急性肠系膜静脉血栓形成的早期诊断及非手术治疗

何玉祥刘 洋王 默韩宗霖周 华袁 海金 星吴学君*

1山东大学附属省立医院血管外科，济南 2500212山东大学附属齐鲁医院血管外科，济南 250012



急性肠系膜静脉血栓形成的早期诊断及非手术治疗

何玉祥1刘 洋2王 默1韩宗霖1周 华1袁 海1金 星1吴学君1*

1山东大学附属省立医院血管外科，济南 2500212山东大学附属齐鲁医院血管外科，济南 250012

摘要：目的 探讨急性肠系膜静脉血栓形成的危险因素，临床特点，早期诊断和非手术治疗经验。方法 回顾性分析18例急性肠系膜静脉血栓形成患者的临床资料。患者均有不同程度的腹痛腹胀等非特异性胃肠道症状，经多普勒超声及计算机断层摄影术血管造影（CTA）检查确诊后给予抗凝、溶栓治疗。结果 本组共有16例患者经非手术治疗后治愈出院，治愈率88.9%，住院12～17 d，平均14 d。2例患者在治疗过程中出现腹膜炎体征加重的情况，转入外科行手术治疗后痊愈出院。本组共随访18例患者，随访时间3个月～2年，3例患者在出院后未规律服用抗凝药物而复发入院，随访期内其余患者均未再出现血栓复发。结论 急性肠系膜静脉血栓病死率高，严重危及患者生命。对于存在明显诱因的可疑患者，应结合其临床表现和影像学检查作出早期诊断。以抗凝、溶栓为主的综合治疗可有效避免血栓蔓延导致的肠坏死。但是如果在治疗过程中出现腹膜炎体征加重，需及时行剖腹探查手术。

关键词：急性肠系膜静脉血栓形成；早期诊断；抗凝；溶栓

急性肠系膜静脉血栓形成（acute mesenteric venous thrombosis，AMVT）是一种临床较少见的肠系膜血管阻塞性疾病，通常累及肠系膜上静脉，很少累及肠系膜下静脉。［1］该病临床表现隐匿，往往缺乏特异性症状及体征，早期诊断较困难，误诊率高达90%～95%，病死率为20%～50%。［2，3］该疾病的早期诊断、规范治疗是决定预后的关键，也是目前临床工作中的重点。现对2002—2015年山东大学附属省立医院血管外科收治的18例AMVT患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨其早期诊断和非手术治疗方法。

1.　材料和方法

1.1一般资料

本组共18例AMVT患者，其中13例男性患者，5例女性患者。年龄27～78岁，平均年龄53岁。其发病至入院时间为10 h～7 d，平均3.7 d。本组患者中胃大部切除术后4例，脾切除术后3例，剖宫产术后2例，肝硬化合并门静脉高压1例，既往有下肢深静脉血栓形成2例，口服避孕药史1例，无明显诱因5例。

1.2临床表现

患者均有不同程度的腹痛、腹胀，初始均为脐周或上腹部隐痛不适，呈进行性加重，入院时6例为弥漫性腹痛，12例为局限性腹痛。16例伴有恶心呕吐，其中1例呕吐咖啡样物；3例伴有腹泻；3例伴有血便。入院时体检：5例出现腹膜刺激征，其中2例腹腔穿刺抽出血性液体。

1.3辅助检查

入院后行血常规、凝血常规及腹部平片等检查，提示白细胞计数及中性粒细胞计数均有不同程度的升高，血浆D-二聚体均为阳性。腹部平片或计算机断层摄影术（CT）发现18例患者均有肠梗阻表现；彩色多普勒超声检查在16例患者中发现肠系膜上静脉内实性回声，但是2例因肠道积气而显示不清。计算机断层摄影术血管造影（CTA）检查在18例患者中均发现肠系膜上静脉内软组织填充或静脉期充盈缺损，其中合并脾静脉血栓3例，门静脉血栓5例。3例患者入院后发现抗凝血酶Ⅲ或蛋白C，蛋白S缺乏。

1.4治疗

本组所有患者经确诊后均立即给予以抗凝、溶栓为主的综合治疗。⑴抗凝治疗：初始皮下注射低分子肝素或依诺肝素0.4～0.6 ml，1次/12 h；或静脉应用肝素钠泵入治疗，控制活化部分凝血活酶时间（APTT）于正常值1.5～2.0倍。7～10 d后联合口服华法林或出院时应用利伐沙班20 mg QD，口服华法林者调整凝血酶原国际标准化比率（PT-INR）至2.0～3.0后停用低分子肝素或依诺肝素，继续应用华法林行抗凝治疗3～6个月，每3～5 d检测凝血指标，期间保持PT-INR在2.0～3.0。⑵溶栓治疗：静脉应用尿激酶20～60万U/d，每1～2 d检测纤维蛋白原（Fib），若Fib＜1.5 g/L应立即停用，待Fib恢复正常后继续使用。⑶扩血管、解痉治疗：静脉应用前列地尔10 ug BID和/或肌注罂粟碱30 mg BID。⑷禁食、胃肠减压、抗感染、纠正水电解质紊乱和代谢性酸中毒以及营养支持。

