ERCP联合EST治疗胆总管结石并发症的观察及护理

2016-02-20谢春花呼增吉蔡笃雄李慧子李小珍

西南国防医药 2016年5期

谢春花，呼增吉，蔡笃雄，李慧子，李小珍

谢春花，呼增吉，蔡笃雄，李慧子，李小珍

内镜；逆行胰胆管造影；乳头括约肌切开；胆总管；结石；并发症；护理

随着内镜技术的迅速发展，内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）联合乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）成为治疗胆总管结石的主要方法，并且具有微创、高效的优势，但术后难以避免地可能发生各种并发症，如急性胰腺炎、高淀粉酶血症、胆管损伤、胆道出血、感染等［1-2］，严重影响治疗效果及患者预后。目前有关ERCP联合EST治疗胆管结石后并发症的护理临床经验不足。本研究观察了268例ERCP联合EST治疗胆管结石患者术后并发症的发生情况，并总结其护理措施，为其预防和早期诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料2012年2月～2015年8月于我院行ERCP联合EST治疗胆总管结石患者268例，其中男性186例，女性80例，年龄37～82（58.2±21.8）岁。术前根据肝胆彩超、CT或磁共振胰胆管成像（MRCP）确诊胆总管结石。结石最大直径0.3～1.2（0.83±0.42）cm；结石数量1枚122例，2枚96例，≥3枚50例。所有患者均首先进行ERCP检查，充分显影肝内外胆管，明确结石数量、大小及分布情况；然后进行EST，切口大小约0.5～1.0 cm，置入取石或碎石网篮，取出结石。术后置入鼻胆引流管引流。

1.2 结果本组268例中，8例首次无法完成ERCP及EST，其中4例因十二指肠乳头水肿严重；4例因十二指肠球部溃疡、十二指肠球部变形，无法插管至十二指肠乳头。均先给予内科保守治疗后，再次行ERCP及EST成功。其余260例均首次成功完成ERCP及EST取石术。一次性结石取净242例（90.3%）；18例一次性取石不净，经再次ERCP或EST取净结石。术后发生并发症50例（18.7%），其中急性胰腺炎8例（3.0%）、高淀粉酶血症28例（10.4%）、胆总管出血6例（2.2%）、贲门黏膜撕裂4例（1.5%），十二指肠穿孔2例（0.7%）、胆道感染2例（0.7%），均经内科保守治疗成功。

2 并发症的观察及护理

2.1 急性胰腺炎本组术后并发急性胰腺炎发生于术后4～36 h，表现为腹痛、发热、恶心呕吐等，均经内科保守治疗治愈。对于术后并发急性胰腺炎的护理，应严密观察患者有无腹痛、发热、恶心呕吐等急性胰腺炎表现，术后2 h和术后1～3 d每日晨起检测血清淀粉酶及脂肪酶，安排腹部超声或CT检查。如并发胰腺炎，给予禁食水、胃肠减压、保持大便通畅，遵医嘱给予生长抑素、质子泵抑制剂、抗感染、静脉营养支持等药物治疗［3］。既往有胰腺病史、插管次数增多、泥沙样结石、切口过大等是ERCP术后并发急性胰腺炎或高淀粉酶血症的危险因素［4］，对伴有上述危险因素患者，遵医嘱事先给予生长抑素或其类似物、吲哚美辛栓纳肛等预防性措施［5-6］。

2.2 高淀粉酶血症高淀粉酶血症是本组最主要并发症，发生率达10.4%，血清淀粉酶422～1236 IU/L，无胰腺炎表现，经内科药物治疗3～5 d后均恢复正常。对于高淀粉酶血症的护理，重点在于防止急性胰腺炎的发生，应严密观察患者有无腹痛、恶心呕吐、发热等急性胰腺炎的表现，并尽早给予生长抑素、质子泵抑制剂等药物治疗。

2.3 胆管出血胆管出血的临床表现取决于出血量和速度，出血量较大时可出现右上腹绞痛、黄疸、呕血或黑便，即胆道出血三联征。ERCP联合EST治疗胆总管结石后出血的原因主要包括胆管炎、抗血小板药物应用史、憩室内乳头等［7-8］。本组术后并发胆总管出血6例，发生于术后2～24 h。主要原因在于操作过程中对胆管的损伤及患者存在胆管炎，主要表现为腹痛、引流管呈血性，持续1～3 d，无典型的胆道出血三联征表现。对并发胆道出血患者，术后应严密观察患者引流液的颜色、性状及量，同时监测患者心率和血压，观察血红蛋白变化。

