急性心肌梗死患者急诊行介入治疗后预后影响因素分析

徐凤

[摘 要] 目的：分析急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）患者急诊行经皮冠脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）后预后影响因素，为患者PCI术后心血管事件防治提供参考依据。方法：以我院2010年3月-2014年3月收治的271例行急诊PCI治疗AMI患者为研究对象，进行回顾性分析。观察患者随访期间心血管事件发生情况，并分析年龄、性别等对患者预后影响。结果：共有93例患者于随访期间发生心血管事件，占34.3%，心血管事件以复发心绞痛为主，占21.0%，其次为再次血运重建，占15.5%。多因素分析结果示，年龄、发病至PCI时间、纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）、冠脉病变支数≥1支、梗死相关动脉（Infarct related artery，IRA）为左前降支（Left anterior descending branch，LAD）是影响AMI患者急诊行PCI预后的独立危险因素。结论：影响急诊行PCI介入治疗后AMI患者预后的危险因素繁杂，应选择合理有效治疗方案控制或逆转危险因素，降低患者术后心血管事件发生率，改善预后质量。

[关键词] 急性心肌梗死；急诊；经皮冠脉介入治疗；预后；影响因素

中图分类号：R459.7 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）01-037-04

急性心肌梗死（AMI）是导致冠心病患者死亡主要原因[1]。尽快开通梗死相关血管、实现早期再灌注是治疗AMI首要目标，故近年来经皮冠脉介入治疗（PCI）在AMI急诊治疗中广泛应用，越来越多患者可从急诊PCI治疗中获益[2]。但也有研究发现，临床仍有部分AMI患者，在接受急诊PCI治疗及相关抗凝、抗血小板药物等充分治疗后，仍会在近期发生心血管事件，预后质量不够理想[3]。为明确AMI患者急诊行PCI治疗预后影响因素，本研究对我院2010年-2014年收治271例患者进行回顾性分析，旨在探讨各类因素对患者预后及心血管事件预测价值，为患者预后改善提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年3月-2014年3月收治271例行急诊PCI治疗AMI患者为研究对象，均经病史、体格检查、血清酶学标志物变化、心电图等改变确诊，诊断标准[4]：1）缺血性胸痛或相关症状发作持续≥30 min，舌下含服硝酸甘油不能缓解；2）心电图检查示至少2个相邻导联ST段抬高，肢体导联≥1 mm，胸导联≥2 mm，或伴有其他Q-ST-T改变；3）肌钙蛋白（cTnI）≥8 ng/L，男性血清肌酸磷酸激酶（CPK）≥400 U/L，女性CPK≥340 U/L；4）发病至入院时间<12 h，或发病至入院12～24 h，但仍存在心肌缺血客观证据。患者均接受急诊PCI治疗，随访时间≥1年。排除标准：1）亚急性或陈旧性心肌梗死者；2）随访资料不完整。

1.2 分析方法

分析患者随访期间心血管事件发生情况，包括复发心绞痛、再发AMI、再次血运重建、心力衰竭或心源性死亡[5]。按照患者心血管事件发生与否分为预后良好组与预后不良组。制作研究调查表，采集患者年龄、性别、住院时间、发病至PCI时间、心功能Killip分级、血压、心率、并发症、个人史、血脂、心功能、病变支数、冠脉闭塞数量、IRA等基线资料，比较两组患者基线资料，将存在统计学差异因素纳入Logistic多因素回归分析，总结影响AMI患者急诊行PCI治疗后预后危险因素。

1.3 统计学分析

对本临床研究所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，对影响AMI患者急诊行PCI治疗后预后危险因素进行Logistic多因素回归分析。

2 结果

2.1 心血管事件发生情况

共有93例患者于随访期间发生心血管事件，占34.3%，其心血管事件以复发心绞痛为主，占21.0%，其次为再次血运重建，占15.5%，心源性死亡16例（5.9%）、再发AMI8例（3.0%）、心力衰竭2例（0.7%）。

