腹膜后组织细胞肉瘤1例报告并文献复习

张宗彪　杨俊　夏丁　王少刚

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科



·病例报告·

腹膜后组织细胞肉瘤1例报告并文献复习

张宗彪杨俊夏丁王少刚

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科

组织细胞肉瘤(histiocytic sarcoma, HS)是一类罕见的单核/巨噬细胞系统来源的恶性侵袭性肿瘤，国内外相关资料多为个例报道[1]。我科于2015年3月收治1例腹膜后HS患者，现结合相关文献复习报告如下。

患者，女，30岁，因“间断上腹及右腰部疼痛1月，发热2周”入院。1个月前无明显诱因出现阵发性上腹部、右侧腰背部钝痛，发作时疼痛剧烈，难以忍耐，伴有恶心、呕吐，疼痛无放射性。2周前开始出现寒战发热，最高体温39.1℃，发热多在剧烈疼痛后发生，每日发作1～2次。外院CT及MRI检查提示右侧腹膜后占位。病程中食欲差，体力、体重下降明显，有过数次轻微黑便史。既往无特殊病史。体格检查：精神差，贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，剑突下压痛可疑阳性，腹部未触及明显包块，双肾区无明显叩痛。实验室检查：白细胞计数9.0×109/L、血红蛋白73.0 g/L、白蛋白26.2 g/L、铁蛋白817.1 μg/L、血沉>140 mm/h，女性肿瘤标志物仅CA72-4升高为15.76 U/ml (0.2～6.9 U/ml)；结核抗体、T-SPOT、骨髓穿刺检查均未见明显异常，反复血、尿、痰细菌培养均为阴性。腹部CT平扫(图1、2)：肝门区腹膜后多发囊实性结节包块，包绕下腔静脉、肝门及右肾门，考虑肿瘤性病变，脓肿或结核不除外；腹膜后淋巴结增多增大；脾脏大；左侧附件区囊性病灶；盆腔积液；双侧胸腔少量积液。上消化道碘水造影无阳性发现，经消化内科会诊后行超声内镜引导下经十二指肠腹膜后占位穿刺活检，病理学诊断：腹膜后恶性肿瘤，肉瘤可能性大。为明确病理类型、指导治疗，经患者及家属同意后行剖腹探查术，术中见瘤体巨大，表面凹凸不平，暗红色，包绕肝门、下腔静脉及右肾门，与周围组织粘连紧密，分界不清，无法完整切除，遂行活检手术。术后病理结果：腹膜后HS(图3)。免疫组化：CD68(+)，VIM(+)，TFE-3(+)，CD163(+)，S-100(+)，PCK(-)，des(-)，CD34(-)，SMA(-)，CD10(-)，PAX-2(-)，EMA(-)，CD21(-)，CD1α(-)，CD117(-)，CD43(-)，MPO(-)，Ki-67(30%)。

图1CT平扫病灶可见囊性改变

图2CT平扫显示病灶边界不清，可见钙化，包绕肝门区域

图3细胞形态和细胞核呈多形性，细胞核异型性明显(HE染色，×100、×400)

讨论HS归类于组织细胞和树突状细胞肿瘤，其形态学和免疫表型与成熟组织细胞相似，但具有恶性增殖特征，在所有淋巴造血系统肿瘤中所占比例不足1%[2]。由于发病率低，缺少足够的样本量，目前该病的病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗都处于探索阶段。

HS可发病于各年龄段(6个月～89岁，中位年龄46岁)，0～29岁和50～69岁两个年龄段相对多见，男性发病率稍高于女性(82∶56)[2]。病变部位以淋巴结、皮肤、消化道及其他部位软组织为主，也可发生于颅内、骨、唾液腺、纵膈等，病灶可为局限性或播散性[3]。其临床表现缺乏特异性，发热、乏力、盗汗、体重下降、淋巴结或脾肿大相对较为常见，其余表现与发病部位有关，如消化道发病可伴有恶心、呕吐，皮肤或肢体发病可为孤立性或多发性肿物[2]。部分病例可发生全血细胞减少，C 反应蛋白、乳酸脱氢酶、血清铁蛋白升高及血沉加快[4]。本例患者发热多出现于剧烈疼痛之后，同时伴有消瘦、体力及体重下降、贫血、脾脏肿大、铁蛋白和血沉的升高。但上述临床表现和异常指标缺乏特异性，使得诊断和治疗极为困难，抗感染及抗真菌治疗，每日体温仍高达39℃，疼痛发作时剧烈难忍，非甾体类、阿片类止痛药效果均欠佳。

