原发性下肢静脉曲张的诊治进展

廖传军 张望德

首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科，北京 100020

•医学综述•

原发性下肢静脉曲张的诊治进展

廖传军 张望德*

首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科，北京 100020

原发性下肢静脉曲张是临床常见病，随着病情发展，除表现为静脉曲张外，患侧肢体可能出现肿胀、出血、色素沉着、湿疹和难愈性溃疡等。超声检查由开始诊断功能逐渐进展到目前术中辅助功能，随着各种微创手术技术的不断出现和发展，原发性下肢静脉曲张的治疗方法发生了重大的变化。

原发性下肢静脉曲张；诊断；治疗

原发性下肢静脉曲张是临床常见病，总体人群的发病率＞20%，手术治疗原发性静脉曲张的历史已经超过上百年，传统的高位结扎剥脱术一直占据着主导地位。近20年，由于新技术的不断涌现，原发性下肢静脉曲张的治疗方式经历了一场革命式变革，超声检查的发展也使其在原发性下肢静脉曲张的术前诊断、术中监测和术后复查等方面发挥着重要的作用。美国应用激光或者射频消融、硬化剂注射和透光下动力静脉旋切术（transilluminated powered phlebectomy，TIPP）等微创技术的病例数已经远超过传统的高位结扎剥脱术[1]。手术技术的不断革新，也改变着人们对原发性下肢静脉曲张这种疾病本身的认识。

1 原发性下肢静脉曲张的诊断

超声检查作为原发性下肢静脉曲张的主要诊断方法，近年得到了飞速地发展，其对隐静脉和交通支的反流诊断准确率高。术中在应用激光或者射频消融、硬化剂注射时也常需要超声定位，确保静脉主干能够准确闭合。术后超声检查也应用于明确静脉主干的闭合情况，已经用于排查有无深静脉血栓；但是，由于下肢静脉解剖的复杂性，对超声检查医生熟练掌握超声显像仪的操作技术要求比较高，因此，在选择最佳的显示血管、血栓和血流信号的条件下，熟悉下肢血管的解剖，在比较短的时间内准确判断有无血流淤滞、血栓形成和有无阻塞、阻塞程度，以及有无静脉反流，对临床工作的参考和指导作用尤其重要。

2 激光和射频消融技术

激光和射频消融等腔内技术逐渐代替传统的高位结扎剥脱术，这种手术的原理是通过热损伤作用到静脉壁，引起胶原质收缩和血管内皮细胞裸露，从而导致静脉壁增厚，管腔收缩，迅速机化并且形成纤维条索，最终静脉闭合。与传统手术相比，激光和射频消融技术具有手术时间短、成功率高和术后患者疼痛减轻、美容效果好等优点。

激光和射频消融，2种技术具有相同的有效性和安全性[2]；但是，对如何选择激光的波长，一直存在比较大的争议。大多数文献报道的激光波长为810～1 470 nm。波长对治疗效果的影响不重要，血液吸收激光能量的成分、发射功率和作用时间对治疗效果具有决定性作用。在单位距离内释放能量越高，治疗效果越好；但是大功率连续发射容易导致组织灼伤。除了激光波长选择标准外，对激光和射频消融等腔内技术还存在其他争议，例如大隐静脉主干是否需要常规行高位结扎和各属支结扎术，激光和射频消融等腔内技术是否只适合轻中度静脉曲张患者，以及相对于传统手术其复发率是否更高等。

3 泡沫硬化剂注射

泡沫硬化剂是指将液体硬化剂和气体混合，形成泡沫状物质。1946年Orbach[3]提出“空气阻滞技术”，第1次提出泡沫硬化剂治疗的概念。数年后，Orbach[4]再次提出这项技术可以使大隐静脉闭合率增加10%以上。不过由于没有合适的硬化剂，临床操作难度大，并发症多，故这项技术未能进一步发展。1974年Hobbs[5]及其同事发现，在治疗静脉曲张方面泡沫硬化剂比液体硬化剂的效果更好。相对于液体硬化剂，泡沫硬化剂能够在静脉内滞留更长时间，使曲张的静脉更加充分地闭合。另外，泡沫硬化剂容易在超声下显影，从而更好地保证准确地注射至静脉内和避免深静脉并发症的发生[6]。目前，泡沫硬化剂注射已经广泛应用于治疗隐静脉反流[7]和交通静脉反流[8]。

