细菌性肝脓肿合并胸膜炎与其复发的相关性

陆许贞 吴云辉⋆

细菌性肝脓肿合并胸膜炎与其复发的相关性

陆许贞 吴云辉⋆

目的 分析细菌性肝脓肿合并胸膜炎与其复发的相关性，探讨胸膜炎在细菌性肝脓肿复发过程中可能的作用机制，为预防细菌性肝脓肿的复发提供临床依据。方法 回顾分析2011年12月至2015年4月期间治愈出院的219例细菌性肝脓肿患者的临床资料。结果 细菌性肝脓肿合并胸膜炎组患者肝脓肿的复发率明显高于非胸膜炎组（P＜0.05），而且与非胸膜炎组比较，胸膜炎组的C反应蛋白（CRP）水平、肝脓肿的最大直径显著升高（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析结果提示在校正了性别、年龄、CRP、脓肿最大直径、糖尿病等6种基础疾病等因素影响的情况下，细菌性肝脓肿合并胸膜炎是其复发的危险因素，OR值为4.783（P＜0.01）。结论 细菌性肝脓肿合并胸膜炎与细菌性肝脓肿的复发密切相关，且是其复发的独立危险因素。

细菌性肝脓肿 胸膜炎 复发

细菌性肝脓肿是肝脏常见的感染性疾病，随着影像技术的发展及抗生素的不断更新，本病的诊断率和治愈率均明显提高，病死率也下降至＜10%［1-2］，但由于我国人口老龄化、胆道疾病、糖尿病和肿瘤等基础疾病发病率的升高，细菌性肝脓肿的发病率及复发率却逐年上升［3-4］。脓肿复发造成的多次治疗、费用增加、细菌耐药等现象也将日益严重。因此，细菌性肝脓肿仍然是临床上值得关注的焦点。但既往的研究多集中在分析细菌性肝脓肿的临床特征和治疗策略上，少有关于疾病复发的研究。本资料回顾性分析细菌性肝脓肿合并胸膜炎的病例资料，旨在提高临床对该并发症的认识，为预防细菌性肝脓肿的复发及治疗提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年12月至2015年4月本院收治的治疗后痊愈的细菌性肝脓肿患者219例，有不同程度的发热、腹痛、乏力、恶心、呕吐、黄疸、体重下降等临床症状，均经B超、CT或MRI检查，诊断明确，所有患者均行血培养，93例患者超声引导下穿刺抽脓、脓液培养，排除阿米巴肝脓肿、包虫性肝脓肿及真菌性肝脓肿。患者出院后均获得电话或门诊随访，半年内出现新脓肿的患者列为复发病例，共有18例复发，复发率8.2%。所有患者依据是否合并胸膜炎分为胸膜炎组及非胸膜炎组。其中胸膜炎组患者97例，男63例，女34例，平均年龄（62.24±13.22）岁。非胸膜炎组患者122例，男73例，女49例，平均年龄（60.37±13.03）岁。

1.2 方法 记录分析两组患者一般资料、实验室检查（白细胞、血小板、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、血清白蛋白等）、影像学检查 （脓肿部位、大小、单多发）、胸膜炎特征（左侧、右侧、双侧）、伴发的主要基础疾病（糖尿病、胆石症、慢性肝病、冠心病、肿瘤、肺结核）、治疗方法（单纯抗生素治疗、穿刺引流治疗、开腹手术治疗）及复发率。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件包。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，记数资料两组比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者计量资料比较 见表1。

表1 两组患者计量资料比较（x±s）

2.2 两组患者计数资料比较 见表2。

表2 两组患者计数资料比较［n（%）］

2.3 胸膜炎与细菌性肝脓肿复发的Logistic回归分析结果 为进一步了解合并胸膜炎和细菌性肝脓肿复发的关系是否独立于其他因素，采用Logistic回归以是否复发为应变量，而性别、年龄、CRP、肝脓肿最大直径、合并的其它6种基础疾病为自变量建立回归模型，结果显示细菌性肝脓肿合并胸膜炎可作为细菌性肝脓肿治愈后再复发的危险因素，O R值为4.892（P＜0.05）。

3 讨论

细菌性肝脓肿是由致病菌经各种途径侵入肝脏而引起的化脓性感染性疾病，我国发病率为5.7/10万人［5］。尽管越来越多研究表明细菌性肝脓肿在诊断及治疗上不断有新的进展，但其仍是临床上危险性较高的疾病之一［6］。而且，在我国细菌性肝脓肿的发病率仍在逐年上升，其中部分为复发病例，多次复发不但增加了患者的经济负担，而且也增加了细菌耐药及死亡率增高的风险［7］。加上我国由肺炎克雷伯杆菌引起的肝脓肿病例逐渐增多，而肺炎克雷伯杆菌所引起的肝脓肿更容易产生侵袭综合征，如并发胸膜炎等［8-9］。因此，关于细菌性肝脓肿并发胸膜炎及疾病复发相关性的研究，并依此总结出一套行之有效的治疗方案具有重要的临床意义。

