疏泄肝胆方治疗湿热瘀阻型胆囊切除术后综合征疗效评价

朱佳杰，董莉莉，董晓宇，刘珊，陶夏平

1.中国中医科学院广安门医院消化内科，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029

疏泄肝胆方治疗湿热瘀阻型胆囊切除术后综合征疗效评价

朱佳杰1，2，董莉莉1，董晓宇2，刘珊2，陶夏平1

1.中国中医科学院广安门医院消化内科，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029

目的：观察疏泄肝胆方治疗湿热瘀阻型胆囊切除术后综合征（PCS）的临床疗效。方法：选择湿热瘀阻型PCS患者30例，均以疏泄肝胆方加减治疗，分别观察不同疗程的临床疗效及患者胁肋疼痛、纳差、腹胀、嗳气、恶心呕吐、大便稀溏等症状的改善情况。结果：治疗1、2、4周总有效率分别为50.00%、96.67%和96.67%，治疗2、4周总有效率与治疗1周比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。痊愈率、显效率治疗4周时分别为36.67%、53.33%，治疗2周时分别为10.00%、20.00%，两个时间段比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗4周后，患者胁肋疼痛、纳差、腹胀、嗳气、恶心呕吐、大便稀溏等症状均得到显著改善同；除腹胀外，上述各症状有效率较治疗1周时升高显著（P<0.05）。结论：疏泄肝胆方治疗湿热瘀阻型PCS的临床疗效确定，且适当延长疗程可提高疗效。

胆囊切除术后综合征；湿热瘀阻型；疏泄肝胆方

胆囊切除术后综合征(PCS)是指因胆囊良性病变而手术切除后数周到数年，原有的症状不消失，或又出现新的症状的一组临床症候群。其主要表现为上腹部或右上腹疼痛不适、可波及右侧肩背部、腹胀、消化不良、食欲减退、恶心呕吐、嗳气、腹泻或便秘等，甚至可见右上腹剧烈疼痛、伴发热、黄疸、肝功能异常等。随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，PCS患者越来越多。近年来，笔者应用疏泄肝胆方治疗湿热瘀阻型PCS，收到较好疗效，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2009年7月—2014年3月间中国中医科学院广安门医院脾胃科门诊患者30例。男7例，女23例；年龄27～75岁，平均(56.10± 12.49)岁；胆囊缺如史1月～23年，平均(7.18± 6.18)年；胁肋疼痛30例，纳差18例，腹胀21例，嗳气14例，恶心呕吐19例，大便稀溏12例。

1.2 PCS诊断标准 参考《消化内科疾病诊断标准》[1]拟定。①有因胆囊良性病变而进行胆囊切除病史；②有反复发作的胆绞痛样疼痛、上腹部胀满、消化不良等症状，甚至伴黄疸、发热等；③肝功能检查可有胆红素和转氨酶升高；④B超、CT检查有胆管轻度扩张，ERCP、PCT检查可发现胆管压力增高。具备3项及以上(其中①、②必备)，即可诊断。

1.3 PCS湿热瘀阻证诊断标准 参考《实用中医消化病学》[2]拟定。主证：①胁肋掣痛；②痛有定处、拒按；③身目发黄，色泽鲜明。次证：①舌暗紫有瘀斑，脉沉涩，或苔黄腻，脉弦滑数；②口苦尿黄；③腹胀纳呆；④恶心呕吐；⑤手术史。证型确定：具备主证1项，兼具次证3项以上(其中①必备)。

1.4 纳入标准 ①年龄18～75岁，有胆囊切除术史；②符合西医PCS的诊断标准；③符合中医PCS湿热瘀阻证诊断标准。

1.5 排除标准 ①胆系外疾病，如胃十二指肠溃疡、胰腺炎、肠易激综合征、肋间神经痛等；②严重的心脑血管、肺、肝、肾、造血系统疾病及恶性肿瘤患者；③有其他消化道手术病史、妊娠或哺乳期妇女、精神病患者；④对已知药物存在过敏者及过敏体质者；⑤怀疑或确有酒精、药物滥用者；⑥符合纳入标准，但无法判断疗效或因资料不全等影响疗效判断者。

2 治疗方法

予疏泄肝胆方治疗。处方：醋柴胡、川楝子各6 g，香附、金钱草、海金砂(包)、白术各15 g，枳壳、延胡索、赤芍各10 g。加减：疼痛明显者，改延胡索15 g以加强活血止痛；恶心呕吐者，加竹茹10 g以降逆止呕；转氨酶增高者，加田基黄15 g以保肝降酶；脘腹胀满，湿浊中阻者，加苍术10 g、黄连6 g以健脾燥湿；感染发热者，加金银花15 g以清热解毒。每天1剂，水煎服，每天3次，餐后半小时温服，每次200 mL。并嘱患者注意生活调摄：忌辛辣刺激、肥甘厚腻之品，规律作息，适当运动。疗程为4周。

3 观察项目与统计学方法

3.1 症状积分评价 参考《胃肠疾病中医证候评分表》[3]、《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]中相关标准对胁肋疼痛、纳差、腹胀、嗳气、恶心呕吐、大便稀溏等症状进行积分评定，按无、轻、中、重分别计0～3分，分别于治疗0、1、2及4周评定1次。

