伤口造口专科护士核心能力指标的研究进展

夏　琪，温贤秀

(1.川北医学院护理学院，四川 南充　637000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都　610072)



伤口造口专科护士核心能力指标的研究进展

夏琪1，温贤秀2

(1.川北医学院护理学院，四川 南充637000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都610072)

本文通过对伤口/造口专科重要性及相关概念进行介绍，总结和分析国内外伤口/造口专科护士核心能力指标的研究现状，提出了构建伤口/造口专科护士核心能力指标的启示，这对我国伤口/造口专科化的发展具有重要意义。

伤口；造口；专科护士；核心能力；指标

优先数字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160628.1944.010.html

随着人口老龄化及车祸等创伤事故发生率不断增加，疾病所致慢性感染性创口和人工造口逐年增多，为伤口、造口失禁护理提供了发展空间[1]。根据资料显示，到2025年，全球估计将有超过4亿的糖尿病患者，在亚洲、非洲和南美洲增长最快，急性和慢性难愈合伤口将成为两个独立的流行病病因[2]。Willis[3]在一份关于美国城镇医院对部分伤口造口失禁(wound ostomy continence，WOC)专科护士的调查研究表明：WOC专科护士显著减少了临床医生治疗和使用医用耗材的医疗费用，一年节约支出87 000美元，压疮发生率从15%下降到3.2%。加拿大Baich等[4]在2010年利用9个数据库，做了定性资料分析，结果显示1/3的家庭照顾病人有伤口护理的需求，往往是老年人和慢性疾病，WOC专科护士在减少医院就诊次数、减少伤口愈合时间、成功治愈、减少伤口护理成本、减少急救及再入院等9个方面作用显著，可见伤口护理的贡献不仅是积极的，而且是必要的。近来，国内各专科护士核心能力的研究和探讨日益增多，越来越多医院管理者开始关注并研究护士的核心能力，并意识到基于核心能力对护士培养的重要性[5]。由此可见伤口/造口这一领域引起了全球的关注，为此该领域专科护士的作用越来越受到人们高度重视，与伤口/造口专科护士作用相对应的核心能力指标的讨论也开始被国内外专家提出。本文对国内外伤口、造口专科护士核心能力的现状进行分析和综述，以便对我国本专业专科护士核心能力指标的构建提供参考。

1　相关概念

1.1核心能力著名的管理学家Prallalad和Gary将核心能力(core competence)界定为组织内部经过整合了的知识结构和技能，尤其是关于怎样整合知识和协调多种生产技能，即一个组织中的积累性学识，具有很高的可保持性[6]。2003年，国际护士会(International Council of Nurses，ICN)提出护士核心能力是以护理专业为基础，经过培训后，拥有提供安全及合乎伦理准则的护理服务所要求的特别知识、技巧、判断力和个人特质并能自主地参与法律法规允许范围内的三级保健[7]。加拿大Eskes等[8]认为核心能力如同在特定的领域环境中拥有足够的功能并且能用自身的态度和价值观念去整合知识和技术去实践的能力。Axley[9]认为核心能力是指人们完美地完成某项工作所需的技能和能力。中国香港护士管理局[10]将其定义为“接受护理教育后注册护士(普通科)在开始执业时理应具备的必要才能，足以为公众提供安全、有效和合乎道德的护理服务”。樊落等[6]则将护理核心能力界定为“护士在规定的护理环境中把系统的专业知识、技能和才能累积形成的有机整合力”。可见国内外学者均认为核心能力是可维持个体在一定时期内维持竞争优势的能力，是具体的、固有的、整合的应用型的技能、态度等在动态中的有机整合力。