本资料分析了本院近四年细菌性肝脓肿住院患者的病例资料，采用Logistic回归分析，调整了性别、年龄、CRP、脓肿最大直径、糖尿病等6种基础疾病的影响后，发现细菌性肝脓肿在发病过程中并发胸膜炎是其复发的危险因素（O R值为4.892，P＜0.05），这可能是程度不等的胸腔积液影响了人体的呼吸功能，而即使是经治疗胸腔积液减少或吸收的胸膜炎患者也极易导致肺不张、胸膜粘连等并发症，后者又可造成支气管损害和炎性分泌物潴留，影响气道分泌物的清除［10］，加大了感染发生的几率，继而加大了肝脓肿发病的几率。甚至有研究［11］表明即使是因长期服用唑吡坦造成的呼吸功能轻度受损也是导致细菌性肝脓肿的危险因素，也从另一个角度支持了这一观点。本组资料发现肝右叶脓肿并发胸膜炎的病例最多，而且右侧胸腔积液的患者比例也多于左侧，可能是肝右侧离横隔最近，部分胸膜炎是由病变炎性渗出波及胸膜导致的。但两组患者中肝脓肿的部位比较差异并无统计学意义（P=0.440），同时在胸膜炎组中胸膜炎发生部位的比较差异亦无统计学意义（P=0.078）。因此，细菌性肝脓肿并发胸膜炎的原因是多样化的：肝脓肿发病过程中导致的反应性胸膜炎，血行播散至肺部继而累及胸膜，经血液途径直接侵犯胸膜，甚至是因肝脓肿导致的白蛋白消耗等原因均可能是细菌性肝脓肿并发胸膜炎的发生机制。

作者还发现胸膜炎组患者中的肝脓肿最大直径及CRP水平均显著高于非胸膜炎组（P＜0.05）。CRP作为肝脏内皮细胞合成的炎症蛋白，能迅速、准确、敏感地反映炎症的程度，是监测细菌性肝脓肿治疗效果的重要指标，其水平高说明胸膜炎组患者比非胸膜炎患者的炎症程度更严重。同时大直径脓肿也是炎症加重的表现，并且更容易累及周围组织器官、造成机体营养消耗而促成胸膜炎。故在临床上，遇到脓肿直径较大、CRP水平高的细菌性肝脓肿患者应提高警惕，以免并发胸膜炎等并发症造成复发率的增加。有报道［12-13］指出超声介入治疗细菌性肝脓肿技术方法简单、创伤小，能减少治疗过程中出现胸膜炎等并发症，对于直径＜5cm的细菌性肝脓肿采用此方法治疗也并不比单纯抗感染增加治疗费用和风险。因此，及时、彻底的引流脓液仍然是治疗肝脓肿的重点，因为抗生素无法进入脓腔，而长时间使用抗生素，期待脓肿自行吸收只会延长病程，最终增加细菌耐药和出现并发症的风险，故在掌握适应证的情况下，选用超声介入治疗不失为一种优等的治疗策略。此外，在治疗过程中，给予吸氧、胸穿抽液、适当延长住院时间等能改善胸膜炎的病情，或许也能减少因胸膜炎导致肝脓肿的复发率。这些措施均值得在今后进一步研究和评价。

总之，细菌性肝脓肿并发胸膜炎患者不仅比非胸膜炎患者更容易继发严重感染，而且还是细菌性肝脓肿复发的危险因素之一，在临床工作中应时刻警惕，对合并胸膜炎的患者应适当延长抗菌治疗的时间，术后加强随访与指导，以减少细菌性肝脓肿的复发率。

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Objective To analyze the association of pyogenic liver abscess with pleurisy with recurrence and to discuss the possible mechanisms responsible for the formation of the recurrence of pyogenic liver abscess. Methods Clinical data of 219 patients with bacterial liver abscess cured and discharged from April 2015 to December 2011 were analyzed retrospectively. Results The recurrence of pleurisy group was signifcantly higher than non-pleurisy group（P＜0.05）；furthermore，compared with non-pleurisy group，the CRP levels and maximum diameter of abscess in pleurisy group were higher（P＜0.05）；Logistic regression analysis showed that pyogenic liver abscess with pleurisy was a risk factor for recurrence（OR=4.783，P＜ 0.01），after adjusting for gender，age，diabetes mellitus，biliary stone，coronary heart disease，tumor，pulmonary tuberculosis. Conclusions Pyogenic liver abscess with pleurisy is closely associated with recurrence，and is an independent risk factor for the recurrence of pyogenic liver.

Pyogenic liver abscess Pleurisy Recurrence

浙江省嘉兴市科技局课题（2013AY20142-2）

314000 浙江省嘉兴市第一医院感染科

*通信作者