下肢慢性静脉性溃疡的内镜深筋膜下穿通静脉离断术治疗

孙 蓬周 云 沈 超 李传勇 吴 昊 王 燕 韩道正

扬州市第一人民医院血管外科，扬州 225009

•临床论著•

下肢慢性静脉性溃疡的内镜深筋膜下穿通静脉离断术治疗

孙 蓬*周 云 沈 超 李传勇 吴 昊 王 燕 韩道正

扬州市第一人民医院血管外科，扬州 225009

目的 探讨内镜深筋膜下穿通静脉离断术（subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS）治疗下肢慢性静脉性溃疡的临床疗效。方法 回顾性分析2010年7月至2016年7月扬州市第一人民医院采用SEPS治疗的57例（65条肢体）下肢慢性静脉性溃疡患者的临床资料。结果 术后随访率为91.2%（52/57），随访3～72个月。术后1～6周溃疡全部愈合，平均愈合时间为4周。所有患者的下肢酸胀、瘙痒、沉重、疼痛等症状均明显改善，足靴区皮肤色素沉着和湿疹均明显减退。结论 SEPS治疗下肢慢性静脉性溃疡安全、有效，且创伤小、并发症少、复发率低、住院时间短，具有较好的临床应用价值。

慢性静脉性溃疡；穿通静脉；内镜；内镜深筋膜下穿通静脉离断术

下肢慢性静脉性溃疡俗称“老烂腿”，多发生于足靴区，是下肢慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）的并发症之一，也是血管外科的常见病、多发病。下肢穿通静脉功能不全是引起溃疡的重要原因。寻找溃疡附近病变穿通静脉，通过微创方法离断穿通静脉，阻断由深静脉向浅静脉的血液反流，降低该处的静脉性高压，已成为治愈溃疡的有效手段[1]。20世纪80年代中期，Hauer[2]和Fischer[3]等在欧洲应用SEPS治疗下肢慢性静脉性溃疡，取得了成功。扬州市第一人民医院血管外科于2010年7月至2016年7月采用SEPS治疗57例（65条肢体）下肢慢性静脉性溃疡，其中联合大、小隐静脉高位结扎剥脱32例，取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年7月至2016年7月扬州市第一人民医院采用SEPS治疗的57例（65条肢体）下肢慢性静脉性溃疡患者。其中男40例，女17例；年龄范围为43～85岁，平均年龄为60.8岁。病程为3个月～5年，直径为1～6 cm。其中左下肢溃疡29例，右下肢溃疡20例，双下肢溃疡8例。依据临床-病因-解剖-病理（clinical-etiologyanatomy-pathophysiology，CEAP）分级法，23条为已愈合溃疡，临床分级为C5；42条为活动性溃疡，临床分级为C6。伴有大隐静脉曲张26例，伴有小隐静脉曲张4例，同时伴有大、小隐静脉曲张2例。小腿内侧溃疡63条，小腿外侧溃疡2条。以往已行大隐静脉手术者25例（28条肢体）。合并高血压16例，合并糖尿病10例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

术前均行双侧下肢血管彩超检查，排除深静脉血栓、动脉疾病及动静脉瘘等情况。所有患者的踝肱指数（ankle brachial index，ABI）均＞0.9。行下肢静脉顺行造影检查，排除髂静脉病变，发现患肢深静脉均通畅但瓣膜功能不全和反流。造影剂由小腿深静脉经病变穿通静脉进入浅静脉，标记病变穿通静脉的支数、位置及与溃疡部位的关系。行溃疡活检，排除恶性溃疡或溃疡恶变。

