单中心前列腺穿刺活检结果查询表的建立

李方龙　殷昭阳　李德维　崔亮　殷小涛　金一鹏　齐思勇　许勇　唐杰　石怀银　高江平　张旭

100853 北京，解放军总医院泌尿外科(李方龙、殷小涛、金一鹏、齐思勇、许勇、高江平、张旭)；武警山东省总队莱芜市支队卫生队(殷昭阳)；中国科学院虚拟经济与数据科学研究中心(李德维)；民航总医院(崔亮)；解放军总医院超声科(唐杰)；解放军总医院病理科(石怀银)



·临床研究·

单中心前列腺穿刺活检结果查询表的建立

李方龙殷昭阳李德维崔亮殷小涛金一鹏齐思勇许勇唐杰石怀银高江平张旭

100853 北京，解放军总医院泌尿外科(李方龙、殷小涛、金一鹏、齐思勇、许勇、高江平、张旭)；武警山东省总队莱芜市支队卫生队(殷昭阳)；中国科学院虚拟经济与数据科学研究中心(李德维)；民航总医院(崔亮)；解放军总医院超声科(唐杰)；解放军总医院病理科(石怀银)

【摘要】目的综合利用PSA及其相关参数建立能够简便查询的前列腺穿刺阳性率查询表。方法纳入2009年7月至2015年3月在解放军总医院行前列腺穿刺活检的患者，收集前列腺体积、游离PSA(free PSA, fPSA)和总PSA(total PSA, tPSA)等临床资料。多因素Logistic回归分析预测前列腺癌的独立性影响因素，并利用相关因素建立前列腺穿刺阳性结果查询表。结果资料完整且病理结果为前列腺癌和前列腺增生的患者纳入研究，共1 077例。根据PSA水平分为0～2.5、2.6～4.0、4.1～10.0、10.1～20.0和>20.0 ng/ml 5组，前列腺癌检出率分别为20.9%、20.0%、37.3%、48.1%和80.2%，随着PSA水平的升高，前列腺癌检出率也明显升高。多因素Logistic回归分析发现tPSA、fPSA和前列腺体积均为前列腺癌的独立性预测因素，tPSA、fPSA百分比(free to total PSA, f/tPSA)和PSA密度(PSA density, PSAD)在前列腺癌和前列腺增生两组间存在显著差异(P<0.05)，综合利用上述3个指标建立前列腺阳性穿刺查询表。结论本研究根据tPSA、f/tPSA和PSAD建立的查询表为临床前列腺穿刺活检提供了一个简便实用的阳性率查询工具。

【关键词】前列腺特异抗原；前列腺肿瘤；查询表

前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤，我国超过60岁的男性前列腺癌发病率明显增长[1],良性前列腺增生亦是中老年男性常见的疾病，二者存在着较大的年龄重叠区。前列腺穿刺活检是目前临床上诊断前列腺癌的“金标准”，穿刺指征主要参考经直肠指诊、PSA以及影像学检查结果等[2]。PSA是常用的筛查前列腺癌的方法，但其并不具备前列腺癌特异性。为了提高PSA用于诊断前列腺癌的作用，一系列PSA相关参数如游离PSA百分比(free to totle PSA, f/tPSA)、PSA密度(PSA density, PSAD)等被提出。但在临床应用中f/tPSA和PSAD经常出现相互矛盾的结果，给临床医生对患者病情的分析带来困难。本研究通过回顾解放军总医院前列腺穿刺患者的病历资料，分析良性前列腺增生与前列腺癌患者之间指标的差异，并联合相关指标构建前列腺阳性穿刺结果的预测查询表，以期为临床医生和患者提供参考。现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

选取2009年7月至2015年3月在我院行系统前列腺穿刺(12+X)且病理结果为前列腺癌或良性前列腺增生的患者，共1 077例。收集其完整临床资料，包括前列腺体积、游离PSA (freee PSA, fPSA)以及总PSA (totle PSA, tPSA)。所有患者穿刺前均无前列腺手术病史且均未服用5α还原酶抑制剂和(或)前列腺癌内分泌治疗药物。

参考国内外tPSA临界值，将所有患者分为0～2.5、2.6～4.0、4.1～10.0、10.1～20.0和>20.0 ng/ml 5组，分析各组中前列腺癌的检出率。根据目前我国常用的临界值(《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》推荐)，以f/tPSA>0.16和PSAD<0.15为截点对患者进行亚组分析。

计算公式：f/tPSA=fPSA/tPSA；前列腺体积=0.52×左右径(cm)×上下径(cm)×前后径(cm)；PSAD=tPSA/前列腺体积。

二、统计学方法

组间指标均数的比较采用Mann-Whitney’s U检验，利用多因素Logistic回归分析进行指标筛选。使用SPSS 17.0进行统计学处理，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

