乳腺导管内乳头状瘤的MRI诊断价值探讨

续晋铭　查期　李晶

[摘 要] 目的：探讨乳腺导管内乳头状瘤的MRI表现及其诊断价值。方法：回顾性分析22例经手术和病理证实为乳腺导管内乳头状瘤的影像学资料。结果：本组病例主要MRI表现可归纳为4种类型：边缘光滑结节型（45.4%，10/22）、不规则结节型（27.3%，6/22）、囊内结节型（18.2%，4/22）、导管扩张型隐匿性病变（9.1%，2/22）。乳腺导管内乳头状瘤的MRI形态学与血流动力学特点多样，部分与恶性肿瘤难以区分，但也具有一定特征性。结论：MRI能较准确地发现与定位BIDP病灶，对临床诊断与术前评估具有重要意义。

[关键词] 乳腺；导管内乳头状瘤；磁共振成像

中图分类号：R737.9 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）01-018-03

乳腺导管内乳头状瘤是一种发生于乳腺导管上皮的少见的良性肿瘤，发病率0.7%～4.0%[1]。2003年版WHO乳腺癌分类中乳腺导管内乳头状瘤病归为多发性导管内乳头状瘤和普通导管增生，属于乳腺癌的前驱病变[2]。乳腺导管内乳头状瘤临床以乳头溢液、乳房肿块为特点，其发病率虽不高，但不易与其他疾病相鉴别。其主要影像学诊断方法是乳腺导管造影。随着磁共振检查技术发展，乳腺磁共振检查已成为乳腺影像检查重要途径。本文回顾性分析22例乳腺导管内乳头状瘤资料，探讨其影像特点及诊断价值，以期减少误诊。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集本院2010年1月-2014年6月期间行乳腺MRI检查并经手术病理证实的22例乳腺导管内乳头状瘤的患者，均为女性，年龄25～68岁，平均46岁。临床表现为单纯乳头溢液13例，单纯因触及乳房肿块就诊6例，有乳头溢液且在同侧乳房触及肿块者3例。其中20例为一侧乳腺单发病灶，病灶在左乳12例，右乳8例，2例为双侧乳腺多发。

1.2 检查方法

MR检查技术：使用1.0T MR机（Harmony 1.0T Siemens），采用乳腺专用表面线圈，受检者俯卧于检查床上，使双乳自然悬垂于线圈的两个凹槽内；扫描序列及顺序如下：1）脂肪抑制快速自旋回波T2WI（FS-TSE）：TR9640ms，TE79ms，层厚4mm；2）扩散加权成像（DWI）采用单次激发平面回波成像技术：TR4000ms，TE85ms，层厚4mm，3个不同扩散敏感系数（b）=0、300、600s/mm2。3）动态增强扫描序列：使用脂肪抑制T1WI 3D-FLASH序列，TR5.13ms，TE1.92ms，反转角12?，层厚1.30mm。先平扫，用磁共振高压注射器经肘静脉快速团注造影剂（钆喷酸普胺），剂量为0.1mmol/kg，速率2.5mL/s，继而用20mL生理盐水维持（速率2mL/s），经静脉注入造影剂后立即连续5次重复扫描，每次扫描时间70s。FOV均为340 mm。各种序列均为横断位扫描。

1.3 图像后处理和分析

采用美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）标准[3]，对病灶MRI表现进行评估。在平扫上分析病变信号强度，将病变信号强度分为低、等、稍高或高信号；强化后分析病变的形态、大小、边缘、内部强化特点及动态增强曲线（time intensity curve，TIC）类型[4]。在动态增强第一期结节强化最明显的部位取感兴趣区域测得TIC，将其分为3型；Ⅰ型（上升型）：曲线早期快速上升，延迟期上升幅度大于10%；Ⅱ型（平台型）：曲线早期快速上升，达到峰值后保持恒定不变；Ⅲ型（流出型）：曲线早期快速上升，延迟期下降幅度大于10%。

2 结果

根据MRI病变形态、信号强度、肿块内部强化特征、动态增强曲线类型，将导管内乳头状瘤分为4种类型：1）边缘光滑结节型：边缘光滑锐利的椭圆形结节；2）不规则结节型：肿块轮廓不规则；3）囊内结节型：导管囊状扩张，内见实性结节；4）导管扩张型隐匿性病变：乳头后方导管扩张，没有显示结节。