2.4 贲门黏膜撕裂ERCP及EST所用十二指肠镜管道较粗，往往采用盲插法进镜，并且操作时间相对较长，患者容易在术中或术后出现严重恶心呕吐，造成贲门黏膜撕裂。本组4例均发生于剧烈呕吐后即刻出现呕吐鲜血，伴胸骨后疼痛或烧灼感。对贲门黏膜撕裂患者的护理，应减少患者呕吐，观察有无呕血或胸痛等。一旦发生贲门黏膜撕裂并出血，应立刻给予禁食、抑酸等药物治疗，如药物治疗24 h内出血仍不停止，可行内镜下止血治疗。本组4例均行内镜下止血治疗后出血停止。

2.5 十二指肠穿孔ERCP或EST导致十二指肠穿孔的发生率较低，国内报道在0.14%左右［9］。本组有2例出现十二指肠穿孔，1例因操作不当在术中发生，1例可能因患者行毕Ⅱ式手术而在术后3 d出现穿孔。临床表现为腹痛、发热、腹腔内游离气体，腹膜炎体征如腹部压痛、反跳痛、肌紧张。因此，术后应观察患者有无腹痛、发热、腹部压痛、反跳痛等。一旦术后并发十二指肠穿孔，应严格进食水，胃肠减压，监测生命体征，有无发热、腹痛加剧、腹膜刺激征加重，有无感染性休克的表现。本组2例均行保守治疗治愈，未造成严重后果。

2.6 胆管感染术后胆道感染与病变性质及梗阻部位相关，与患者年龄、性别、操作时间等因素无关［10］。本组发生2例胆道感染，发生于术后8 h～3 d主要表现为发热、右上腹疼痛、黄疸。对术后并发胆管感染患者，应积极给予抗感染治疗，并严密观察引流液性状，监测生命体征、有无感染性休克发生。对经内科保守治疗感染无法控制、病情进展迅速、出现感染性休克患者，在积极抗休克的基础上急诊手术治疗。本组2例患者均经内科保守治疗治愈。

3 小结

尽管ERCP联合EST治疗胆总管结石效果显著，并且创伤小，但术中或术后均有可能发生并发症。其中高淀粉酶血症及急性胰腺炎是常见的并发症，还可出现胆管出血、贲门黏膜撕裂、感染、十二指肠穿孔等并发症。因此，术中或术后应严密观察有无上述并发症的出现，给予针对性的护理干预，以减少或预防并发症的发生；及时发现并发症，给予积极治疗护理，防止或减轻并发症对患者的进一步损害，改善患者预后。

［1］殷德荣，吴佩宏.1467例胆总管结石行ERCP/EST的临床疗效分析［J］.现代消化及介入诊疗，2015，2:136-138.

［2］李咏梅，阎国宝，曹毅.胆总管结石ERCP及EPT取石术后近期并发症的临床分析［J］.现代消化及介入诊疗，2014，6: 386-387.

［3］孙明侠.经内镜逆行性胰胆管造影术后急性胰腺炎的预防与护理［J］.中华现代护理杂志，2013，19（24）:2935-2936.

［4］李群策.胆总管结石行EST术后诱发胰腺炎危险因素分析［J］.医学综述，2014，20（14）:2678-2680.

［5］郑鹏飞，黄利利，毛杰，等.奥曲肽联合兰索拉唑防治胆总管结石患者ERCP术后急性胰腺炎和高淀粉酶血症的疗效［J］.中国普通外科杂志，2014，23（2）:247-249.

［6］包怀鸣.直肠应用吲哚美辛对老年胆总管结石ERCP术后胰腺炎的预防作用［J］.山东医药，2013，53（39）:60-61.

［7］汪润芝，邓涛.胆总管结石经内镜逆行胰胆管造影术取石迟发出血的危险因素分析及防治［J］.中华消化内镜杂志，2015，32（7）:452-456.

［8］王继恒，高革，史久健.经内镜逆行胰胆管造影术后迟发性胆道出血的原因和应对措施［J］.临床肝胆病杂志，2013，29（9）: 692-694.

［9］陈幼祥，吕农华，曾春艳，等.内镜逆行胰胆管造影并十二指肠穿孔9例分析［J］.中国内镜杂志，2013，19（2）:170-173.

［10］胡钢，钱小星，杨仁保.ERCP术后发生胆道感染的危险因素［J］.肝胆外科杂志，2015，23（1）:29-31.

1004-0188（2016）05-0578-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.05.044