1.2伤口/造口专科护士欧美国家认为，专科护士是指符合基本要求的护士在某一专科领域进行为期数月的培训后，具备了本专科护理专业能力并经考核合格后获得本专业专科资格证书的注册护士[10-11]。郭彩霞等[12]的研究认为专科护士(CNS)是指在某个临床护理领域中具有丰富临床经验、高深的技能与知识，能向病患直接提供高质量护理服务的护士，是“高级临床护士”(APN)中的一种专业分工及专门化角色的称谓。胡爱玲等[13]认为临床专科护士是指拥有丰富的知识和临床经验、高超的专业技能，在临床特定的护理领域，实现提高护理质量、降低成本的目标，为护理专业化的发展提供先进的模式和方向的护士群体。对比欧美国家和我国，尽管都对专科护士提出了更高的专业的要求，但欧美国家对专科护士的要求有一定基础条件，明确规定具备至少本科学位，且本专业数月实践培训；而我国只提出了对专科护士这一角色应该具备的能力，而缺乏专科护士的准入制度和基本要求。

Eskes等[8]认为伤口专科护士是常规完成了伤口方面的外延的课程(包括不同水平的学位课程)并在每日的治疗过程中，能照顾好有复杂伤口的患者，承担专业的咨询，决定一个合适的治疗方案，并能给同事提供专业性的帮助，同时他们会负责任地去更新既有的知识，且能基于循证决定使用伤口的耗材和装置。造口治疗师是指具有专业造口治疗技术和护理基本技术的高级临床专科护士[14]。国内外对比发现，欧洲专家对伤口造口专科护士具体工作深入浅出全方位做出了概述，并延伸到了最后的耗材和装置；而我国对这一专科护士的定义很少，此描述也简单笼统地纳入到高级专科护士一同定义，并未体现专业的异质性、价值性、延展性。

1.3护士核心能力2003年国际护士会首次将护士核心能力定义为：以护理专业起点为基础，完成基本护理教育课程，并在国家相应法律法规许可范围内从事护理工作，有能力并能自主地在所照顾患者机构中参与三级保健[8]。加拿大护理协会[15]将护士核心能力概念界定为：在所规定的实践角色和环境中，护士为保证护理安全和护理伦理的实践行为所要求的知识、技能、判断力和个人特质的结合。澳大利亚护士注册委员会认为：核心能力就是技能、知识、态度、价值观和能力相结合，并能在专业领域加强和支持工作业绩。吴瑛[16]指出护士核心胜任力属于职业核心能力，它是一种可迁移的能力，使护理人员能够迅速适应岗位的变化，顺利进行护理活动，具有普遍性、可迁移性和工具性的特点。综合以上观点可见比较公认的护士核心能力是指建立在护理职责基础之上的知识、技能、态度、价值观的综合优势，护理教育应着重培养的、护理专业人员必须具备的最主要的能力[15]。

2　伤口造口专科护士核心能力指标研究进展

2.1国外研究进展2003 年，医学研究所(Institute of Medicine，IOM)发布了对全体医务工作者核心能力要求的指标：尊重患者之间的价值观、行为和不同层次的需求；具备团队相互合作、交流沟通及多学科合作的能力；具备以循证为基础的证据意识；具备高质量且安全的护理措施提高照护的能力；在医学健康领域内具备理解、评估和运用信息学来减少误差，运用科学的方法收集整理有效的信息进行交流并做出判断[17]。随后国际护士会(International Council of Nurses，ICN)也于 2003 年第一次提出的护士核心能力由专业、伦理及法律，护理及管理，专业的可持续发展 3部分组成[18]。

美国护士于20世纪开始走向专业化发展，历史上手术室和产科护理发展得最早，直到1960年，大多数专业在实践中依靠经验学习和初步教育，为了证明核心能力在专业实践中的作用，专业组织开始了认证考试，并开始记录专业知识的技能[19]。报道中指出美国护士协会(American Nurses Association,ANA)于1973年第一次发表了护理实践标准文档，1987年发表了护理实践范围，1988年将两项文档合并，建立了一个实体，被称为美国护士认证中心[20]。最终于2010年发表《Scope and Standards of Practice》，规定了所有注册护士权威的职责，无论是角色、人口或者专业都有所涉及，提出的专科护士的核心能力包括：健康管理，健康宣教，处理护患关系，领导协作，护理质控与监管，跨文化领域的适应及护理和个人专业发展7方面能力[21]。在英国，英国皇家护理学院(Royal College of Nursing，RCN) 建立的专科护士核心能力框架包括 6 维度、3 等级。6 维度分别为：领导力，相互尊重，关心同事及患者，团队合作能力，专业发展和变革能力；各维度又划分3个等级，均由护理行为指标构成[22]。