2　结果

本组在住院期间无死亡患者，共有16例患者经非手术治疗治愈出院，治愈率88.9%，住院12～17 d，平均为14 d；2例患者在治疗过程中出现腹膜炎体征加重的情况，转入外科行手术治疗后痊愈出院。本组共随访18例患者，随访时间3个月～2年，平均12个月。3例在出院后未规律服用华法林而复发入院。随访期内其余患者均未再出现血栓复发。

3　讨论

肠系膜静脉血栓形成（mesenteric venous thrombosis，MVT）约占全部肠系膜血管缺血性疾病的5%～15%。［1］根据其形成原因，可分为原发性和继发性2类，临床上以继发性MVT多见，原发性MVT仅占20%～25%。原发性MVT与先天性凝血功能障碍有关，包括真性红细胞增多症，抗凝血酶Ⅲ缺乏，纤溶酶原激活因子缺乏，蛋白C和蛋白S缺乏，凝血因子G20212基因和Ⅴ因子Leiden基因突变等，另有许多患者未发现上述异常。［4］继发性MVT则与获得性凝血功能障碍有关，其常见因素包括腹腔炎症，肝硬化及门静脉高压，恶性肿瘤，腹部手术，脾切除术，长期口服避孕药等。［5］本研究收治的患者中有13例为继发性MVT，均存在明显易感因素；其余5例患者未发现存在明显的诱因，因此可诊断为原发性MVT。

MVT的临床表现可分为急性，亚急性和慢性［6］：急性MVT多为突然起病，症状少于4周，剧烈腹痛，病情进展后可发生肠坏死、腹膜炎等；亚急性MVT虽然腹痛症状突出，但是通常不发生肠坏死；慢性MVT一般无腹痛，主要表现为门静脉或肠系膜上静脉血栓形成的并发症，如食道静脉曲张出血等，血管造影可见大量的静脉侧支循环形成。在临床工作中以急性MVT最为凶险，［7］因为肠系膜静脉回流受阻，侧支循环尚未建立，受累肠管及肠系膜淤血、水肿甚至出血坏死。此外，大量的液体在肠壁和肠腔内丢失会导致低血容量和血液浓缩，引起水电解质和酸碱平衡紊乱。若诊疗不及时会造成广泛性小肠坏死导致短肠综合征，同时大量毒素被吸收会导致中毒性休克。以上正是急性MVT病死率高的原因，因此急性MVT最值得临床医生关注，如何做出早期诊断也是目前临床工作的重点。

急性MVT的患者主要临床表现为不同程度的腹痛、腹胀，并伴有恶心、呕吐、便秘或腹泻等症状，但体检时腹部多无明显体征。若发生肠坏死或消化道出血，可出现腹膜炎、血性腹水、黑便或便血。由于早期临床症状不典型，易误诊为肠梗阻、阑尾炎、胰腺炎或胆囊炎等常见急腹症。［8］笔者认为急性MVT患者的剧烈症状与轻微体征的不一致就是其早期的特异性表现，对于具有这种特异性表现且同时存在明显诱因的患者，应考虑急性MVT可能，并采取进行进一步检查以避免延误诊疗。

急性MVT患者的周围血白细胞计数和中性粒细胞计数增高并无特异性。D-二聚体是一项敏感但非特异性指标，血栓形成后D-二聚体血浆水平增高，临床上可将其作为诊断血栓形成的分子标志物之一，这对尽早诊断MVT具有重要意义。［9］本组18例患者入院时血浆D-二聚体均为阳性，敏感性为100%。但是本病的诊断主要靠影像学诊断，包括B超，CT血管造影等。腹部平片检查敏感性差，其显示肠管扩张、肠袢内有液气平面等征象仅能表明可能存在肠梗阻或肠穿孔，对诊断的帮助不大。B超操作简便无创伤，能初步评价肠系膜静脉及门静脉，证实肠系膜上静脉内血栓形成或血流消失，可作为重要的检查确诊手段，但对B超检查医师要求较高，需要有丰富经验，才能提高诊断率。B超的检查结果常受肠积气的影响，使图像显示不清，本组患者中16例B超检查阳性，2例因肠积气图像显示不清无法确诊。CTA受肠积气的干扰少，对急性MVT诊断率能达到90%以上，不仅可以提示肠系膜血栓、肠管壁增厚、肠管内积液积气以及条索状肠系膜等，而且可以全面客观的观察腹腔状况，对部分急腹症作出鉴别诊断。因此，对于高度怀疑急性MVT不能应用B超检出的患者，CTA应作为首选检查手段。［4，10］本组18例患者均经CTA检查后确诊急性MVT，其诊断率为100%。血管造影虽然是诊断血管病变的“金标准”，但由于具有创伤性、并且造影途径限制，比如需经肠系膜上动脉途径等，并且技术设备要求高，操作复杂，因此不作为诊断该病的首选检查。