边缘光滑结节型：结节边缘光滑，呈圆形、类圆形或分叶状，共10例（10/22，45.4%）。结节最大径平均值0.75cm（0.25～1.52cm），其中7例结节伴导管扩张（图1a），8例结节位于乳晕后区（图1b）。MRI检查T1WI病灶呈低信号、T2WI高信号，边界较光整，信号均匀，增强后7例病灶呈均匀强化，3例呈不均匀强化；TIC呈上升型6例（图1c），平台型4例。本组10例中9例诊断准确，仅1例不符，诊断纤维腺瘤。

不规则结节型：结节边缘不光滑，形状不规则，体积较大，共6例（6/22，27.3%）。结节最大径平均值1.21cm（0.75～1.82cm），其中4例结节伴导管扩张，5例结节位于乳晕后区。MRI检查结节T1WI呈稍低信号、T2WI呈高信号，信号欠均匀，边界欠规则，增强后2例结节呈均匀强化，4例呈不均匀强化；TIC呈上升型2例，平台型2例，流出型2例。本组6例中50%诊断准确，3例不符，诊断乳腺癌。

囊内结节型：可见强化结节在囊状扩张的导管内，共4例（4/22，18.2%）。囊性部分平均值2.10cm（1.60～3.05cm），结节平均值1.05cm（0.58～1.55cm），结节2例形态欠规则、边缘尚光滑，2例呈类圆形边缘光滑，MRI显示病灶囊实混合信号肿块，T1WI呈等、低信，T2WI等、高信号，增强后实性结节部分明显强化；TIC呈上升型2例，平台型1例，流出型1例。本组4例中3例诊断准确，1例不符，诊断乳腺癌。

导管扩张型：MRI检查示沿乳头方向异常扩张的导管，未见明显结节，增强后见导管扩张伴强化。共2例（2/22，9.1%）。手术病理标本显示扩张的导管内可见直径1～3mm小导管内乳头状瘤。本组2例诊断准确。

3 讨论

乳腺导管内乳头状瘤是最常发生于乳腺导管上皮的良性肿瘤[5]，发病率仅次于乳腺纤维腺瘤，发病年龄以40～45岁居多，临床常以无诱因的乳头溢液为首发症状，以浆液性溢液居多，部分病人可在乳晕区扪及结节样病灶，压之有相应导管开口乳头溢液。乳头状瘤组织学特征为具有纤维血管轴心的上皮增生在导管内形成具有树枝状结构病变，增生上皮包括近腔缘腺上皮和靠近基膜肌上皮[6]。导管内膜增生突入导管内呈乳头状。当肿瘤起源于大导管时，表现为乳晕后区导管扩张伴结节，当肿瘤起源于乳下导管或终末导管时，可表现为乳腺实质中甚至近乳后间隙病灶[7]。本病恶变率达5%～10%，被称为癌前病变[8]，因此，该病早期检出和积极治疗对于预防乳腺癌发生有重要意义。

本文通过比较乳腺导管内乳头状瘤的MRI表现，总结4种影像学分型：边缘光滑结节型、不规则结节型、囊内结节型、导管扩张型隐匿性病变。边缘光滑结节型表现为边缘光滑锐利，呈圆形、类圆形或分叶状，显著强化的乳晕后区小结节，此型容易做出正确诊断[9]。本组10例中仅1例诊断纤维腺瘤，主要是病灶位置在乳腺深部。纤维腺瘤亦可表现为边界光整的小结节，两者病灶信号相似，形态相仿，较难鉴别，我们注意到T2WI压脂序列结节周围可见线条状指向乳头扩张导管信号，这是乳腺导管内乳头状瘤表现。本类型10例中7例伴随异常导管扩张，并且导管内乳头状瘤较纤维腺瘤更好发于乳晕后区，本文此型中有8例结节位于乳晕后区，而纤维腺瘤极少伴有导管扩张。因此，位于乳晕后结节灶伴随扩张导管可能是乳腺导管内乳头状瘤的影像特征之一[10]。

