Leriche综合征的诊断和治疗

刘 澄 乔 彤

南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科，南京 210008

•医学综述•

Leriche综合征的诊断和治疗

刘 澄 乔 彤*

南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科，南京 210008

主髂动脉闭塞病变位于腹主动脉分叉周围，累及双髂和双股动脉。急性闭塞多继发于主动脉骑跨栓或者其他继发血栓，慢性闭塞的原发病主要为动脉硬化。造影是其诊断的金标准。同时，CTA、MRA、彩超和ABI也对本病的诊断和治疗具有重要的意义。早期治疗本疾病，采用内膜剥脱术和自体血管移植，随着血管材料、开放手术和腔内技术的发展，人工血管旁路转流和腔内治疗已经成为治疗本疾病的常用方法。

主髂动脉闭塞；人工血管旁路转流；腔内成形

Leriche综合征是指腹主动脉远端和髂动脉严重狭窄和（或）闭塞，主要表现为下肢间歇性跛行、阳痿和股动脉搏动消失，是血管外科比较常见的大动脉闭塞性疾病之一[1]。1940年Leriche最先描述这一综合征，因此命名为Leriche综合征。本病多以动脉粥样硬化为病理基础，加之腹主动脉分叉处容易形成涡流，继发血栓形成，而大动脉炎、肌纤维增生、血栓闭塞性脉管炎、动脉瘤、创伤和肿瘤也是其形成的原因，但是比较少见。

1 Leriche综合征的诊断

1.1 分型

Leriche综合征按照主髂动脉的解剖特点，可以分为3种类型：⑴ Ⅰ型病变主要局限于腹主动脉远端和髂总动脉（common iliac artery，CIA）。患者常出现性功能障碍、间歇性跛行和股动脉搏动消失。⑵ Ⅱ型病变累及主动脉分叉、髂动脉和股总动脉（common femoral artery，CFA）。在Ⅱ型病变中腘动脉和胫腓干仍然保持通畅，但是因为累及CFA，导致三联征中跛行尤为明显。⑶ Ⅲ型病变伴股腘动脉病变。患者跛行严重，常伴静息痛和远端缺血坏死，甚至经久难愈的动脉性溃疡，致残率高。这类患者症状明显，临床最常见。

1.2 TASC Ⅱ分级

根据病变的部位和程度不同，2007年TASC（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus）Ⅱ指南明确了介入和开放手术的治疗范围[2,3]。

TASC A型病变：⑴ CIA单侧、双侧狭窄；⑵ 髂外动脉（external iliac artery，EIA）单侧或者双侧短段狭窄＜3 cm。

TASC B型病变：⑴ 肾下腹主动脉短段狭窄＜3 cm；⑵ 单侧CIA闭塞；⑶ 受累EIA为3～10 cm，CFA无累及的狭窄；⑷ 单侧EIA闭塞，CFA或者髂内动脉起始部无累及。

TASC C型病变：⑴ 双侧CIA闭塞；⑵ 单侧EIA狭窄，CFA同时受累；⑶ 单侧EIA完全闭塞，髂内动脉起始部和/或CFA受累；⑷ 双侧EIA病变长度为3～10 cm，CFA正常；⑸ 单侧EIA闭塞。

TASC D型病变：⑴ 肾下腹主动脉完全闭塞，弥漫性病变累及腹主动脉、髂动脉；⑵ 多发严重狭窄，包括单侧CIA、EIA和CFA，弥漫性多个狭窄性病变；⑶ 双侧EIA闭塞；⑷ 双侧髂动脉狭窄，伴存在腔内修复治疗禁忌的腹主动脉瘤，即需要开放手术治疗的病变。

1.3 相关影像学检查

影像学检查为早期诊断提供了可靠的依据。腹部彩色多普勒超声检查，因其具有无创、定位和定性准确、阳性率高等特点，可以作为首选方式；CTA三维重建或者MRA检查，可以显示病变部位及与邻近脏器组织的关系，有助于进一步定位、定性诊断；腹主动脉造影检查是诊断的金标准，能确定阻塞的位置和病变程度，了解周围动脉包括肾动脉、髂动脉和远端动脉的情况，确定周围侧支循环。踝肱指数（ankle-brachial index，ABI）检查，快速有效并且经济，目前也应用于本病的诊断。因为患侧肢体远端仍然有血流，所以患者ABI很少低于0.3[4,5]。

1.4 鉴别诊断

根据典型病史、体检和辅助检查，对这种疾病基本可以明确诊断；但是对慢性突然加重患者，需要与腹主动脉瘤血栓脱落、骑跨栓和主动脉动脉夹层引起的缺血相鉴别[6]。另外，尚需与一些神经系统、运动骨骼系统、泌尿系统和内分泌系统疾病相鉴别，例如脊髓病、腰椎间盘突出症和原发性阳痿等[7]。

