雷电击伤致缓慢型心律失常的治疗

叶金善，杨丽霞，陈长征，樊君，齐峰，郭瑞威，郭凤云，肖戈惠

雷电击伤致缓慢型心律失常的治疗

叶金善，杨丽霞，陈长征，樊君，齐峰，郭瑞威，郭凤云，肖戈惠

目的探讨雷电击伤导致缓慢型心律失常发生的治疗及效果。方法分析20例雷电击伤后出现缓慢型心律失常患者的临床资料，比较治疗前后的部分生化指标及24 h动态心电图的变化。结果与治疗前相比，经磷酸肌酸、极化液、曲美他嗪治疗10 d后，C反应蛋白及肌钙蛋白Ⅰ值下降明显（P＜0.05），肌酸激酶及肌酸激酶同工酶值无显著变化（P＞0.05）；24 h动态心电图中，治疗前后显著窦性心动过缓（≤40次/min）（80%vs 10%，P＜0.05）、房室传导阻滞（35%vs 5%，P＜0.05）及交界性逸搏（45%vs 5%，P＜0.05）的发生率均明显减少。结论雷电击伤患者可出现缓慢型心律失常，主要以显著窦性心动过缓为

雷电击伤；缓慢型；心律失常；治疗；疗效

雷电击伤属电击伤的一种，由于具有大电流、高电压、强电磁辐射等特性，对人体可造成巨大的伤害，包括热能损伤［1］、电流损伤［2］。同样电流经过心脏可导致心动过速（心室纤维性颤动及其他快速型心律失常）或心动过缓（各种传导阻滞及其他缓慢型心律失常），因而造成血流动力学的障碍，危及生命。有文献报道［3］，雷电击伤后早期救治能使心律失常得到较好的控制并取得良好的救治效果。雷电击伤后导致快速型心律失常报道的较多，导致缓慢型心律失常相对较少。本研究收集了我院2014年5月收治的20例雷电击伤年轻伤病员，住院期间出现缓慢型心律失常并得到及时治疗，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料本研究20例均为男性，年龄19～25岁，于雷电击伤后24 h内入住本院。临床表现主要以胸闷、心慌、眩晕等为主，无晕厥及意识障碍。体检全身无外伤，血压正常，心率偏慢，无其他阳性体征。入院心电图示窦性心动过缓（心率：33～47次/min）。既往无其他器质性心脏病史。

1.2 治疗方案均使用磷酸肌酸钠、极化液、曲美他嗪3种药物联合治疗，治疗方案为：0.9%氯化钠注射液100 ml+磷酸肌酸钠1 g，静滴，1次/d；5%葡萄糖注射液250 ml+氯化钾注射剂0.75 g+硫酸镁注射剂2.5 mg+普通胰岛素6 U，静滴，1次/d；曲美他嗪片20 mg，口服，3次/d。使用时间为10 d。

1.3 观察指标及方法

1.3.1 血生化指标于患者入院次日及治疗10 d后，清晨空腹抽取肘正中静脉血5 ml，置于真空干燥管，于30 min内，3000 r/min离心5 min分离血清，保存于-20℃冰箱。检测血钠、血钾、空腹血糖、C反应蛋白、肌酸肌酶、肌酸肌酶同工酶、肌钙蛋白Ⅰ等7项指标。血钾、血钠检测采用电极法（日本Olympus原装生化试剂），血糖检测采用已糖激酶法（北京中生公司试剂），C反应蛋白检测采用免疫透射比浊法（北京九强公司试剂）；肌酸肌酶、肌酸肌酶同工酶检测采用酶法（北京中生公司试剂），肌钙蛋白Ⅰ检测采用化学发光法（北京九强公司试剂）。除肌钙蛋白Ⅰ检测用Beckman Access 2化学发光免疫分析仪检测外，其他指标用Olympus AU5400全自动生化分析仪检测，检测过程实行全程质量控制。

1.3.224 h动态心电图于患者入院当日及治疗10 d后行24 h动态心电图检查（Mortara H-SCRIBE 12 System），观察显著窦性心动过缓（根据中华心血管杂志编委会心律失常对策专题组拟定的SSS的诊断标准［4］，结合本研究资料，设定显著窦性心动过缓为心率≤40次/min）、各种房室传导阻滞、交界性逸搏的发生情况，评估治疗效果。

1.4 统计学方法使用SPSS19.0统计软件分析，计量资料用x±s表示，组间比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后生化指标比较比较入院后第2 d及治疗10 d后清晨空腹血中部分临床生化指标情况，结果显示，血钠、血钾、空腹血糖、肌酸激酶及肌酸激酶同工酶等指标无统计学差异（P＞0.05），而C反应蛋白及肌钙蛋白Ⅰ治疗10 d后显著降低（P＜0.05），见表1。

