保留肾单位微创手术的治疗进展

叶永利 郑昱 闫飞 袁建林

·综述·

保留肾单位微创手术的治疗进展

叶永利 郑昱 闫飞 袁建林

肾细胞癌 (简称肾癌)为泌尿系三大肿瘤之一，2015年全国范围的流行病学调查结果显示：肾癌的发病率在所有被调查的癌症患者中约为1.6%，排名第15位，男女间差异不大[1]。肾癌的术前诊断主要依赖于影像学检查，而治疗方式的选择与预后息息相关。随着超声、CT、MRI等先进检查手段在临床的普及和技术水平的日渐提高，肾癌在健康体检中往往就能得以早期筛查，使无症状肾癌病例的检出率明显增高[2]。由于能够早期发现，肾癌的治疗方式也发生了根本性的改变。一方面，早期肾癌的大量发现，引发了保留肾单位手术对传统根治性切除手术的强烈冲击。保留肾单位手术具有与根治性肾切除术相近的疗效且能最大限度留存患者的肾单位、保护肾功能, 已经成为早期肾癌的首选治疗方法[3]。和肾癌根治术相比，局限性肾癌的保留肾单位手术可更好地保护肾功能，降低术后远期可能发生慢性肾病的风险，明显提高患者的生存质量，并可达到与根治术等同的肿瘤控制疗效[4]。Tan等[5]研究报道，在对比分析1 925例接受保留肾单位手术和5 213例接受根治性肾切除术的早期肾癌患者后发现，同肾癌根治术相比，保留肾单位手术可显著降低早期肾癌患者的死亡率 (风险比0.54，95%置信区间：0.34～0.85)；而肿瘤特异性生存率并无明显差异 (风险比0.82，95%置信区间:0.19～3.49)。另一方面，随着各种新技术、新材料在临床上的投入使用，腹腔镜技术的进步和发展及3D腹腔镜和机器人辅助腹腔镜手术等高科技手段的创新和应用，也为早期肾癌的微创手术带来了革命性变化，创伤更小、肾脏功能保护更好、术后恢复更快，已经成为治疗早期肾癌不可逆转的潮流和风向标。Caputo等[6]的研究显示，腹腔镜下保留肾单位手术(laparoscopic nephron sparing surgery，LNSS)治疗早期肾癌患者的效果与根治术相似。本文亦从外科手术治疗的角度对肾癌的LNSS治疗进展做一综述。

LNSS已是较为成熟的手术，手术中最大限度地保护肾脏功能及避免肿瘤的复发、转移是手术的技术重点，术中由于控制血管所导致的肾缺血性损伤是术后影响肾功能的主要原因[7]，因此尽可能地缩减术中热缺血时间就成为了LNSS的重中之重。另外，为避免术后肿瘤复发、转移，以往研究认为瘤床的切缘应距离肿物5～10 mm，可距离愈远相应切除的正常肾单位会愈多，肾损伤和出血等并发症发生的风险就势必愈大。目前认为只要术中保持肿瘤假包膜的完整，就能够满足切缘的阴性率[8]。《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)》推荐4 cm及以下位于肾脏周边单发的无症状肿瘤适宜行LNSS，但一些手术经验比较丰富的中心尝试将LNSS的适应证进行扩展，有些4～7 cm大小的肿瘤治疗效果也相当令人鼓舞[9]。在实践基础之上的各项技术的进步也为LNSS的发展、完善提供了光明的前景。

一、肾血管阻断方式

肾血管阻断方式的转变倚重于影像学技术的飞速发展，术前螺旋CT三维重建、磁共振血管造影以及术中的多普勒超声等技术均能提供优良、精确的肿瘤与肾脏脉管及集合系统的位置关系视图，有助于肾脏解剖的清晰识别；这些技术的综合运用，可以对一些位置特殊或者较为复杂的肾脏肿瘤的血管进行阻断，从而对最大限度地保留肾实质及保证手术效果起到积极的促进作用[10-11]。

1.“零阻断”肾蒂血管：对于局限于肾脏上下极、实质侵入较浅、外生为主的肿瘤，无需阻断肾蒂血管，在手术部位应用肾实质阻断钳，术中最大限度地保留患肾肾实质的血供、保护更多的有效肾单位。不过，此操作对手术的适应证要求较高，且术中由于局部挤压对肿瘤的术后效果的影响有待进一步研究和探讨[12-13]。