1961年，第一个WOC培训项目在克利夫兰诊所开业，于1980年开始提供认证考试，并认为WOC护士的核心能力应该是，在至少5年的护理工作实践中，拥有很强领导能力，完成了伤口造口失禁协会(Wound Ostomy and Continence Nurses，WOCN)认证的教学项目，并明确了WOCN护士主要责任是用他们自己的专业能力管理、协调、评估病人，照顾病人，提供咨询和健康指导，并基于循证医学基础学习、利用和实践[23]。

2010年美国医学机构(IOM)指出在护理信息化高速发展的今天，要求WOC护士有更高的技术水平，提出WOC护士的核心能力：领导能力，健康照护计划措施，系统改进，科研，基于循证的实践，博士学位学习的知识[24]。基于此，2010年美国伤口造口失禁护理学会(Wound，Ostomy and Continence Nurse Society，WOCNS)出版的《Scope and Standards for Wound，Ostomy and Continence Speciality Practice Nursing》规定了WOC高级实践护士的临床实践标准和专业表现，包括6项实践标准[评估、诊断、结果判断、计划、措施(护理配合、健康指导和促进、健康咨询)、评价]和10项专业表现(治疗质量、教育程度、专业实践评估、共同管理、合作性、伦理与法律意识、科研能力、科研成果的应用、领导力、患者拥护)[21]。

在此基础上各国护理专家就WOC专科护士核心能力构建做了新的研究，Posthauer等[25]在研究中将机体营养作为愈合伤口的重要组成部分，以便提高伤口护理的能力。Dobke等[26]提及远程医疗的伤口护理咨询是一个相当有用的措施，以此提高伤口护士整体的实践能力。Gray等[27]指出从一个初级护士到WOC专科护士需要循证护理的不断实践。从中可以看出拥有营养学知识、远程医疗的伤口护理咨询、循证专业的能力在WOC专科护士核心能力培养中的作用。

Eskes等[8]在欧洲6国以加拿大医学教育指令为框架对伤口护理专家进行了Delphi咨询，显示伤口护理专家需要特定的专业知识和教育水平才能满足职业发展的需要，广泛认为与能力相关的专业知识和专业技能、道德操守和患者承诺是最重要的核心能力。英国Maylor[28]关于伤口专科护士能力的研究中认为不同级别的护士对不同类型的伤口(糖尿病足、创面、腿部溃疡、压疮、皮肤伤口)都应该有不同的胜任力，对护士的核心能力的要求点线面有了明确的规定。韩国Choi等[29]在研究护士核心能力时意识到应该把评估伤口的消毒意识和实践作为核心能力研究的指标。由此可见，世界各国都在根据国情基于WOCNS制定的核心能力这一大框架下制定适合本国WOC专科护士发展的核心能力指标，通过由表及里、由此及彼的方式，不断细化本专科核心能力指标，最终将大大加快WOC专科护士能力的提高。

2.2国内研究进展通过以“伤口造口专科护士”并含“核心能力”对国内各大数据库进行检索发现，对伤口造口专科护士核心能力的研究内容只有一些零散的报道，并无权威的认证和规章。具有指向性的仅仅只有2015年发表的一篇关于伤口/造口专科护士核心能力的期刊文章，并且是启示类的探讨，宁宁等[30]认为要确定伤口造口专科护士核心能力评价体系，应该从总体临床护理专家出发获取途径和理论依据，同时指出伤口/造口专科护士核心能力与通科护士和其他专科护士有较大差别，急需开发一个真正关于伤口/造口专科护士的核心能力评价指标体系。基于伤口造口核心能力指标构建是认同纳入临床护理专家(CNSs)的大范围内进行讨论，同时指出应该区别于通科护士和其他专业专科护士的核心能力指标，但本专科护士具体的核心能力指标构建此文中也未明确提出，所以急需国内研究人员在此基础上用权威的科研方法进行构建。