3.2 统计学方法 使用SPSS19.0统计软件，计量资料以()表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；不符合正态分布数据用非参数检验。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 临床疗效标准 参考《胃肠疾病中医证候评分表》[3]、《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]拟定。临床痊愈：症状或体征消失或基本消失，症状积分减少≥95%；显效：症状或体征明显改善，症状积分减少≥70%；有效：症状或体征均有好转，症状积分减少≥30%；无效：症状或体征均无明显改善，甚或加重，症状积分减少＜30%。计算公式(尼莫地平法)=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

4.2 主要症状疗效标准[3～4]临床痊愈：疗程结束后，症状消失；显效：疗程结束后，症状分级减少2级；有效：疗程结束后，症状分级减少1级；无效：达不到上述标准。

4.3 不同疗程临床疗效比较 见表1 。治疗1、2、4周总有效率分别为50.00%、96.67%和96.67%，治疗2、4周总有效率与治疗1周比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。痊愈率、显效率治疗4周时分别为36.67%、53.33%，治疗2周时分别为10.00%、20.00%，两个时间段比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表1 不同疗程临床疗效比较 例

4.4 不同疗程各症状疗效比较 见表2 。治疗4周后，患者胁肋疼痛、纳差、腹胀、嗳气、恶心呕吐、大便稀溏等症状均得到显著改善同；除腹胀外，上述各症状有效率较治疗1周时升高显著，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表2 不同疗程各症状疗效比较 例(%)

5 讨论

中医学并无胆囊切除术后综合征这一病名，但根据本病胁肋疼痛、胀满、腹泻等特点，可将本病归为胁痛、胆胀、泄泻等范畴，认为其起病多系湿热、情志、饮食、劳倦等引起。且由于当代人们饮食结构和生活方式的改变，湿热病邪的因素占主导地位。肥甘厚味碍脾而滋生湿热，湿热之邪蕴于局部，阻碍气机，致肝胆气结，疏泄失司；而少阳失疏，则木不疏土，致脾运不健，更添湿热；胆囊切除后，胆汁不得正常排泄，蕴于体内，则清净之液化为糟粕，酿湿生热，皆为PCS湿热之由来。湿热之邪一旦产生，或蕴于脾胃，致运化无权、升降失调；或熏蒸肝胆，阻滞气机、疏泄失常；或弥漫三焦，蒙上而肺失宣降、气机失调，侵下则湿热下注于肠、膀胱、肾。若湿热久蕴，或可热化伤阴，或可寒化伤阳；或因阴血亏虚，气失所附而消损，而成气阴两伤之证；亦可影响脏腑功能及气血津液代谢而生痰浊、瘀血。此外，PCS患者虽手术切除胆囊，但认为胆腑的功能仍旧存在。六腑以通为用，而湿热之邪蕴于局部，阻滞气机，则胆腑郁滞，横逆胃土，致胃气不降，形成胆胃同病而见胁痛、脘闷、呃逆嗳气、泛酸、烧心等。再者，胆腑郁滞，气机不利，木郁化火，而出现胆火扰心之胁痛胸闷，心烦心悸，亦可因胆囊切除使胆气亏虚，木不生火，母病及子而成心慌不安，心悸怔仲之心虚胆怯证。故其病机演变十分复杂。

疏泄肝胆方，系根据湿热瘀阻肝胆而设。方中柴胡、香附、枳壳、川楝子入肝经，疏泄肝胆；金钱草、海金砂，清热利湿，兼能利胆消石；香附、赤芍、延胡索功能理气活血，是中医学“气血相关”理论的具体体现；川楝子、延胡索即金铃子散，功能理气活血，具有较强的止痛效果；白术健运脾胃，乃仲景“肝病实脾”理论的应用。诸药合用，共奏疏利肝胆、清热祛湿之功，切合本病病机，故临床疗效甚佳。

治疗结果表明，患者在4周的疗程内总有效率持续提升，4周后总有效率达96.67%；且胁肋疼痛、纳差、嗳气、恶心呕吐、大便偏稀5种症状有效率较治疗1周有明显提高。在治疗1周后腹胀有效率即达61.90%，说明本方短期治疗对腹胀即具有显著疗效；且随着疗程的延长，在治疗4周末升至85.71%，但未显示出统计学差异；若进一步延长治疗时间，可能将显示出统计学差异。

综上所述，中医药以脏腑生理功能为中心，宏观把握病机特点，审机论治，运用疏泄肝胆方，对湿热瘀阻型PCS治疗有一定的优势，具有良好的临床应用前景。

[1]韩占波，王国平，董建璐.消化内科疾病诊断标准[M].北京：科学技术文献出版社，2009：408.

[2]李乾钩，周学文，单兆伟.实用中医消化病学[M].北京：人民卫生出版社，2001：802.

[3]危北海，陈治水，张万岱.胃肠疾病中医证候评分表[J].世界华人消化杂志，2004，12(11)：2701-2703.

[4]中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京：中囯医药科技出版社，2002：372-373.

（责任编辑：冯天保）

R442.8

A

0256-7415（2016）05-0085-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.05.033

2015-12-15

朱佳杰（1989-），男，在读博士，研究方向：中西医结合肝胆病学。

陶夏平，E-mail：taoxiaping@163.com。