2.高选择“零缺血”的肾血管阻断：肾动脉高级分支阻断和术前超选择性肿瘤动脉栓塞的LNSS是目前较为先进的技术。Gill等[14]率先开展了肾动脉高级分支阻断的LNSS，需要术前做肾动脉造影并进行三维动脉血管重建，术中精细解剖肾动脉至3～4 级分支，再进行肿瘤供应血管的阻断，且术中可用药物诱导造成暂时性低血压以减少出血，基本实现了“零缺血”的LNSS，无严重术中、术后并发症，随访患者患肾的肌酐清除率、肾小球滤过率等与术前对比无明显改变。术中低血压有可能造成对心脑等重要器官的功能产生影响，术前、术中应对患者身体状况进行全面评估，密切监测血液动力学变化，从而及时、准确地进行调控，可降低这种风险。这需要一定量的临床实践，有经验的麻醉医生往往能够做到。Simone等[15]报道了210例术前超选择性肿瘤动脉栓塞LNSS，结果显示术前通过动脉微导管对3～4 级肾动脉分支进行栓塞，术中可以不阻断肾动脉，手术操作不再受缺血时间的限制，同时又避免了热缺血对肾脏功能的影响，术后复查,肿瘤治疗及肾脏功能的保护效果良好。第二军医大学泌尿外科中心自2012年始开展水刀技术进行“零缺血”的LNSS，同样取得了满意的肿瘤治疗和肾功能保护效果。但这些技术尝试的结论还需长期的研究结果来进一步加以验证[7]。 而所有这些努力的终极目的就是保护有限的肾脏功能。

二、肾单位保护技术

1.低温保护：低温可以在短时间内使肾脏的代谢明显下降, 这对细胞功能的保护极其重要, 可以使缺血后损伤降到最小。当肾实质的温度降低至20 ℃时, 肾脏可以承受长达3 h的缺血而不会出现不可逆的损伤。关键问题在于手术过程中如何保证肾脏表面、皮质、髓质保持均一的温度[16]。

目前比较常用的降温方法有腹腔镜下外敷或经输尿管逆行灌注冰盐水、经肾动脉灌注4～8 ℃平衡液等，但这些技术或操作复杂，或有创伤，临床上并未得到推广。Freka-gelice是一种新型的体内冷却材料，在猪体外模型的试验中已经获得成功，可以均匀地覆盖于肾脏表面，操作简单、效果确切，一旦投入临床，必然会有很大的推广价值[17]。

2.“热缺血”保护：保留肾单位手术最终肾功能的优劣取决于术前肾功能、术中肾实质保留和缺血时间等多种因素，相对术中肾实质的保留更多地依赖于术者的经验[18]，缩短热缺血时间的努力目前则主要集中在术者手术熟练度的提高和对创面关闭及缝合方法的改进上[19]。

三、创面处理及缝合方法

迄今为止，缝合肾实质仍然是LNSS最为安全、高效的止血方法，而扎实、有效的止血、缝线技术和缝合材料的改进，使得止血更加彻底，对于最大限度减少对肾单位的损伤意义重大。采用Hem-o-lok来钳夹缝线的不间断缝合技术避免了打结的时间，热缺血时间和术中出血量也随之减少[20]。而带倒刺的防滑脱可吸收缝线目前已经在临床中得到广泛应用，结合单向免打结的倒刺线双层连续缝合等新技术[19]，可以明显缩短肾脏热缺血时间和手术时间，与Hem-o-lok 钳夹缝线的不间断缝合比较更为经济[21]。新型的腹腔镜打结替代材料Suture-lok在动物试验中证实其抗拉强度是Hem-o-lok的近3倍，可更牢固地钳夹缝线，避免缝线的滑脱[22]。另外，除了缝合、止血等技术外, 腔内切割工具如水刀、超声刀、微波刀等设备在LNSS中的广泛应用[23]，对明显减少术中出血也起到了很大作用。如能联合应用，可取长补短，充分发挥各自的优势，效果会更胜一筹。