4 传统高位结扎剥脱术

虽然腔内技术迅猛发展，但是传统的外科手术仍然被广泛应用。大隐静脉高位结扎剥脱或者单纯的大隐静脉高位结扎，仍然是治疗大隐静脉曲张的主要方法之一。相对于单纯的大隐静脉高位结扎，大隐静脉高位结扎剥脱术具有更低的复发率，而且，很多学者认为仅剥脱大腿段大隐静脉，可以减少隐神经损伤的发生率。对于小隐静脉曲张，单纯的高位结扎可以减少隐神经损伤的发生率，手术可以在局麻和超声定位下进行[9]。

5 TIPP

目前，TIPP常用Trivex系统，常应用于去除主干血管后小腿成团静脉的处理。选择合适的位置小切口置入冷光源，在灌注充盈液体后将曲张静脉投射于皮肤表面，同时可以将曲张静脉团与周围组织分开，另取1个小切口进入刨刀，相当于直视下彻底清除静脉曲张并且吸出体外，从而减少复发率[10,11]。TIPP术不能单独进行，通常需要联合隐静脉高位结扎加剥脱术以消除隐静脉反流。Franz等[12]报道了6年对339例原发性下肢静脉曲张患者行TIPP术的结果，平均手术时间为19.7 min，术后并发症包括：下肢深静脉血栓（0.3%），切开瘢痕增生（0.6%）、下肢皮肤色素沉着（2.3%）和静脉炎（0.3%）。随访12个月无复发，99.7%的患者对手术效果满意。

6 内镜下深筋膜下交通静脉结扎术

内镜下深筋膜下交通静脉结扎术（subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS）首先由Hauer[13]于1985年报道。由于在直视下处理交通支静脉，视野清晰，可以准确地离断交通静脉。先将足部驱血后，在胫骨粗隆下6～8 cm和该切口外侧4～5 cm处分别作1～2 cm切口，切开深筋膜后插入腔镜，建立气腔，在深筋膜腔内结扎切断粗大交通静脉。这种术式与传统的深筋膜下交通支静脉结扎术相比，创伤小，出血少，治疗效果确切。由于其避免了传统交通支静脉结扎术的伤口感染，从1992年开始，SEPS成为治疗交通静脉功能不全的首选方法[14-16]。

近10年由于腔内微创技术的高速发展，越来越少的原发性下肢静脉曲张患者接受传统的高位结扎剥脱术，只有静脉主干过于扩张，超过腔内治疗适用范围的患者才会接受传统的外科手术治疗；但是，这不代表传统的高位结扎剥脱术停滞不前，血管外科医生依然在不断地改进高位结扎剥脱术的术式，包括腹股沟切口更小、内翻剥脱和仅剥脱大腿段大隐静脉从而减少隐神经损伤的发生率等。原发性下肢静脉曲张的治疗是综合治疗，微创治疗是一种趋势；但是，目前尚未有一种微创方法尽善尽美，或多或少存在局限性和并发症，应该制定个体化治疗方案。在临床实际工作中，针对患者的不同病情，选择最适宜的手术方法，必要时可以采用多种治疗方法，以期达到最佳的治疗效果。

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The diagnosis and treatment of primary varicose veins

LIAO Chuan-jun ZHANG Wang-de*

Department of Vascular Surgery, Beijing Chaoyang Hospital, the Affiliated Hospital of Capital Medical University, Beijing 100020, China

primary varicose veins; diagnosis; treatment

R654.4 R543.6

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.06.16

*通信作者：张望德，E-mail：drwangde@vip.sina.com