利用百度搜索引擎查询到一篇2013年四川省伤口/造口专科护士培训利用网络平台自制的调查问卷。本问卷采用匿名方式，旨在评价培训教学的质量和效果，为专科护士培训基地的不断改进提供支持。本调查表分为基本资料和伤口/造口专科护士核心能力综合评价量表两部分，其中综合评价量表包含医学基础知识、伤口/造口专业护理知识、法律伦理知识、人文社会科学知识、评估和预见能力、专科操作能力、应变能力、伤口/造口病例记录能力、心理护理能力、指导能力、提供信息支持能力、合作能力、沟通能力、自我调适能力、计划能力、组织能力、控制能力、教学思维能力、教学组织能力、教学表达能力、科研意识、科研设计与实施能力、创新能力、应用科研成果能力、分析综合能力、判断和决策能力，评价能力、专业发展能力、个人发展能力等29个条目[31]。此表只是网上的普通调查问卷，没有查询到发布此表的机构名称，国内各大数据库也未查找到与之相关的文献发表，尽管此调查表同样涵盖了知识、能力、技能、态度4个维度，也构建了伤口造口专科护士核心能力的条目，具有一定说服力，但仅基于传统专科护士这一大范畴核心能力而言，和国际上对WOC高级实践护士的核心能力相对比，明显可看出这份调查表对教育程度、治疗护理质量和患者拥护等这一类重要的核心能力指标并未涉及，同时没有进行德尔菲专家咨询且通过实测方法验证指标的信效度，并不能提供有力的科研证据，不具有科学依据。但是国内这份伤口造口专科护士核心能力指标的调查问卷可谓是这一领域研究的开端，也可为本专业以后进一步的研究奠定基础。

3　我国专科护士核心能力现状分析与启示

3.1我国专科护士核心能力研究现状分析目前我国的专科护士培训及核心能力的构建处于初级阶段。我国2003年提出了中国护士的核心能力[32]，这为我国护士核心能力的构建开启了大门。但由于国内文化发展的差异和不平衡性，大家对护士能力和核心能力等相关概念并未清晰理解，也无统一定义，特别是核心能力的基础并未明确，所以对专科护士的核心能力构建尚无统一规范，没有权威的系统方法进行核心能力的评估与认证。通过国内各大数据库进行近年相关文献的检索与筛查，发现研究专科护士核心能力的方法大多以综述和调查研究为主，很少有基于德尔菲法并通过实测方法验证体系信效度的专科护士核心能力评价指标体系的验证性研究[33-36，6]。宋春燕[37]通过研究认为国内的研究者对护理核心能力的研究越来越关注，研究对象广泛，但研究方法及文献的研究质量有待提高。我国香港医院管理局(Hong Kong Hospital Authority，HKHA) 于 2005 年 12 月正式出台了针对香港不同层次护士(实习护士、 注册护士、 专科护士) 的核心能力框架，从能力、 知识、 技能和态度4个维度对每个层次的护士给予不同层次的要求，在每个维度中，专科护士的要求明显不同于其他层次的护士。中国澳门特别行政区卫生局目前尚无公开发表的专科护士能力架构，专科护士培训中，课程安排及内容结构基本以香港专科护士核心能力要求为框架而设置[38]。刘明等[39]通过质性研究后认为除知识、技能和态度外，个人的才智等其他要素也参与护士核心能力的形成。2005 年及 2011 年，我国卫计委颁布《中国护理事业发展规划纲要》均明确提出，分步骤在重点临床专科护理领域，以岗位需求为导向，建立专科护理岗位，加强专科护士核心能力的培养，提高护理队伍专业技术发展水平[40-41]。10年来，国内急诊急救、手术室、重症监护室、血液净化、PICC[6，33-36]等专业都进行了本专业专科护士核心能力指标的构建，并对指标做出了评价指标体系，对我国护理专科的建设起到了巨大作用，使护理质量不断提高，确保了护理安全。综合分析各大专科领域构建的核心能力，都涉及专科实践和相关专业知识能力、教育咨询能力、伦理法律认识的能力、科研能力、管理能力、沟通和应变能力、专业发展能力等维度，涵盖了知识、能力、技能和态度等方面，可以此为借鉴，探索其他专科领域的护士核心能力指标。