2.2 治疗前后动态心电图比较从表2可见，治疗10 d后，显著窦性心动过缓、房室传导阻滞交界性逸搏的发生率均明显减少（P＜0.05），3项指标经药物治疗后明显改善，治疗效果确切。

表1 治疗前后生化指标比较（n=20）

3 讨论

雷电击伤引起的心律失常往往是心脏激动起源异常或激动的传导异常造成，其原因可能由心脏本身心肌、传导系统损害或神经内分泌功能紊乱导致电生理活动异常［5］。发生的机制有：（1）雷电击后使冠状动脉痉挛或闭塞致心肌出现缺血、损伤和坏死的变化［6-7］；（2）电流直接损伤心肌使其发生功能及结构的改变［8］；（3）电流直接影响心脏电传导系统；（4）神经内分泌功能紊乱致心律失常发生［9］。以往报道，考虑电击伤后交感神经兴奋及对心肌复极的影响，主要心律失常集中在快速型心律失常，如房颤、房速、室颤［10-12］，以及QT间期延长等［13］，对缓慢型心律失常报道相对较少。

表2 雷电击伤治疗前后动态心电图结果比较［n（%）］

本研究20例出现缓慢型心律失常，其中10例并存多种类型心律失常（显著窦性心动过缓+房室传导阻滞+交界性逸搏心律并存2例，显著窦性心动过缓+房室传导阻滞并存3例，显著窦性心动过缓+交界性逸搏心律并存5例）。心律失常发生中以显著窦性心动过缓多见，也有房室传导阻滞及交界性逸搏心律存在。进一步分析发现，16例显著窦性心动过缓患者，14例最慢心率为35～40次/min，仅有2例最慢心率分别是33次/min与34次/min；而房室传导阻滞中，6例为Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，1例为Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，无Ⅲ度房室传导阻滞或其他房室传导阻滞发生。

本研究与既往报道的发生快速型心律失常不同，均以出现缓慢型心律失常为主，综合病史及临床资料，考虑到雷电击伤的大电流、高电压、强电磁辐射特性，分析可能原因是：（1）雷电击伤可对心肌细胞造成损伤，使窦房结起搏功能障碍，致使显著窦性心动过缓及异位起搏点节律发生；（2）雷电击伤致心肌损伤后，不但对起搏系统存在损害，亦对传导系统存在损害，致房室传导阻滞发生；（3）本组患者都是青年男性，考虑与迷走神经张力相对较高，雷电击后交感兴奋继发迷走神经兴奋性加强致缓慢型心律失常发生可能。

针对上述可能的病理机制，我们给予磷酸肌钠、极化液、曲美他嗪药物联合治疗。磷酸肌酸钠是心肌的化学能量储备，可用于ATP的再合成及能量的转运，对心肌损伤后代谢保护有重要的意义，同时维持细胞膜的稳定性和保护细胞免受自由基损伤，而起到保护心肌的作用［14］，对于心肌细胞起搏及传导功能的损伤有一定的保护及修复作用。曲美他嗪的作用机制主要是通过选择性的抑制线粒体β氧化中长链3-酮酰辅酶A硫解酶的作用，将氧化代谢底物由脂肪酸转向葡萄糖，优化心肌能量代谢。其还可使Na+-H+交换减弱，Na+内流减少，进而降低钙离子超载，抑制钙离子引起的线粒体肿胀，保护线粒体正常的结构及其氧化磷酸化功能，进而对多种心肌缺血状态以及心电功能障碍起到保护作用［15］。适当补充细胞内钾、镁等离子，对维持细胞膜电位平衡有重要的作用，可避免因膜电位不稳定导致的各种心律失常的发生，并可减少电风暴。因检查发现肌钙蛋白Ⅰ的表达有异常，说明心肌存在损伤可能，其代谢维持时间为10 d左右，参考急性损伤中《ST抬高急性心肌梗死临床路径标准住院流程》住院治疗时间7～10 d，本研究选择10 d为治疗窗。

所有患者治疗后再次复查动态心电图显示，显著的窦性心动过缓、房室传导阻滞及交界性逸搏3项指示明显得到改善，说明此治疗方案对雷电击伤所致的缓慢型心律失常能早期、有效、及时得到救治。因样本量较少，故在治疗方案的选择、治疗时间的长短上没有进行分组比较，雷电击伤后出现缓慢型心律失常发生的具体机制及治疗方案尚需进一步研究。

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650032昆明，成都军区昆明总医院心内科

杨丽霞，电话：（0871）64774571；E-mail:doctoryjs@163.com主，可合并房室传导阻滞及交界性逸搏；磷酸肌酸、极化液、曲美他嗪联合治疗可明显减少缓慢型心律失常的发生。

R 647

A

1004-0188（2016）05-0561-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.05.037

2014-12-06）