实验表明，对内脏器官的损害而言，静脉堵塞的实验动物远较单纯的动脉堵塞或动、静脉同时堵塞的实验动物死亡更快。［11］因此，急性MVT经确诊应立即治疗，尽早恢复肠系膜静脉血流以减少肠坏死。目前认为，在没有出现明确的透壁性肠坏死前，非手术治疗完全可以有效避免病情继续发展，不必立即行剖腹探查。国外也有研究［4，12］显示，大多数急性MVT患者无需手术，经抗凝溶栓即可治愈，手术和非手术治疗在合并症发生和生存率方面的差异无明显意义。

应用肝素进行抗凝治疗在急性MVT的治疗中意义重大，［13］其可以加速内源性纤维蛋白溶解，阻止纤维蛋白及凝血因子沉积，进而阻止广泛的小肠外周血管弓和小血管分支的血栓形成，从而避免小肠坏死。对于已有少量胃肠道出血的患者，抗凝治疗依然是利大于弊，不应顾忌抗凝治疗可能增加出血并发症的危险性。研究显示［11］，抗凝治疗可使血栓再发率从26%减少到14%，病死率从59%下降至22%。本组18例患者在住院期间均联合应用低分子肝素/依诺肝素/肝素钠和华法林/利伐沙班行抗凝治疗，对于伴有血便，呕吐咖啡样物，腹腔穿刺阳性甚至出现腹膜炎的患者也在严密监测凝血指标的基础上行抗凝治疗。本组患者的非手术治疗治愈率高达88.9%，而且住院时间明显缩短，仅有2例患者出现腹膜刺激征加重的情况，其余患者症状均逐渐缓解，并且没有出现出血加重的情况。本组研究显示，抗凝溶栓治疗完全可以治愈可逆性肠缺血的肠管，避免剖腹探查时的不必要切除。因此，当急性MVT患者尚未出现透壁性肠坏死和肠穿孔时，非手术治疗是完全可行的。

溶栓治疗应在严密观察腹部体征和监测纤维蛋白原情况下进行，若腹部体征有恶化趋势，应尽早手术治疗；若纤维蛋白原水平过低，应及时暂停溶栓。关于溶栓剂量，尚无统一标准。张健等［14］对早期诊断的17例急性MVT患者行溶栓治疗均获成功，其用法是静点尿激酶50 万U/d，肝素5000 U，2次/d皮下注射，7～8 d后改口服华法林3～6个月。本组患者对尿激酶的用法与其基本一致，但在溶栓治疗期间每天监测血浆纤维蛋白原，一旦低于1.5 g/L或出现症状加重的情况立即暂停。

总之，急性肠系膜静脉血栓病死率高，严重危及患者生命。对于存在明显诱因的可疑患者，应结合其临床表现和影像学检查作出早期诊断。确诊后应立即给予以抗凝溶栓为主的综合治疗，可有效避免病情进展至肠坏死。但是在治疗过程中应密切注意病情变化，一旦出现腹膜炎体征加重或CT提示肠坏死，需及时行剖腹探查手术。

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The early diagnosis and medication treatment of acute mesenteric venous thrombosis

HE Yu-xiang1LIU Yang2WANG Mo1HAN Zong-lin1ZHOU Hua1YUAN Hai1JIN Xing1WU Xue-jun1*1Department of Vascular Surgery， Shandong Provincial Hospital affliated to Shandong University， Jinan 250021， China2Department of Vascular Surgery， Qilu Hospital of Shandong University， Jinan 250012， China

Abstract：Objective To discuss the risk factors， early diagnosis and medication treatment of acute mesenteric venous thrombosis. Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 18 cases of acute mesenteric venous thrombosis， which were confrmed by Doppler and computed tomography angiography. All patients presented atypical gastrointestinal symptoms， such as abdominal pain and distension to some extent. Anticoagulation and thrombolysis therapy were then administrated. Results 16 patients （88.9%） were cured before discharge， staying in hospital for 12～17 days （mean 14 days）. 2 patients underwent exploratory laparotomy because of aggravated symptoms during medication treatment. All patients were followed up for 3～24 months （mean 12 months）. During the follow-up period，three patients was re-admitted to the hospital because of recurrent thrombosis after cease of anticoagulation therapy. Norecurrent thrombosis occurred in the rest patients. Conclusion Acute mesenteric venous thrombosis is associated with high mortality， seriously threatening the health of patients. Early diagnosis should be made based on clinical symptoms and imaging examination in suspects with obvious risk factors. The administration of anticoagulation and thrombolysis therapy could help prevent the progression of venous thrombosis and subsequent intestinal necrosis. However，exploratory laparotomy should be performed once peritonitis sign aggravate during medication treatment.

Key words：acute mesenteric venous thrombosis； early diagnosis； anticoagulation therapy； thrombolysis

*通信作者：吴学君，E-mail：sdwuxuejun@163.com

中图分类号：R364.1+5

文献标志码：A

文章编号：2096-0646.2016.02.02.02