3.2对伤口/造口专科护士核心能力指标的启示笔者通过对国内外本专科护士角色定位研究发现，伤口/造口专科护士不应简单作为实践者、系统支持者、教育者、咨询者，还应作为研究者、管理者和健康服务的倡导者[42-44]，可见专业理论知识、专业操作技能这两大核心能力是基础，作为管理者尤其应该具备对护理质量监测与保障的能力、领导与协调能力。作为健康服务的倡导者应该具备营养学、患者承诺、提高跨文化护理及跨文化适应的能力，这些均应该作为新的核心能力指标进行研究。

从实践范畴这一角度出发，国外本专科实践的范畴已延伸到肥胖相关性并发症、选择与伤口相关的产品和敷料[45，4，31]，开始利用互联网进行远程伤口的会诊和处理[46]。国内新的实践范畴已经延伸到社区护理、造口患者生活质量及社区服务网络建设等[31]。可见相关专业能力和态度这两大核心能力是本专科新的实践范畴赋予的新要求，相关专业能力要求感染控制及消毒意识、计算机水平、系统思考、循证等能力去适应新的实践范畴，态度取决于法律及伦理决策、个人专业发展的认识以及评判性思维等方面能力的培养。随着我国医疗护理技术不断与国际接轨，我国本专科护士的实践不仅是护理照顾的基本内涵实践，也必将外延到远程伤口会诊、护理药物处方权等部分临床医生实践范畴中，向更高技术含量的前沿领域发起挑战，所以应从实践范畴出发，前瞻性地对国内专科护士核心能力进行研究。

尽管我国伤口/造口专科护士的培养如火如荼地开展着，但目前尚缺统一核心能力指标及专家指导，对专科护士的监督和评价缺乏科学性，所以很难提供高质量、高水平的专科实践。为了向伤口/造口患者提供优质、高效、低耗、同质化的护理服务，构建本领域专科护士核心能力是当务之急，笔者认为应从已研究成熟的其他领域专科护士核心能力指标出发，获取途径及理论依据[31]并结合最具权威认证的WOC高级实践护士的6项临床实践标准和10项专业表现[19]作为构建指标的基础，以理论分析和前人研究成果为指导，从所需的专业理论知识、专业操作技能、相关专业能力和态度4方面去努力塑造伤口/造口专科护士的角色并指导相关实践，从而构建既符合我国国情又与国际接轨的伤口/造口专科护士核心能力指标。

4　小　　结

近年，我国伤口造口护理专科快速发展，不断推进国内外专科领域的发展和交流，但仍处于探索阶段，体系和制度有许多方面亟待修正与完善，伤口/造口专科护士的发展刻不容缓。国内外对本专业的研究提供了坚实的理论依据与技术支持，同时我国大力开展优质护理、延续护理和社区护理为专科化的发展提供了平台，很多护士的观念由此转变，认为本专科能增加护理人员职业认同感，愿意通过自身努力成为本专业的护理专家。国内外已经在各大专科领域构建了专科护理核心能力指标及评价系统，而伤口/造口专科护士核心能力指标的研究却很少。构建我国的伤口/造口专科护士核心能力指标体系是当下急需解决的问题。

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2016-03-23)

温贤秀，20541545@qq.com

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10.11851/j.issn.1673-1557.2016.04.029