血管腔内技术在肠系膜上动脉缺血疾病中的应用

张精勇 种振岳 王 默 高培显 孔祥谦 吴学君 金 星

山东大学附属省立医院血管外科，济南 250021



血管腔内技术在肠系膜上动脉缺血疾病中的应用

张精勇 种振岳 王 默 高培显 孔祥谦 吴学君 金 星*

山东大学附属省立医院血管外科，济南 250021

摘要：目的 探讨血管腔内诊疗技术在肠系膜动脉缺血疾病中的应用。方法 回顾性分析2007年5月至2014年10月山东大学附属省立医院应用血管腔内诊疗技术治疗肠系膜动脉缺血性疾病患者17例。所有患者术前均行超声和CTA检查明确病情，有11例患者诊为肠系膜上动脉栓塞，3例患者诊断为肠系膜上动脉血栓形成，3例患者诊断为肠系膜上动脉夹层。急诊行肠系膜上动脉置管溶栓术2例，单纯肱动脉双腔球囊导管取栓术7例，取栓+支架植入术3例，取栓+支架植入+置管溶栓术2例，支架植入术3例；在血管腔内治疗后行肠切除吻合术4例。术后均给予抗血小板及抗凝治疗。结果 15例治愈出院，2例死于感染性休克，1例出院6个月后死于短肠综合征导致营养不良。结论 超声和CTA检查是术前确定病情，判断预后的重要手段；血管腔内技术可以减少手术创伤，拓宽治疗适应证；血管腔内技术与胃肠外科技术结合，可以最大限度地保留患者肠管，提高患者术后存活率及生活质量。

关键词：肠系膜上动脉；缺血；血管腔内手术

急性肠系膜动脉缺血性疾病是指由于肠系膜动脉的急性供血障碍，导致肠管缺血坏死，严重者危及患者生命的一组疾病。主要包括肠系膜上动脉栓塞及血栓形成，肠系膜上动脉夹层等疾病。本病临床起病急骤，发展迅速，病情凶险，误诊率高，治疗棘手，病死率高达60%～80%［1］。

近年，随着血管腔内治疗技术在临床广泛应用，部分医生开始将血管腔内技术应用于急性肠系膜动脉缺血性疾病的治疗，并且取得一定的治疗效果。2007年5月至2014年10月山东大学附属省立医院血管外科利用血管腔内技术治疗17例肠系膜动脉病变，取得成功经验，现报道如下。

1　资料与方法

2007年5月至2014年10月山东大学附属省立医院血管外科应用血管腔内技术治疗肠系膜上动脉急性缺血性疾病患者17例，男性6例，女性11例，年龄为47～71岁，平均为57.4岁。发病至就诊的时间为15～48 h，所有患者均行彩超检查，CTA检查。合并心房纤颤12例，冠心病8例，其他合并疾病包括高血压11例，糖尿病9例，有5例患者既往曾有脑梗塞病史，2例患者有饭后腹痛史1～2年。所有患者均有急性腹痛，其他主要临床症状为腹胀、恶心、呕吐及腹泻，均有肠鸣音减弱或者消失，4例患者伴有便血，5例患者有明显腹膜刺激征。

17例患者腹部平片均显示有明显的气液平面，8例患者彩超考虑有肠系膜上动脉栓塞或者血栓形成，3例患者考虑肠系膜上动脉夹层，6例患者因腹胀严重或者肥胖而不能看清。17例患者经CTA证实诊断。有11例患者诊断为肠系膜上动脉栓塞，3例患者诊断为肠系膜上动脉栓塞并血栓形成，病因考虑为动脉硬化，3例患者诊断为肠系膜上动脉夹层。

急诊行肠系膜上动脉置管溶栓术2例，单纯经肱动脉双腔球囊导管取栓术7例，取栓+支架植入术3例，取栓+支架植入+置管溶栓术2例，支架植入术3例；血管腔内治疗后行肠切除吻合术6例。术后均给予禁食，胃肠减压，抗血小板、抗凝，营养支持及抗感染治疗。