不规则结节型由于其边缘不规则，体积较大，多提示恶性肿瘤，且此型4例增强模式为不均匀强化，时间-强度曲线TIC流出型2例，这些影像表现都易误诊为恶性乳腺肿瘤，特别是浸润性乳腺癌，本组仅50%诊断准确，3例诊断不符原因是2例曲线呈流出型，1例病灶较大不规则曲线为平台型。其鉴别点可能在于乳腺癌很少伴有导管扩张，其病灶边缘多见长短毛刺，同时腋窝淋巴结可增大，但其最终确诊应依靠病理结果[11]。

囊内结节型表现为囊状扩张的导管内显著强化的实性附壁结节。MRI显示囊实混合信号结节，此型恶变率较高，本组中1例不符，诊断乳腺癌，是因结节边缘不光整且TIC呈流出型被误诊为恶性病变，而根据统计1/3的囊内乳头状癌亦可表现为边界光整的类圆形包块[12]，故此型与囊内乳头状癌的鉴别应依靠病理结果。

本组2例导管扩张型仅见导管扩张伴强化，未见明显结节病灶，结合临床表现诊断准确。所有隐匿性病变患者的主诉均有乳头溢液[13]，可能由于病灶太小或病灶与周围腺体信号一致而未被检出。隐匿型导管内乳头状瘤和导管扩张症需要鉴别，MRI检查仅显示导管壁增厚而无明显的导管腔异常扩张，多为乳腺导管扩张症，这是一种慢性炎症性病变。因此，乳头溢液伴导管扩张强化是导管内乳头状瘤比较重要的临床和影像表现之一[9]。

乳腺导管内乳头状瘤的MRI表现多种多样，对于不典型的导管内乳头状瘤与恶性肿瘤的鉴别较困难。目前，动态增强MRI作为乳腺重要检查手段，具有高度软组织分辨率，良好的血流动力学显示，无辐射等优点，与其他影像学方法相结合，能更准确地发现和定位病灶，对病灶的范围进行术前评估，对临床诊断与手术治疗具有一定意义[10]。

参 考 文 献

[1] 沈卫达，林俊生，孟莉，等.乳腺导管内乳头状瘤病27例临床分析[J].现代肿瘤医学，2006，14（4）：416-417.

[2] SYDNOR MK，WILSON JD，HIJAZ TA，et a1.Underestimation of the presence of breast carcinoma in papillary lesions initially diagnosed at core-needle biopsy[J].Radiology，2007，242（1）：58-62.

[3] TAKEDA Y，YOSHIKAWA K.Contrast-enhanced dynamic MR imaging parameters and histological types of invasive ductal carcinoma of breast [J].Biomed Pharmacother，2005，59（3）：115-121.

[4] KUHL CK， MIELCARECK P， KLASCHIK S， et al. Dynamic breast MR imaging： are signal intensity time course data useful for differential diagnosis of enhancing lesions [J]. Radiology， 1999，211（1）：101-110.

[5] 田媛，田建明，王莉，等.乳腺导管内乳头状瘤的MRI诊断价值[J].中国医学计算机成像杂志，2007，13（5）：351-355.

[6] 赵小康，胡桂女，蒋阳平，等.乳腺导管内乳头状瘤病43例临床分析[J].浙江临床医学，2008，10（6）：760-762.

[7] KRAMER SC，RIEBER A，Gorich J，et al.Diagnosis of papillomas of the breast： value of magnetic resonance mammography in comparison with galactography[J].European Radiology，2000，10（8）：1733-1736.

[8] KUHL CK.MRI of breast tumors[J].Eur Radiol， 2000，10（4）：46-58.

[9] BHATTARAI N，KANEMAKI Y，KURIHARA Y，et a1.Intraductal papilloma：features on MR ductography using a microscopic coil[J].Am J Roentgenol，2006，186（1）：44-47.

[10] LAM WW，CHU WC，TANG AP，et al.Role of radiologic features in the management of papillary lesions of the breast[J].Am J Roentgenol，2006，186（6）：1322-1327.

[11] 阮玫， 赵亚娥， 汪登斌，等. 乳腺导管内乳头状瘤的乳腺专用磁共振成像表现及其诊断价值[J].放射学实践，2013，28（3）：341-345.

[12] 何翠菊，罗娅红，于韬，等.乳腺导管内乳头状瘤病的MR影像学表现[J].实用放射学杂志，2011，27（1）：59-61.

[13] 梁廷波，郑树森.单纯乳头溢液的诊断和治疗[J].中国实用外科杂志，2000，20（4）：227-228.