2 Leriche综合征的治疗

2.1 保守治疗

随着国内人口老龄化趋势越来越严重，Leriche综合征的发病率逐渐增加。外科手术是本病首选的治疗方式，同时随着血管腔内治疗技术的不断发展，大部分Leriche综合征患者也逐渐倾向于选择微创的腔内治疗[8]。对缺血不严重、病情稳定和身体情况不能耐受手术的患者，可以采用保守治疗。保守治疗首先需要避免相关高危因素，例如戒烟、控制血糖和血脂，同时应用药物治疗，主要用于改善侧支循环、缓解疼痛、防止感染和促进溃疡愈合。

2.2 介入治疗

TASC Ⅱ指南建议，TASC A型患者首选介入治疗，TASC B型倾向于介入治疗，TASC C倾向于外科手术治疗，TASC D型首选手术治疗。

腔内治疗，因为创伤小、对男性性功能无影响和住院时间短等优点[9]，临床应用越来越广泛，采用球囊扩张和支架置入的方法，对短段和局限性病灶治疗，成功率≥90%[10,11]。不足之处是导丝不容易通过长短狭窄闭塞病变，可以诱发血管破裂、远端肢体的栓塞和远期再狭窄，同时高额费用也限制了临床应用[12]。

2.3 外科手术治疗

外科手术治疗主要包括：主动脉内膜剥脱术、主髂（股）动脉人工血管转流术和解剖外人工血管转流术。这些手术方式的有效性和安全性已经在长期的随访和大量的病例中证实。因此，外科手术仍然是此种疾病的首选治疗方法[13,14]。

2.3.1 主髂动脉内膜剥脱术

20世纪50年代内膜剥脱术应用于主髂动脉闭塞症。手术时需要充分暴露病变血管，病变远端不超过EIA起始处2 cm，充分游离病变血管内膜，完整去除并且固定近远端内膜，防止活瓣形成。内膜剥脱术有以下优点：⑴不需要材料植入，减少感染风险；⑵ 操作简易，费用相对比较低；⑶ 在保证肠系膜下动脉血供基础上增加了髂内动脉的血流。对年轻的局限性主髂动脉闭塞症具有比较大的优势，能改善患者阳痿的症状。目前，临床上内膜剥脱术被更多地应用于与血管转流相结合的手术。

2.3.2 主髂（股）动脉人工血管转流术

随着人工血管的应用，主股动脉人工血管转流术开始应用于主髂动脉下肢动脉血运重建。得益于远期通畅率高（10年通畅率达80%），主髂（股）动脉人工血管转流术发展至今，得到了广泛应用[15,16]。

近端吻合即腹主动脉端的吻合，主要包括端-端吻合和端-侧吻合。端-端吻合主要应用于动脉出现瘤样改变或者腹主动脉完全闭塞的患者。端-端吻合的优点包括：⑴ 符合血流动力学；⑵ 避免因侧壁钳钳夹而引起血栓形成；⑶ 吻合口动脉瘤发生率低；⑷ 人工血管后腹膜覆盖，发生肠瘘概率低；⑸ 术后一旦血栓形成，更方便通过取栓导管取栓或者介入治疗。端-侧吻合常应用于以下情况：⑴ 肠系膜下动脉粗大、通畅；⑵ 肾动脉、CIA和EIA异位起源于腹主动脉下端；⑶ EIA闭塞，而腹主、髂总和髂内动脉通畅。端-侧吻合的优点包括：⑴ 保留了盆腔脏器血供，在避免间歇性跛行的同时，性功能障碍明显改善；⑵ 可以避免端-端吻合导致无反向血流引起的盆腔脏器缺血；⑶ 可以避免端-端吻合血管闭塞引起的严重下肢缺血坏死。

远端吻合口常选择股动脉，尤其适合于股浅动脉闭塞者，其原因在于操作简单、血管显露快和吻合方便，同时能更好地保证良好的流出道直接至股深动脉。主-股旁路与主-髂旁路相比较，远期通畅率更高。因此，主-股动脉转流术几乎成为主要的主髂动脉闭塞的手术方法。随着对机体侧支循环建立的重视，例如发现有后腹膜和盆腔存在广泛的侧支循环，临床考虑先行血栓内膜剥脱术，而吻合口应该尽量在髂动脉上。

2.3.3 解剖外途径转流术

解剖外途径转流术是指转流人造血管不经过正常解剖和生理位置而重建血运。常见的解剖外转流途径主要包括：股-股和腋-股。解剖外途径的优点在于减少了开腹手术的风险，患者术后恢复比较快。适用于不能承受麻醉手术，又不适合腔内治疗的危重患者。对单侧髂动脉闭塞病变，可以采用股-股动脉转流术。文献报道股-股动脉转流术具有比较高的远期通畅率，5年可以达到90%，与主-股动脉转流术相比较，无明显差异，是一种创伤小、效果佳的选择。腋-股动脉转流术远期通畅率低，仅作为缓解下肢缺血的救肢治疗。