影像学上HS无特异性，本例HS发生于腹膜后，因此需要与腹膜后脂肪、淋巴、神经以及肾上腺等来源的肿瘤相鉴别。嗜铬细胞瘤多数边界尚清，常有出血、坏死或囊变，少数可有钙化，内部强化不均匀；肾上腺恶性肿瘤可表现为形态不规则，边界不清，密度不均，并可伴有内部低密度坏死区，同时肾上腺结构消失；腹膜后神经源性肿瘤常表现为圆形或不规则的软组织肿块影，边缘光滑，增强扫描时大部分密度低于周围肌肉组织密度，良性者多为均匀信号，若形态不规则、边缘不光滑，伴有明显出血、坏死、囊性变，肿瘤侵入椎管或侵犯椎体则提示恶性可能；而腹膜后淋巴瘤患者，肿大的淋巴结多呈增大分叶状，相互融合，包绕邻近血管，少见出血、钙化、囊变，密度介于脂肪和肌肉之间，增强扫描为轻中度均匀强化[5]。三维CT和MRI能够直观显示肿瘤与周围血管及组织的关系，评估肿瘤侵犯程度、淋巴结转移情况，为手术提供参考资料。本例腹膜后HS，影像学上表现为形态不规则，密度不均，可见钙化及囊性变，明显侵犯周围组织器官，边界模糊，结合临床表现和其他实验室检查，有助于与上述疾病相鉴别。部分腹膜后占位还需要与其他少见胃肠道及肠外疾病相鉴别，本例患者病灶呈囊实性改变，肿块与十二指肠关系密切，且曾有黑便病史，贫血明显，消化道穿孔形成脓肿不排除，但消化道碘水造影无阳性发现。根据十二指肠与肿块紧密包绕这一特征，使得经消化道途径的超声内镜活检成为可行方案。超声内镜引导下细针穿刺抽吸活检术(endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration, EUS-FNA)不仅被用于消化道疾病诊断，还广泛用于腹膜后、纵膈、肺等部位病变的诊断，腹膜后占位的组织学诊断率可达70.0%～92.3%，且具有微创、定位准确、相对简便等优势，还能让部分患者免受手术[6]。本例患者顺利完成EUS-FNA，无出血、损伤等并发症，穿刺活检与最终诊断吻合。

HS肿瘤细胞体积增大，呈多形性，圆形或卵圆形，胞质丰富，嗜酸性，细胞核增大并呈多形性，具有一个或多个核仁，有的可伴有嗜血细胞增多；电镜下瘤细胞胞质丰富，有较多溶酶体，无Birbeck颗粒和细胞间连接[4，7]。病理诊断需要结合形态学和免疫组化技术与弥漫性大B细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤、滤泡树突状细胞肉瘤、髓系肉瘤、恶性黑色素瘤、低分化癌、恶性纤维组织细胞瘤等相鉴别[3]。HS表达一种或多种组织细胞免疫标志物(CD68、CD163、溶菌酶)，S-100呈灶性或弱阳性，有时CD4、CD45、HLA-DR、CD11c、CD14、α1-抗胰蛋白酶也可呈阳性，其中CD163被认为是组织细胞来源最具特异性的标志物[2-3]。而髓系标志物(髓过氧化物酶MPO、CD13 、CD33)、树突状细胞标志物(CD21、CD23、CD35)、T细胞和B细胞标志物为阴性可以帮助鉴别诊断；另外朗格汉斯细胞标志物CD1α及CD207、恶性黑色素瘤标志物HMB45、上皮膜抗原EMA、角蛋白CK、CD30也应为阴性。Ki-67指数10%～90%不等[2]。

HS目前尚无规范有效的治疗方案，手术切除是最主要的治疗方式，辅助放射治疗可能有助于减少局部复发，播散性发病多采用全身化疗，但总体疗效欠佳，缓解率低，复发率高。目前仍无理想的化疗方案，多经验性采用CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)方案[4，8]，但只有部分患者取得短期疗效。Hornick等[8]报道14例HS，术后6例辅助放疗，6例CHOP方案辅助化疗，10例中位随访24个月的患者中，50%(5/10)的患者在初始治疗后3周～17个月内出现局部复发或远处转移，1例化疗和2例放疗患者随访12～26个月无复发，1例辅助化疗的直肠HS和1例辅助放疗的鼻腔HS随访10年生存良好。有文献报道应用CHOP联合依托泊苷治疗1例皮肤HS获得缓解，30个月无复发[9]；CHOP-依托泊苷化疗联合放疗治疗1例扁桃体HS伴局部淋巴结侵犯患者获得3年无复发生存期[10]；采用TMZ(替莫唑胺)同步放化疗方案治疗中枢性HS 2例，分别随访6、42个月无复发[11]。此外，还有个案报道采用ICE(异环磷酰胺、卡铂、依托泊苷)化疗方案、自体干细胞移植、沙利度胺、阿仑单抗等治疗取得一定疗效[12]。总之，目前尚无较好的治疗方案，上述病例报道的治疗方案虽然取得了一定疗效，但是难以进行多中心大样本研究确证其治疗作用。HS为高度恶性侵袭性肿瘤，总体预后较差，多数患者在2年内死于疾病进展，仅少数病变局限者获得较好生存期[2，8]。中枢神经系统发病、播散性病变、瘤体>3.5 cm提示预后不良[8]，但也有文献认为局限性和播散性HS的总生存率并无显著差异[1]。本例患者术后对化疗耐受差，3个月后死亡。

综上所述，HS临床表现、检验、影像学等缺乏明显特异性，本例肿瘤位于腹膜后，且肿瘤来源复杂，使得诊断更加困难，但通过EUS-FNA获得了重要的病理学证据，这提示我们，对于某些腹膜后占位疾病可以通过影像学检查了解肿瘤部位及其与邻近器官的关系，必要时可通过超声内镜引导下穿刺活检，获得病理诊断以指导治疗。HS发病率低，缺乏大样本研究，治疗、预后仍需进一步探索和发现。

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(本文编辑：熊钰芬)

通信作者：王少刚，E-mail:sgwangtjm@163.com

doi:10.3870/j.issn.1674-4624.2016.01.016

(收稿日期：2015-12-25)