四、3D腹腔镜技术

人体解剖结构精细而周密，在一些病情复杂、操作要求更为精巧的微创手术中，单纯的腹腔镜技术往往暴露出其自身的局限性：在平面化的解剖和操作视野下，术者无法全面把握器官正常部位及肿瘤的实质特征对比、视野容易偏离，精准性就很难保证。而3D腹腔镜则可以提供放大4倍的三维高清图像，而且非常清晰而完整地还原结构层次及深度的解剖视野，更接近于直视下操作，可清楚地感觉手术视野的深度和空间结构[24]，这种真实感是传统腹腔镜无法比拟的。从而能够更清楚地辨识组织器官及肿瘤切除范围，有利于迅速、优质地完成切除、缝合、打结等外科操作，缩短手术时间并提高手术的精确性[25]。吴国辉等[26]对30 例3D-LNSS和39例LNSS，汪帮琦等[27]对16例3D-LNSS和29例LNSS患者的手术效果进行了对比分析，均将3D-LNSS组手术时间和热缺血时间显著低于LNSS 组的原因归结于此。

目前的3D腹腔镜可呈现三维高清视野和完整的触觉反馈，感觉更逼真，手术更精细，虽然不能达到和机器人系统等同的成像效果，但技术上已较传统腹腔镜更进一步，手术耗材等费用基本和传统腹腔镜手术类似，并且设备价格只有Da Vinci机器人系统的1/10～1/5，因而性价比较高，对于无条件施行机器人手术的地区也是一种很好的过渡。吴国辉等[26]对3D-LNSS和LNSS的对比研究发现，两组费用接近，差异无统计学意义(P>0.05)。术者可以充分体会到立体维度带来的便利，费用的节省也为患者带来福音，因而对于经济欠发达地区的技术进步是一个很好的选择。但任何事物都有两面性，3D 腹腔镜在具备多方面优势的同时也存在一些短板：3D腹腔镜需要术者预先对其有一个短暂的适应过程，3D眼镜长时间佩戴容易造成视觉疲劳，3D图像的视野对于操作部位的深度判断会有一定的误差，从而影响手术的安全性、延长手术时间等。但如果裸眼3D等技术能够早日应用到临床上，这些问题就会得到很好地缓解，甚至解决。

五、机器人技术

机器人技术在外科的应用无疑是近些年具有划时代意义的技术革新，其中Da Vinci外科手术系统是目前被广泛应用于全球的智能手术平台。其优势明显：突破人眼局限，直视下的三维立体操作视野可放大10倍以上，而且术者可自行调整；突破人手局限，七自由度的腕式活动机械手能在全方位360° 空间下完成各种手术操作；突破感觉局限，尤其是在狭窄的解剖区域中，可滤除人手的疲劳颤抖，比人手更精巧、稳定等。这些特点都有助于术者精细解剖、精准吻合，从而减少创伤、更利于患者的术后康复[28]。在LNSS中，由于肾脏位置较深，使得操作部位相对狭小，Da Vinci手术系统能够充分发挥其准确显露和精细重建的优势，完整彻底地切除肾脏肿瘤，并且轻松实现肾脏浅层皮质和深层髓质的“双层关闭”缝合[29]，在完成操作的同时保证了小于30 min的安全热缺血时间，最大限度地保护正常肾脏组织[30]，有效提高手术质量、改善预后。Wu等[31]比较了91例机器人辅助LNSS和146例LNSS的手术效果，认为机器人辅助LNSS在热缺血时间、术后并发症和肾功能保护方面均明显好于LNSS。

不过，目前机器人手术系统的推广存在很大的局限性：术前需要较长时间的准备；机械臂操作失去了直接的触觉反馈；系统占用空间较大，而且Da Vinci手术系统价格昂贵,每次手术会产生2～5万元不等的一次性耗材费用，购买设备费用、器械损耗和手术室成本是造成此类手术费用高的主要原因[32]。高昂的维护和运营费用使得很多医院和患者望而却步，为避免因这些因素而最终影响其推广，仍需要大量的实践和改进。

综上所述，各种手术方式的革新、止血技术的进步、新材料的应用为LNSS的发展和患者更好的预后提供了多种选择；传统LNSS推广简单且费用低廉、技术也日趋完善，是目前的主流手术方式；3D-LNSS所拥有的立体视野和高性价比的优势，使其有着广阔的应用前景；机器人辅助LNSS操作灵活、精细、效率更高，代表着未来医学微创治疗的趋势和导向。随着医学与材料学、生物学、数字化信息、智能化工程机械等技术的发展和进一步整合，LNSS治疗的思路和方式也会更加多元。我们有理由相信，LNSS必将更加精细化、微型化，更加智能和灵活方便，效果更优，费用更加低廉，造福于更广大的患者。

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(本文编辑：徐汉玲)

710032 西安，第四军医大学西京医院泌尿外科

袁建林，E-mail:jianliny@fmmu.edu.cn

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.06.015

2016-07-07)