在纳入研究的1 077例患者中，中位年龄为70岁，中位tPSA为12.8 ng/ml。根据穿刺结果分为前列腺增生组(496例)和前列腺癌组(581例)，两组患者在年龄、tPSA、fPSA、前列腺体积、f/tPSA和PSAD上的差异均有统计学意义(P<0.05)。

对患者的前列腺体积、fPSA以及tPSA进行多因素Logistic回归分析，结果表明tPSA、fPSA和前列腺体积均为前列腺癌的独立性预测指标(表1)。

根据研究对象的tPSA水平，将所有患者分为0～2.5、2.6～4.0、4.1～10.0、10.1～20.0和>20.0 ng/ml 5组，其前列腺癌的检出率分别为20.9%、20.0%、37.3%、48.1%和80.2%；以临界值f/tPSA>0.16和PSAD<0.15为截点将不同f/tPSA和PSAD水平的患者分别分成2组，将各该2组与tPSA水平分组进行组合，确定前列腺癌的检出率分布(表2)。

将f/tPSA和PSAD各自所分的2组与tPSA所分成的5组综合分析，以此构建前列腺穿刺阳性率查询表(表3)。

讨论

自1977年Wang等[3]发现以来，PSA已经广泛应用于前列腺癌的诊断、分期、疗效评估和预后判断，是临床上重要的前列腺癌肿瘤学标志物。PSA具有良好的前列腺组织特异性，但是并不具备前列腺癌特异性，在其他前列腺疾病(如前列腺增生)中PSA水平也会升高。目前临床上常将PSA参考值定为4.0 ng/ml，认为超出该值为异常。但是Thompson 等[4]在PSA低于4 ng/ml的研究对象中发现有15.2%的人患有前列腺癌。而在PSA 4～10 ng/ml范围内，中国人前列腺穿刺阳性率约为15.9%。周利群等[5]研究发现28.3%的前列腺增生患者PSA水平高于4 ng/ml，表明在4～10 ng/ml范围内前列腺增生与前列腺癌存在较大的重叠。本研究综合本院数据发现当PSA低于4.0 ng/ml时，依然有20%左右的前列腺癌检出率，并且在0～2.5和2.6～4.0 ng/ml两组中前列腺癌检出率相似；而在4.1～10.0 ng/ml范围内前列腺穿刺阳性率为37.3%；当 PSA低于20.0 ng/ml时，前列腺癌穿刺的阴性率高于50%。表明单独依靠PSA筛查前列腺癌会存在漏诊和误诊的情况。

为了提高PSA诊断前列腺癌的准确性，研究者提出了一系列的PSA相关参数,如f/tPSA[6]、PSAD[7-8]和PSA速率(PSAV)[9]等，但是其主要在PSA 4.0～10.0 ng/ml范围内使用，因此具有局限性。本研究多因素Logistic回归分析发现前列腺体积、fPSA以及tPSA均为前列腺癌的独立风险指标，利用上述3个指标，并结合临床应用，建立了前列腺癌预测表。研究发现在PSA 0～20.0 ng/ml范围内的各分组中，f/tPSA≤0.16的前列腺癌检出率均高于f/tPSA>0.16，但在PSA>20.0 ng/ml时，f/tPSA≤0.16与f/tPSA>0.16的检出率较为接近；而PSAD在PSA 2.6～20.0 ng/ml各水平分组中，PSAD≥0.15的前列腺癌检出率均高于PSAD<0.15，而在PSA 0～2.5和>20.0 ng/ml 水平两组中，由于样本量的不足，无明确意义(表2)。临床实践中可以根据患者PSA水平以及f/tPSA或者PSAD估计患者前列腺阳性穿刺结果的概率。

目前我国指南中对于PSA 4～10 ng/ml患者进行前列腺穿刺的指征主要依靠f/tPSA和PSAD值，当f/tPSA≤0.16或PSAD≥0.15时，建议穿刺活检。但是在临床工作中常发现f/tPSA和PSAD值存在相互矛盾的结果。为了综合二者的作用，有学者提出(F/T)/PSAD(f/tPSA与PSAD的比值)的概念[10-11]，发现该参数可以显著提高PSA对前列腺癌的诊断效能。亦有研究者选用建立预测模型的方式，通过整合f/tPSA和PSAD以及其他指标，提高前列腺穿刺风险评估的准确性。国内陈建刚等[12]建立了一种简易评分系统，他们通过计算分数来预测前列腺穿刺活检的阳性率；李秋洋等[13]利用年龄、前列腺体积、血清PSA水平、f/tPSA构建Logistic回归方程，进而建立前列腺穿刺评分系统。预测模型通过综合多种前列腺癌的预测因素，与单独应用某项指标相比，提高了对前列腺穿刺风险评估的准确性，但是其计算较为复杂，不利于临床推广应用。本研究利用tPSA、f/tPSA和PSAD 3个参数，根据各参数目前常用的临界值，将tPSA分为5组，f/tPSA和PSAD各分为2组，以此构建各参数不同取值时的前列腺癌检出率(表3)。与上述其他研究相比，本研究所建表格不仅综合了f/tPSA和PSAD的作用、弥补了其仅能用于tPSA 4.0～10.0 ng/ml的缺陷，而且使用简单，不需要复杂的计算即可查询前列腺癌的风险。

