术后下肢深静脉血栓形成的预防和治疗护理进展

2016-02-19吕路

血管与腔内血管外科杂志 2016年6期

关键词：下肢血栓静脉

吕路

天津医科大学总医院血管外科，天津 300052

•医学综述•

术后下肢深静脉血栓形成的预防和治疗护理进展

吕路

天津医科大学总医院血管外科，天津 300052

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是术后可能发生的严重并发症。术后患者由于麻醉的作用、手术创伤和卧床等原因导致下肢血流缓慢、血液淤滞引起下肢深静脉栓塞。美国普通外科术后DVT的发生率为40%，而危重患者DVT的发生率高达80%。近年，国内DVT的发生率亦有增加趋势，严重影响人们的工作和生活质量，其引起的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和栓塞后综合征严重威胁患者的生命；因此，有效的DVT预防措施非常重要。本文通过检索近5年的文献，对术后DVT的危险因素和预防措施，以及治疗、护理的进展进行综述。

深静脉血栓形成；肺栓塞；预防；护理

下肢DVT是指静脉血液在下肢深静脉血管内凝结，是术后常见的并发症，多见于左侧，严重者可能因为PE而死亡。在心血管疾病中DVT的发生率位居第3位，仅次于冠心病和高血压，接受大手术和骨科手术的患者术后发生DVT的概率高[1]。美国尸检显示，DVT死亡患者占各种疾病死亡患者的72%，而每年因为PE死亡的人数高达5万～20万。Jang等[2]研究显示，亚洲人群，尤其是年龄＞60岁的老年人群，DVT的发生率呈现逐年增加趋势；因此，实施科学、有效的DVT预防措施尤为必要。本文对近年国内外有关术后DVT的危险因素和预防，以及治疗、护理进展进行综述。

1 危险因素

1.1 年龄和体质指数因素

随着年龄增长，DVT的发生率不断增加。这是由于高龄患者血管弹性差、血液黏稠度高，血流缓慢，已经形成下肢DVT。体质指数过高也是DVT发生的危险因素，在体质指数＞30 kg/m²的患者中下肢DVT的发生率是体质指数＜25 kg/m²患者的9.6倍。

1.2 遗传相关因素

国外研究[3]显示，DVT家族遗传性强。由于遗传因素引发的蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏和血小板增多使机体处于高凝状态，进而导致手术患者DVT的发生率增加。

1.3 创伤因素

身体受到创伤可以引发血管壁损伤，凝血系统被激活，导致短时间内形成血栓[4]；因此，骨折、创伤和肌肉拉伤等均为DVT形成的高危因素。

1.4 手术因素

手术是DVT发生的重要高危因素。

1.4.1 应激状态和手术损伤

外科手术可以引起机体出现一系列心理或者生理反应，当机体处于应激状态时引起血液黏稠度增加；同时，手术损伤可以激活内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成。

1.4.2 术中体位不当

术中患者体位不当导致术后DVT发生。文献[5]显示，改良的截石位可以使DVT的发生率减少一半。这是由于如果在患者取截石位时棉垫保护不足，金属架压迫双侧下肢，静脉回流受阻而淤积，引发术后DVT。

1.4.3 反复输注抗生素和高渗溶液

因为手术需要，患者在同一静脉反复输注抗生素和高渗溶液，引起静脉内膜损伤，启动外源性凝血途径，引起血管收缩、细胞损伤而形成血栓。

1.4.4 手术时间长

研究显示，发生DVT的患者平均手术时间为52～87 min，而出现肺部血栓者手术时间≥75 min；因此，手术时间长是DVT的高危因素。

1.4.5 体温降低

术中出现患者体温降低的因素，例如体腔开放和输入较大剂量的低温液体，导致静脉血液淤滞，局部组织供氧减少，发生DVT。

1.4.6 应用止血药和输入库存血

止血药的应用可以改变血液的黏稠度，增加凝固性[6]。库存血的黏稠度比较高，含有大量的颗粒和细胞碎片，是血栓形成的重要基础。

1.4.7 其他手术因素

手术导致的其他原因，例如手术创伤引起血管壁、血管内皮破坏，术中操作不当压迫血管和术后肢体制动时间长等均与DVT的发生相关[7,8]。

1.5 癌症因素

癌症是DVT的独立危险因素[9]。研究[10]显示，癌症患者与非癌症患者相比，发生DVT的风险增加了7倍。肿瘤相关危险因素主要与肿瘤组织的机械性压迫、机体的应激反应、化疗引起的高凝状态和细胞毒性相关。

2 预防措施

患者制动、应用止血药和早期活动受限等是术后DVT的主要因素，有效预防上述因素是减少下肢骨折术后DVT发生率的关键。

2.1 手术预防

容易发生DVT和有症状的PE的手术类型依次为大的骨科手术、大的普通外科手术和神经外科手术[11]。在临床工作中需要积极地给予有效的药物预防和护理干预以减少其发生率[12]。