2　结果

17例均顺利完成手术，其中2例分别于术后5 d和7 d死于感染性休克，4例行血管腔内治疗2～3 d后出现肠坏死，行部分肠切除吻合术，1例行小肠切除+结肠造瘘术，患者恢复良好。15例治愈出院，随访3～12个月，1例于术后6个月死于短肠综合征导致营养不良，其余术后均可以正常饮食，腹痛无复发。

3　讨论

肠系膜上动脉缺血性疾病临床相对少见，容易误诊为其他急腹症，从而错过最佳的治疗时机。近年，随着医学诊断技术的提高及外科医生逐渐认识本病，肠系膜上动脉缺血性疾病的诊断率出现上升趋势。此病起病急骤，病情进展快，患者常合并多种疾病，病情凶险，死亡率高，应该引起外科医生足够重视。

3.1早期诊断及治疗是提高治疗效果的关键

肠系膜上动脉缺血性疾病以动脉栓塞最常见，栓子主要来自心脏，例如风湿性心脏瓣膜病等。另外，部分患者为肠系膜动脉血栓形成，多在原有动脉硬化基础上形成，常先有慢性肠缺血的表现，例如饭后腹痛及腹泻等症状。本病临床表现主要为Bergan三联征，即剧烈的上腹及脐部疼痛而无相应体征；器质性并发房颤的心脏病；胃肠排空表现（恶心呕吐、肠鸣音亢进和腹泻），已经有肠坏死的患者则具有明显的腹膜炎体征。

本组4例伴有便血，6例有明显的腹膜刺激征。另外，合并房颤也是诊断肠系膜动脉栓塞的重要参考依据。本组患者有房颤者12例，其中4例既往曾有脑梗死病史，均证实为肠系膜上动脉栓塞。诊断方法包括超声、CT及肠系膜动脉造影等。超声检查方便、快捷，是诊断本病的重要手段，可以明确肠系膜上动脉根部及近端的情况，能够发现有栓子、血栓，并且能够动态观察肠系膜上动脉血流。但是当患者肥胖、肠腔胀气明显时，严重影响超声检查的质量。CT血管造影（CTA）是重要的诊断手段［2］，能够明确肠系膜上动脉的病变范围及流入道、流出道的情况，动脉有无钙化等情况。这些对制定手术方案，评估手术效果，制定术后治疗，具有指导意义。

在已经开展动脉造影技术的医院，应该尽早进行肠系膜上动脉造影检查，这是本病诊断的“金标准”［3］，不但可以明确诊断，对于熟练掌握腔内治疗技术的血管外科医生，可以同时进行治疗，最大限度地尽快回复肠道血运，减少或者避免肠道坏死范围。

3.2血管腔内技术在肠系膜动脉疾病中的应用

肠系膜动脉缺血性疾病，尤其肠系膜上动脉栓塞一旦确诊，应该积极地进行外科治疗。手术方法主要包括肠系膜上动脉取栓及肠切除等。但是因为在开腹探查时常因肠管坏死边界难以判断，导致肠切除范围不能确定，使开腹手术陷入两难境地。

随着血管腔内技术的推广，血管外科医生开始将血管腔内治疗技术应用到肠系膜动脉缺血性疾病中。血管腔内技术具有创伤小，无需开腹，能够明显地改善肠道血供。对已经出现腹膜炎体征、血流动力学不稳定或者酸中毒的患者，肠坏死可能性大，应该将血管腔内治疗技术与开腹手术紧密结合，最大限度地保留肠管。