2.2 预后良好组与预后不良组患者基线资料比较

预后不良组年龄、发病至PCI时间、FIB、LADD均显著高于预后良好组，其冠脉病变支数≥1支、左前降支为犯罪血管患者构成比亦显著高于预后良好组，组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 影响AMI患者急诊行PCI治疗后预后危险因素分析

多因素分析结果示，年龄、发病至PCI时间、FIB、冠脉病变支数≥1支、LAD为IRA是影响AMI患者急诊行PCI治疗后预后独立危险因素。见表2。

3 讨论

随着PCI治疗技术成熟AMI患者病死率已得到了明显控制，其在提高血管再通率、减少再梗死及出血等并发症方面良好效果已得到临床广泛认可[6]。因此，在条件允许前提下，急诊行PCI治疗已成为AMI患者一线治疗方案。但有学者发现，部分AMI患者即便在接受急诊PCI和药物充分治疗后，仍会在近期内发生各类心血管事件，预后及生存质量受到威胁[7]。本研究结果示，271例患者中，共有93例患者于随访期间发生心血管事件，发生率亦达到34.3%。因此，了解影响患者预后危险因素，指导相应防治策略实施是改善患者预后关键。

通过多因素分析，我们发现，年龄、发病至PCI时间、FIB、冠脉病变支数≥1支、IRA为LAD是影响AMI患者急诊行PCI治疗后预后独立危险因素，其原因为：1）中老年人群体质衰退明显、动脉壁硬度高，且随着年龄增加，患者冠脉及外周血管扭曲、变形更为明显，钙化及成角病变更为严重，病变范围更大[8]，故术后心血管事件发生风险更高。2）动物实验表明，冠脉闭塞时间和侧支循环程度是影响AMI范围决定性因素[9]。若患者发病至PCI时间在30 min内，IRA持续闭塞一般不会引发明显损害；若IRA闭塞持续1～2 h，则心肌细胞坏死危险度接近50%；若IRA持续闭塞超过6 h，即便侧支循环血流状态较佳，多数患者仍无法取得满意心肌挽救效果。故李文文等[10]指出，发病后1 h内再灌注治疗是挽救心肌“黄金时间”，此外，Ma等[11]亦发现，AMI患者发病2 h内行急诊PCI治疗，其梗死面积、病死率均可得到有效控制，且患者心室功能可得到良好保留。因此，在今后临床实际工作中，应尽量缩短入院至PCI治疗时间，以降低患者心血管事件发生风险。3）大多数AMI均是在冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上，由闭塞性血栓形成引发，故凝血机制在AMI发生发展中扮演了重要角色[12]。本研究结果示，预后不良患者FIB水平显著高于预后良好组，提示纤维蛋白原向FIB转变过程伴随着内源性、外源性凝血途径高度激活，并引发凝血“瀑布反应”，造成濒死心肌存活率、左心室功能恢复受限[13]。可适当应用抗血小板药物，拮抗凝血反应，有望促进患者预后质量改善。4）多支病变、弥漫性病变或完全闭塞性病变等复杂性冠脉病变患者，往往年龄偏大、血管弹性减弱、僵硬度增加，并伴有心脏退行性改变、纤维化、心肌收缩力减弱、心室壁顺应性降低等病理生理性改变，不仅影响着急诊PCI治疗成功率，也对患者生存质量造成了巨大威胁[14]。针对该类患者干预治疗应更为注重基础状态调节及围术期密切监护。5）LAD是左室前壁、室间隔上2/3、心尖等重要位置供血动脉，因此，一旦LAD闭塞，往往导致左心功能迅速下降，并伴有左室容积增加、心肌除极失常，不仅会导致患者术后心血管事件发生风险增加，还会造成患者更易罹患致命性心律失常[15]。

综上所述，AMI患者急诊行PCI后心血管事件发生率较高，影响患者预后因素复杂多样，但多数因素在一定程度上可以逆转或行针对性预防，针对影响AMI患者急诊行PCI治疗后预后危险因素，实施科学合理预防干预，有望降低术后心血管事件发生率，改善其预后及生存质量。

参 考 文 献

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