节”。且现代医学研究证实，经筋是神经中枢调控整合人体结构内力、呈连续网络功能结构的系统组织，是人体形与神、身与心信息互动的重要结构基础［8］；整复经筋手法治疗CSA可取得良好疗效［9］。宋敏教授治疗CSA时常用三步理筋手法进行治疗。1)舒筋放松手法：治疗时患者取坐位，术者沉肩、垂肘、悬腕，立身中正，腰部虚直，调节好自己的气息，先用拿揉法分别沿项正中线、颈项夹脊、胸锁乳突肌后缘、背部足太阳膀胱经自下而上反复拿揉4～6遍，接着用拿法分别于颈肩部、手三阳经、手三阴经部位反复拿捏4～6遍，同时提捏肩井，弹拨极泉穴3～5次，然后用按揉法作用于背部膀胱经区反复揉按3～4遍，顺势指拨肩胛内侧缘区(弹拨筋结)3～5次，最后提拉上肢。2)端提拔伸法：患者坐位，术者先用提颈法，用一手掌托患者下颌，另一手掌托枕后部，向上端提颈部，重复3次；然后在拔伸状态下，使患者头部过伸，弹拨副神经，从上至下重复6～7次；最后患者低头双臂背屈抱头，术者双手置于患者双臂两侧进行拔伸屈颈，反复6～7次。3)通络结束法：先握住患者上肢远端，做连续的小幅度上下快速节律性抖动，重复3次；然后术者五指分开，左右手交替劈扣颈肩部，最后采用拍散法，虚掌拍打背部以使皮肤微红为度。以上操作每次15分钟，1周2次。10次为1个疗程，连续治疗1个疗程。该手法应用于临床多年，临床疗效显著。董万涛等［10］研究表明，“柔筋养精”手法治疗CSA疗效优于静脉滴注银杏达莫注射液。

3　治疗与预防并重强调宣教

宋敏教授认为医生治病是在遣方用药的基础上，强调健康宣教。颈椎病的发生主要与颈部长期保持一种姿势、外伤、寒冷刺激等有关，随着现代社会生活与工作的日益紧张，颈椎病发病率明显增高。在日常生活中，患者认识不到颈椎保健的重要性，导致出现病情加重和各种并发症，所以颈椎病患者的自我保健和健康知识普及显得尤为重要。宋敏教授认为该病能否治愈的关键是患者能否配合治疗，能否改正不良习惯。所以对于椎动脉型颈椎病的预防和治疗来说，以下几点需值得注意：1)重保健，遵规律。《黄帝内经》强调“四时阴阳者，万物之始终也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道”。因此中医养生强调：“起居有常，顺应四时，与自然保持协调，在调养中遵循“春夏养阳，秋冬养阴”。此外，中医学认为风、寒、湿邪或暑湿之邪客于太阳经脉或津失血耗、气滞血瘀，致使经气不利、经络循行部位气血不通，不通则痛，出现头颈、项背、肢体酸痛活动不利、拘紧麻木等症状，因此需注意颈肩部保暖，预防外邪、避免潮湿环境，积极预防风寒湿邪入侵是预防本病的基础。2)炼功能，正姿势。适当的功能锻炼可预防CSA，是CSA临床康复、防止病情发展的有效手段，甚至有着药物不可替代的优势：一是通过颈部适当活动，活跃颈椎区域血液循环，同时牵伸颈部韧带，放松痉挛肌肉；二是增强颈部肌肉，增强其对疲劳的耐受能力，提高颈椎的稳定性和顺应性，纠正颈椎曲度。为避免背部承受太大压力，应使脊柱成自然弯曲状，腰背部应有靠背相靠。枕头适宜，切忌“高枕无忧”，一般来讲，枕头应前高后低，使确保头部略后仰，这样有利于保持颈椎正常生理曲度和平衡。3)畅情志，合膳食。人的精神状态与疾病的发生、发展有密切的关系，需注意调摄情志，防止因精神刺激而诱发或加重本病。要让患者了解颈椎病的发病非“一日之寒”，治疗也不可能立竿见影，应克服急躁情绪，保持乐观心态，积极配合治疗。偏食、饮食不当会导致肌肉、神经营养障碍及骨质疏松，加速椎体退变，且中老年人易发生CSA，平时饮食应多样化、荤素搭配，多食新鲜蔬菜水果，食用胡桃、山茱萸、黑芝麻等补肾食品和木瓜、当归等舒筋活络食品，疏通经脉，祛病强身，预防发病。

4　典型病例

李某，女，50岁，工人。主诉：头昏、目眩2月余。患者2个月前无明显诱因出现头昏，视物旋转，伴站立不稳，有猝倒史。于兰州某医院就诊检查，排除脑血管病变。颈椎X线片示：正位片见钩椎关节侧方骨赘形成，侧位颈椎曲度变直，斜位片见钩椎关节增生，椎间孔变小。TCD示：椎-基底动脉两侧不对称。查体：确头颈旋转试验阳性。诊断为椎动脉型颈椎病。就诊时症见：头昏沉，伴有站立不稳，颈肩部疼痛，手臂麻木。治以上述所介绍的三位一体综合治疗。

二诊：综合治疗1个疗程后患者头昏减轻，但头脑不清，仍站立不稳，乏力。治疗同前。

三诊：综合治疗2个疗程后患者诸症明显减轻，继以口服活血定眩胶囊，再次交代注意事项。