2.1.1 手术前

术前了解患者的各方面情况，有利于减少血栓发生的概率[13]。护理人员必须向患者详细介绍病情、术前注意事项和各项配合要点，使患者充分了解引起术后DVT的原因，做到术前戒烟酒，调整个人情绪，补充高蛋白质、高纤维素食物，保持排便通畅[14]。

2.1.2 手术中

注意双侧下肢保暖，大手术的患者需要在术中应用下肢间歇充气压力泵以防止下肢DVT。

2.1.3 手术后

术后患者应该早期采取主动或者被动运动，促进下肢静脉血流通畅，尤其手术时间比较长的患者，应该尽量减少平卧位时间，进行下肢肌肉按摩或者继续应用下肢间歇充气压力泵，直至患者可以下床活动[15]。术后注意患者有无下肢疼痛、肿胀和活动不便等，及时行彩超检查，以免延误治疗[16]；同时加强健康教育，向患者说明预防DVT的重要性。

2.2 药物预防

低分子肝素是预防DVT最简单、有效的方法之一[17]，作用如下：⑴ 抑制多种凝血因子和凝血酶的活性，其作用优于华法林和普通肝素；⑵ 作用于血管内膜，增加出血概率，但是不会导致致命性出血，故常用于预防用药；⑶ 用于术后4 h皮下注射，预防血栓发生[18]。

2.3 机械预防

利用充气或者加压原理，通过挤压下肢相关部位，促进血液流动，缓解静脉淤滞，减少DVT发生的可能。机械预防和药物预防联合应用于DVT预防[19]，特别适用于不能应用药物预防和存在凝血功能障碍的患者[20]。有研究[21]报道，逐级加压弹性袜、间歇充气加压装置、足底静脉泵和下肢关节功能康复器等均可以减少术后下肢DVT的发生率，利用机械性原理促使下肢静脉血流加速。2.3.1 渐进式压力长袜

也称抗栓塞袜，该袜提供环绕脚踝部位逐层减至大腿部位的压力[12]，其作用机制与以下4种因素相关：⑴ 减轻静脉扩张，继而减少血管内膜破损；⑵ 增加血流速度，缓解血液淤滞；⑶ 抑制组织因子释放；⑷ 增强静脉瓣膜功能[22]。

2.3.2 间歇充气压力泵

充气泵通过连接管向肢体护套内多腔气囊充放气，从而使受控压力轻轻地循环按压肢体，有助于增加血液流速，促使过量的组织液和细胞间液回流，改善静脉淤滞；有助于预防血栓形成[22]。

2.3.3 足底静脉泵

主要是由中心控制器、空气软管和充气垫组成。在临床应用中可以根据患者的舒适程度，选择大小适中的充气垫置于足底，用2根空气软管将中心控制器与充气垫连接；再根据患者疾病的严重程度、肢体敏感性和患者耐受程度，在中心控制器设定适当的脉冲压力、脉冲持续时间和脉冲间隔时间后启动应用，模仿人体正常行走时脚部的肌肉收缩状态，消除水肿[23]。足底静脉泵的使用时间长达48 h，也可以间断性使用。

2.3.4 下肢关节功能恢复器

具有用力均匀、促进下肢血液循环的作用。通过模拟人体的自然运动，发挥组织代偿作用，进行下肢关节功能被动功能锻炼恢复训练，可以有效预防下肢DVT。每天锻炼1～2次，在医生的指导下循序渐进的锻炼。

2.4 功能锻炼

文献[24]显示，约50%DVT发生于术后第1 d，30%发生于术后第2 d。早期锻炼协同每天活动的时间＞30 min，这是年龄＜40岁的非DVT高危人群预防DVT的有效方法。术后不同阶段，通过主动运动和被动运动足踝和膝关节，增加股静脉的血流速度，改善血液的淤滞状态。

在临床实践中患者术后麻醉未清醒前，抬高双侧下肢，护理人员按摩患者下肢腓肠肌和比目鱼肌，做足踝部被动运动。术后1～3 d为早期康复训练提高患侧肢体肌力的关键阶段，行早期卧床足踝部主动运动和膝关节的屈伸运动，争取早日下床活动。对于病情不允许下床者，可以应用弹力袜、弹力绷带或者下肢血液循环泵，以促进静脉血液回流。待患者病情恢复出院时，制订个体化康复锻炼计划，由护理人员教会患者及其家属具体训练方法；同时配合全身关节运动，例如散步和上下楼等。训练中需要避免剧烈运动，不做跳跃和急转动作，防止关节损伤。

3 术后DVT的护理

3.1 饮食护理

嘱患者食用高维生素、低脂肪和易消化的清淡食物，保持大便通畅，避免腹压和血液黏稠度增加，加重血栓形成。

3.2 心理护理

下肢DVT患者频繁出现下肢疼痛、肿胀，缺少疾病知识，担心预后情况，容易出现焦虑和悲观情绪。在临床工作中护理人员应该注意观察患者的情绪变化，倾听患者的心声，及时给予患者鼓励、支持。加强与患者家属的良好沟通，帮助家属了解患者病情，以建立良好的社会支持，使患者在心理和生活上得到支持和照顾，有利于患者病情恢复[25]。