2.3.4 腹腔镜下主-股动脉转流术

目前，国外一些大型医疗中心开展了腹腔镜下主-股动脉转流术[17]，包括手法辅助腹腔镜、腹腔镜辅助下小切口手术、机器人辅助腹腔镜和完全腹腔镜下手术等[18]。在患者术后恢复时间和住院时间方面，优于开腹手术。腹腔镜下主-股动脉转流术仍然处于早期阶段，其安全性和可行性已经证实；但是因为学习曲线长、术中显露困难和血管阻断时间长等问题，不容易被广泛推行，其治疗效果尚需要长期随访和大样本调研。

对于复杂Leriche综合征的治疗，需要结合以上几种手术方式，既可以减少手术风险，又可以保证手术的远期成功率，必要时结合远端股-腘动脉旁路术或者膝下介入技术解决肢体远端缺血症状，以达到更好的临床效果，将成为治疗Leriche综合征的趋势。

[1] 刘长健. 主髂动脉闭塞的诊治[J]. 中国实用外科杂志，2009，29（11）：945-946.

[2] 高海军，陈光，王浩，等. 支架成形联合置管溶栓治疗TASC D型主髂动脉闭塞性疾病[J]. 介入放射学杂志，2012，21（11）：948-952.

[3] Benetis R, Kavaliauskiene Z, Antusevas A, et al. Comparison of results of endovascular stenting and bypass grafting for TransAtlantic Inter-Society (TASC Ⅱ) type B, C and D iliac occlusive disease[J]. Arch Med Sci, 2016, 12 (2): 353-359.

[4] Freesmeyer M, Zanow J, Ludewig S, et al. Multimodal imaging of aortoiliac occlusive disease with threedimensional postprocessing of PET angiography and CT[J]. Clin Imaging, 2014, 38 (6): 877-879.

[5] 何岸苇，万业达，张琳. 主-髂动脉闭塞侧支循环形成的CTA表现[J]. 临床放射学杂志，2008，27（7）：905-907.

[6] 田锦林. Leriche综合征的治疗选择-手术还是腔内治疗[J]. 中国介入影像与治疗学，2013，10（10）：637-640.

[7] Lai CH, Wang CH, Wu SY, et al. Aortoiliac occlusive disease presenting as sudden onset paraplegia[J]. Ann Vasc Surg, 2014, 28 (5): 1321.e5-7.

[8] 吴丹明. 主髂动脉闭塞症的腔内治疗[J]. 中国实用外科杂志，2009，29（11）：896-899.

[9] Verim L, Kalko Y. Relationship between the two surgical access of aortoiliac occlusive disease and recovery of ED[J]. Int J Impot Res, 2015, 27 (2): 54-58.

[10] Bekken JA, Jongsma H, de Vries JP, et al. Self-expanding stents and aortoiliac occlusive disease: a review of the literature[J]. Med Devices (Auckl), 2014, 7: 99-105.

[11] Grimme FA, Goverde PC, Verbruggen PJ, et al. Editor's choice—first results of the covered endovascular reconstruction of the aortic bifurcation (CERAB) Technique for Aortoiliac Occlusive Disease[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2015, 50 (5): 638-647.

[12] Roy AK, Garot P, Louvard Y, et al. Comparison of transradial vs transfemoral access for aortoiliac and femoropopliteal interventions: a single-center experience[J]. J Endovasc Ther, 2016[Epub ahead of print].

[13] Bredahl K, Jensen LP, Schroeder TV, et al. Mortality and complications after aortic bifurcated bypass procedures for chronic aortoiliac occlusive disease[J]. J Vasc Surg, 2015, 62 (1): 75-82.

[14] Inan B, Aydin U, Ugurlucan M, et al. Surgical treatment of aortoiliac occlusive disease with concomitant superficial femoral artery occlusion[J]. Acta Chir Belg, 2014, 114 (5): 304-308.

[15] Scali ST, Schmit BM, Feezor RJ, et al. Outcomes after redo aortobifemoral bypass for aortoiliac occlusive disease[J]. J Vasc Surg, 2014, 60 (2): 346-355.

[16] Humphries MD, Armstrong E, Laird J, et al. Outcomes of covered versus bare-metal balloon-expandable stents for aortoiliac occlusive disease[J]. J Vasc Surg, 2014, 60 (2): 337-343.

[17] Olinde AJ, McNeil JW, Sam A, et al. Totally laparoscopic aortobifemoral bypass: a review of 22 cases[J]. J Vasc Surg, 2005, 42 (1): 27-34.

[18] Ghammad K, Dupuis A, Amond L, et al. Total laparoscopic bypass is safe and effective for aortoiliac occlusive disease[J]. J Vasc Surg, 2015, 61 (3): 698-702.

Diagnosis and management of Leriche syndrome

LIU Cheng QIAO Tong*

Department of Vascular Surgery, Nanjing Drum Tower Hospital Affiliated to Medical School of Nanjing University, Nanjing 210008, China

aortoiliac occlusive disease; graft bypass reconstruction; endovascular angioplasty

R543.5

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.06.14

*通信作者：乔彤，E-mail：qiaotongmail@aliyun.com