在治疗肠系膜上动脉缺血性疾病中应用血管腔内技术，主要包括经皮动脉内局部溶栓术、经皮动脉内支架植入术及经皮动脉内双腔球囊取栓术。

本组17例患者，11例单独采用血管腔内技术，6例联合血管腔内技术和常规开腹手术，取得比较满意的治疗效果。

经皮肠系膜上动脉介入取栓术的操作方法：⑴ 经左侧肱动脉穿刺，置入5 F导管鞘，在超滑导丝引导下置入猪尾造影导管，于T10水平行正、侧位造影，明确肠系膜上动脉病变情况，包括动脉病变性质、病变长度、正常动脉直径及流入道、流出道的情况。⑵ 根据造影结果决定手术方式。行经肱动脉双腔球囊导管取栓术者，撤出5 F导管鞘，更换7 F 90 cm导管鞘，将导管鞘头端置入肠系膜上动脉起始部，以0.018 in 300 cm导丝置入肠系膜上动脉远端，沿导丝置入4 F双腔取栓导管至闭塞动脉远端，充气球囊后，将球囊及7 F导管鞘同时后撤，行取栓术。⑶ 取栓后再次造影，评估动脉通畅情况，有残存血栓者可以再次取栓；有动脉硬化狭窄者可以行球囊扩张，支架植入术。经肱动脉双腔球囊导管取栓术取出的血栓，会进入腹主动脉，理论上随血流可能脱落至双侧肾动脉、双侧髂内动脉以及双侧下肢动脉，脱落至下肢动脉的可能性更大。如果出现下肢动脉缺血表现，可以再次行下肢动脉取栓；如果没有明显的缺血症状，可以进行观察。本组病历有1例患者肠系膜动脉血栓取出后脱落至右股动脉，但未出现下肢明显缺血症状，且患者年龄较大，未进行股动脉切开取栓。

如果为肠系膜上动脉栓塞，手术效果常比较明显，术后能够立即改善动脉供血；如果为动脉血栓形成，特别是动脉中远端血栓形成，动脉远端血栓常不能完全取出，还需要肠系膜上动脉内留置导管，进行局部溶栓治疗。

因为肠系膜上动脉开口方向的原因，在进行动脉腔内操作的入路选择上以左侧肱动脉更利于手术操作。在操作前，应该对左侧上肢动脉进行影像学评估，避免患者左侧锁骨下动脉狭窄甚至闭塞，给操作带来障碍。

肠系膜上动脉全程位于小肠系膜，动脉走行、形态受呼吸运动影响变化较大，在进行操作的关键步骤时，可以暂时让患者屏住呼吸，利于在操作过程中定位。在导丝及导管的操作过程中应该轻柔，避免导丝及导管刺激肠系膜动脉，引起动脉痉挛，甚至穿破动脉。

利用血管腔内技术治疗肠系膜上动脉缺血性疾病，创伤小，可以明显地改善肠道血运，最大限度地保留肠管，提高患者的生存率及生活质量。

参考文献

［1］ Wolf O， Heider P， Heinz M， el a1. Chronic mesenteric iachemia-surgical and intervenfoual options in thempy. Chir Gastroenterol， 2006， 22： 36-41.

［2］ 杨东，巩若箴. 多层螺旋CT血管成像在急性肠系膜动脉栓塞疾病诊断中的应用［J］. 医学影像学杂志，2010， 20：1900-1902.

［3］ 邱怀明，曾晓华，闫小纺，等. 急性肠系膜缺血的DSA诊断和经皮血管内治疗的临床价值探讨［J］. 医学影像学杂志，2010，20：1678-1681.

The study of endovascular therapy for acute mesenteric artery ischemia

Zhang Jing-yong Zhong Zhen-yue Wang Mo Gao Pei-xian Kong Xiang-qian Wu Xue-jun Jin Xing*
Department of Vascular Surgery， Shandong Provincial Hospital affliated to Shandong University， Jinan 250021， China

Abstract：Objective To investigate the treatment of endovascular therapy for acute mesenteric artery ischemia. Methods The clinic data of 17 patients with acute mesenteric artery ischemia between 2007 to 2014 were retrospectively analyzed. Ultrasound and Computed tomography angiography （CTA） were used for all patients for the diagnosis. Emergency operation were performed on 17 patients， including Catheter-directed thrombolysis 2 cases， stent implantation 8 cases，embolectomy with balloon 7 cases， intestinal resection and anastomosis on 3 cases， intestinal resection and enterostomy on 1 case after endovascular therapy. Results 2 patient died of septic shock after the opetion， 1 patient died after 6 months for malnutrition for short bowel syndrome. Other patients were cured and discharged from hospital. Conclusions Ultrasound and CTA are important for the diagnosis of mesenteric artery ischemia， timely endovascular therapy with open operation can keep intestine in the most possible.

Key words：mesenteric artery； ischemia； endovascular surgery

中图分类号：R322.1+21

文献标志码：A

文章编号：2096-0646.2016.02.02.01

*通信作者：金星，E-mail：jinxing_888@163.com