3.3 患侧肢体的护理

下肢DVT患者绝对卧床休息，抬高患侧肢体，膝关节微屈，给予患侧肢体保暖，禁止按摩患侧肢体，以防血栓脱落，导致PE[26]。密切监测患者的皮肤温度、皮肤颜色、双侧下肢血运、肿胀程度和压痛等情况；注意患者的病情变化，有无出现呼吸困难、胸痛、胸闷和咯血等PE表现；每日定时测量患侧肢体的周径（髌骨正中为中线膝上15 cm、膝下15 cm），与健侧比较并且记录[8]。

3.4 出血的护理

文献[27]显示，下肢DVT患者出血并发症的发生率为8.3%，其中颅内出血是最严重的并发症。在工作中护理人员应该加强对患者病情的观察，遵医嘱用药和调整用量。护理操作需要轻柔，若患者出现鼻出血，应该用拇、食指压迫鼻根止血或者局部冷敷或者用0.1%盐酸肾上腺素棉球填塞鼻腔；若出现齿龈出血，应该及时给予冷水漱口；若出现穿刺点出血，应该于出血点上方约1 cm处压迫止血，当出血量比较大时在压迫止血后应用明胶海绵加压包扎，同时加用沙袋压迫。

3.5 PE的观察和护理

PE是下肢DVT患者术后最严重的并发症。下肢近端DVT是PE血栓栓子的主要来源[28]。在DVT出现后1～2周是栓子最不稳定的时期，极易脱落。在巡视过程中若患者突然出现呼吸困难、剧烈胸痛、咳嗽、咯血、发绀和休克，应该考虑PE的发生。轻度PE，患者可能无症状；严重的PE，可能导致猝死。根据国外报道[29]，下肢DVT引发PE的概率为20%～50%。已经出现PE的患者应该绝对卧床休息，抬高患侧肢体30°；同时抬高床头，指导患者进行深、慢呼吸以降低耗氧量。

4 术后DVT的治疗

4.1 溶栓抗凝治疗

4.1.1 溶栓治疗

溶栓不仅可以使静脉血栓快速溶解进而恢复静脉血流，还可以减少血栓后综合征的发病率。病程≤72 h者，可以应用尿激酶进行溶栓治疗。尿激酶能够直接激活纤溶酶原，使其生成纤维蛋白酶，发挥溶解血栓作用。

4.1.2 抗凝治疗

抗凝治疗可以应用低分子肝素钙、抗凝血因子Ⅹa，通过抑制血液中凝血因子的活性，减少血小板的黏附率，达到快速和持续的抗血栓作用。在治疗过程中需要注意出血风险，监测凝血功能；同时应用复方丹参、右旋糖酐和肠溶阿司匹林等药物，对抗血液的高凝状态，防止血小板聚集[30]。

4.1.3 保持静脉通畅

在抗凝和溶栓治疗期间，患者应该尽量减少有创性检查和治疗，静脉输液宜选择静脉留置针以减少静脉穿刺的次数，拔针后适当延长按压时间，防止出血。在输液期间保持静脉通路畅通，确保在单位时间内将溶栓剂顺利滴注[31]。

4.2 抗血小板治疗

抗血小板治疗已经成为DVT抗凝、溶栓、取栓治疗之外最常用的治疗方法。抗血小板治疗与抗凝、溶栓治疗相比，不增加出血的风险，具有一定的安全性。临床最常用的药物是阿司匹林肠溶片、双嘧达莫和硫酸氢氯吡格雷等[31]。

4.3 PE的急救和治疗

护理人员应该密切观察患者的病情变化，如果出现PE，应该立即取平卧位，给予高浓度氧，建立2条以上静脉通路，即刻通知医生配合抢救[30]。连续7～10 d应用肝素5 000～7 500 U，1次/12 h皮下注射。在症状好转后改为口服华法林钠片，首剂量为15～20 mg，以后5～10 mg/d，服药期间严格监测凝血指标，及时调整药物用量。

临床治疗还可以应用下腔静脉滤器，主要作用是减少PE的再发。对于单纯的深静脉血栓或者PE患者，可以根据具体的病情选择应用可回收的腔静脉滤器，不需要常规应用下肢静脉滤器；对于存在抗凝治疗禁忌证或者并发症的患者，以及尽管充分抗凝仍然有PE再发的患者，可以考虑植入下肢静脉滤器[32]。

5 小结

对于具有DVT危险因素的患者，在围手术期应该以物理预防和药物预防为主；在日常工作中加强病情观察和有效护理，积极做好健康教育和下肢深静脉血栓的防治工作，可以有效地减少术后DVT的发生。随着国内血管外科治疗技术的普及，国内医护人员对DVT的认识和重视程度越来越深。早期诊断治疗可以明显地提高患者的生存质量，减少术后DVT的发生率，真正为患者提供优质的医疗护理服务。

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