1.2.2 手术方法

体表定位画线标记。根据术前静脉造影的定位，在溃疡附近用画线笔对粗大病变穿通静脉进行标记。联合大、小隐静脉手术时，同时标记大、小隐静脉及曲张浅静脉。

麻醉成功后，患者取仰卧位，消毒铺单，抬高患肢，于大腿上段驱血，腘窝垫高。取小腿胫骨粗隆下方10 cm、胫骨内侧2 cm处做1 cm横切口（A切口），切开皮肤，采用血管钳分离皮下组织至深筋膜并避开大隐静脉和曲张浅静脉，剪开深筋膜，置入10 mm内镜Trocar A于深筋膜下间隙，插入冷光源并灌注CO2气体，压力维持在15 mm Hg。在A切口内后方6 cm处做1 cm横切口（B切口），剪开局部深筋膜，在屏幕监视下置入另1个10 mm的Trocar B至深筋膜下同一间隙，送入电凝棒分离深筋膜下疏松组织，交换电凝钩切断视野内疏松结缔组织，见穿通支静脉后，对于细小穿通支采用电凝钩电凝离断，对于粗大穿通支（一般3～6支）采用钳夹2枚锁扣夹并剪断。用手指间断体外压迫溃疡处和体表画线标记处，屏幕监视下仔细查找该处下方的病变穿通静脉并离断；仔细检查至内踝上方，离断全部可见穿通静脉。撤出内镜和Trocar，挤压小腿自切口排气，间断缝合2个切口。活动性溃疡予锐性清创，碘仿纱条外敷，无菌棉垫覆盖，自足至大腿缠弹力绷带，拆除驱血带，术毕。对于小腿外侧溃疡，2个切口位于胫骨外侧与A、B切口对应的位置，手术方法同上。合并大、小隐静脉曲张和浅静脉曲张的病例，SEPS术毕，同期进行大隐静脉、小隐静脉高位结扎、剥脱和曲张浅静脉点式剥脱术。术毕查术侧足趾血供及光电容积描记（photoplethysmograph，PPG）检查报告并存档。

1.2.3 术后处理

术后6 h自主活动踝关节，次日下地行走，但以卧床、患肢抬高、活动踝关节为主，并给予活血、消肿药物。术后3 d换药后穿弹力袜，术后7～10 d出院，嘱白天穿弹力袜并口服迈之灵2片，bid，3～6个月。术后2周拆线，门诊随访。

2 结果

2.1 术后效果

本组57例均行SEPS治疗，且取得技术成功和临床成功，单侧手术时间为15～30 min，切口均Ⅰ期愈合。术后3 d，大部分溃疡表面干燥、结痂。所有患者的下肢酸胀、瘙痒、沉重、疼痛等症状均明显改善，足靴区皮肤色素沉着、湿疹和肿胀均明显减退。术后1～6周溃疡全部愈合，平均愈合时间为4周。术后出现小腿血肿2例，考虑穿通静脉断端出血，给予加压包扎和口服云南白药等治疗，1周后治愈。无深静脉血栓、肺栓塞、软组织和切口感染等并发症。

2.2 随访结果

全组52例患者获得随访，随访率为91.2%（52/57）。随访时间为3～72个月。随访期间，溃疡复发3例，复发率为5.3%（3/57），均因未穿弹力袜护理以及未遵出院医嘱治疗。

3 讨论

小腿足靴区静脉性溃疡是CVI的最严重表现。学者们一致认为，静脉性高压通过功能不全的穿通静脉传送是下肢静脉性溃疡的根本病因[4,5]。Myers等[6]报道，66%的下肢静脉性溃疡伴有小腿穿通静脉功能不全，且合并浅静脉或深静脉反流。

实施穿通静脉离断手术，阻断深静脉血液经病变穿通静脉向浅静脉反流，解除溃疡局部静脉性高压，可以促进溃疡愈合。开放手术于深筋膜下结扎穿通静脉最早由Linton[7]、Cockett[8]和Dodd[9]实施并报道。但是，Linton术式具有切口长、创伤大、并发症多、住院时间长等缺点，逐渐被创伤小、住院时间短的SEPS术式所取代[2,3,10]。Kalra等[11,12]建议采用SEPS治疗浅静脉及穿通静脉原发性瓣膜功能不全引起的溃疡，可使患者最大获益，并保持80%～90%的溃疡长期愈合率；但对于深静脉血栓后遗症（post-thrombotic syndrome，PTS）患者是否行SEPS仍有争议。

在实施SEPS时应注意以下8个方面：⑴ 排除下肢动脉缺血及动静脉瘘等疾病后，需在术前进行患侧下肢静脉顺行造影[13]。首先需要判断患侧髂静脉是否通畅，是否有狭窄及狭窄程度，是否有盆腔粗大侧支经健侧髂静脉回流；如确诊患侧髂静脉病变，需先通过介入或开放手术解除髂静脉闭塞。同时还需要判断股总静脉、股浅静脉是否通畅，是否有狭窄或闭塞，深静脉瓣膜是否存在，是否有反流及反流严重程度，以便评估SEPS术后可能的复发情况；如有股浅静脉重度狭窄或闭塞，需先通过介入或开放手术处理病变的静脉。通过静脉造影，可以识别病变穿通静脉并定位标记。⑵ 提前在大腿上段捆扎无菌皮带进行驱血，以清晰显示小腿穿通静脉，保持深筋膜下腔视野清晰，有利于操作，减少手术时间，一般SEPS手术仅需15 min。⑶ Trocar A和B之间的距离不可过近，以免镜头和分离钳互相干扰，影响远端操作。⑷ 术中钝性分离深筋膜下疏松结缔组织，找到病变穿通静脉，多发生于Linton线上的CockettⅠ、Ⅱ、Ⅲ穿支[5]；用手指按压术前画线标记处和溃疡处，可以发现局部病变穿通静脉；靠近胫骨内侧的致密结缔组织处也经常隐藏有病变穿通静脉，需要剪开此处结缔组织，用分离钳仔细暴露穿通静脉并离断。粗大穿通静脉需在其近、远端各夹1枚锁扣夹后，于2枚夹子中间剪断；溃疡下方穿通静脉常呈簇状，内有2～3支，需分别钳夹切断；可以避免断端出血、术后血肿。细小穿通静脉仅用电凝离断即可，以减少夹子的使用，减少术后患肢异物感。电凝钩操作时，需“凌空”操作，减少邻近组织的损伤。撤出Trocar后，需由远及近挤压小腿自切口排净积气，减少术后组织肿胀。⑸ 对于小腿外侧足靴区溃疡，2个切口位于胫骨外侧与A、B切口对应的位置，由于此处穿通静脉支数少且较细小，小腿外侧SEPS手术较小腿内侧SEPS更加简单快捷。⑹ 术后早期下床活动，早期穿弹力袜，经常活动踝关节，可以减轻下肢肿胀，预防深静脉血栓形成。⑺SEPS联合隐静脉手术的溃疡愈合率明显优于单纯SEPS手术[14]。⑻ SEPS手术不适用于以下情况：溃疡癌变，溃疡深达肌层或肌肉组织已外露，溃疡附近皮肤皮下组织广泛病损（预估无法充气），伴有动脉阻塞性疾病、感染性溃疡及高危患者[5]。

然而，SEPS也有一定的局限性。Rhodes等[15]研究发现，SEPS不能阻止的新发溃疡和再发溃疡占9%，并认为下肢PTS静脉回流受阻、重度深静脉反流、溃疡＞2 cm等均与溃疡再发和愈合时间延长有关。

本组52例患者经SEPS治疗后，溃疡均愈合，无明显并发症。SEPS切口远离病变皮肤及溃疡区域，减少了切口并发症，减少了住院时间和治疗费用。SEPS治疗下肢慢性静脉性溃疡疗效可靠、安全性好，且创伤小、并发症少、复发率低、住院时间短、费用低，具有较好的临床应用价值。

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Subfascial endoscopic perforator surgery for the treatment of chronic venous ulcer of lower limbs

SUN Peng*ZHOU Yun SHEN Chao LI Chuan-yong WU Hao WANG Yan HAN Dao-zheng

Department of Vascular Surgery, Yangzhou No.1 People's Hospital, Yangzhou 225009, China

Objective To explore the clinical effects of subfascial endoscopic perforator surgery (SEPS) for the treatment of chronic venous ulcer of lower limbs. Methods From July 2010 to July 2016, 57 patients (65 legs) with chronic venous ulcer of lower limbs were treated in Yangzhou No.1 People's Hospital, all the clinical data was analyzed retrospectively. Results 52 patients (91.2%) were followed up for 3-72 months. All ulcers healed in 1-6 weeks (median of 4 weeks). The symptoms of edema, pruritus, heaviness and pain were obviously improved in all the patients, pigmentation and eczema of operated limbs were relieved. Conclusions SEPS is effective and safe in the treatment of chronic venous ulcer of lower limbs, with less trauma, complication, recurrence and shorter hospitalizing time. It has a good clinical application value.

chronic venous ulcer; perforating veins; endoscopy; subfascial endoscopic perforator surgery

R658.3

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.06.10

扬州市重点研发计划-社会发展项目（No.YZ2015059）

*通信作者：孙蓬，E-mail：sunpengcn@163.com