本研究综合利用tPSA、f/tPSA和PSAD建立了前列腺穿刺活检阳性结果的预测表。本表格克服了tPSA、f/tPSA和PSAD应用的局限性，为临床医生和患者提供了一种简便实用的方法，具有一定的临床实用性。但由于受单中心研究数据量的限制，本预测表还有待于后续多中心大样本数据的更新。

参考文献

[1]彭鹏,龚杨明,鲍萍萍,等. 中国2008年前列腺癌发病、死亡和患病情况的估计及预测[J]. 中华流行病学杂志,2012,33(10):1056-1059.

[2]谢群，褚靖，朱文燕，等. 改良式经直肠前列腺8点穿刺术在前列腺癌诊断中的作用[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志，2011,3(2)：69-71.

[3]Wang MC, Valenzuela LA, Murphy GP, et al. Purification of a human prostate specific antigen[J]. Invest Urol,1979,17(2):159-163.

[4]Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or =4.0 ng per milliliter[J]. N Engl J Med,2004,350(22):2239-2246.

[5]周利群,陈为民，那彦群,等. 良性前列腺增生与前列腺癌患者血清总PSA水平与游离PSA比值的比较[J]. 中华泌尿外科杂志,2002,23(6):354-357.

[6]Chang CC, Lee YC, Tsai HW, et al. Diagnostic role of serum free-to-total prostate specific antigen (PSA) ratio in prostate cancer with serum total concentration of PSA below 4 ng/mL[J]. Asian Pac J Cancer Prev,2015,16(13):5261-5264.

[7]Catalona WJ, Southwick PC, Slawin KM, et al. Comparison of percent free PSA, PSA density, and age-specific PSA cutoffs for prostate cancer detection and staging[J]. Urology,2000,56(2):255-260.

[8]Milkovic B, Dzamic Z, Pejcic T, et al. Evaluation of free-to-total prostate specific antigen (F/T PSA), prostate specific antigen density (PSAD) and (F/T)/PSAD sensitivity on reduction of unnecessary prostate biopsies for patients with PSA in gray zone[J]. Ann Ital Chir,2014,85(5):448-453.

[9]Kim SJ, Jeong TY, Yoo DS, et al. Can Prostate-specific antigen kinetics before prostate biopsy predict the malignant potential of prostate cancer?[J]. Yonsei Med J,2015,56(6):1492-1496.

[10]Veneziano S, Pavlica P, Compagnone G, et al. Usefulness of the (F/T)/PSA density ratio to detect prostate cancer[J]. Urol Int,2005,74(1):13-18.

[11]韩刚,高江平,陈宇东,等. 综合评价新参数(F/T)/PSAD对PSA灰区前列腺癌的诊断价值[J]. 中华泌尿外科杂志,2013,34(7):514-517.

[12]陈建刚,陈新凤,顾栋华,等. 建立一种简易评分系统预测前列腺穿刺活检前列腺癌阳性率[J]. 中华男科学杂志,2015,21(1):53-56.

[13]李秋洋,唐杰,李岩密,等. 初步建立中国人前列腺癌预测的数学模型[J]. 中国医学科学院学报,2011,33(6):685-688.

(本文编辑：徐汉玲)

Establishment of a look-up table for the result of prostate biopsy

LIFang-long*,YINZhao-yang,LIDe-wei,CUILiang,YINXiao-tao,JINYi-peng,QISi-yong,XUYong,TANGJie,SHIHuai-yin,GAOJiang-ping,ZHANGXu.

*DepartmentofUrology,GeneralHospitalofChinesePLA,Beijing100853,ChinaCorrespondingauthor：GAOJiang-ping,E-mail:jpgao@163.com

【Abstract】ObjectiveTo develop a look-up table for the result of prostate biopsy based on prostate specific antigen (PSA) and related parameters. MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of patients who underwent prostate biopsy for diagnose prostate cancer in our hospital from July 2009 to March 2015. Variables including prostate volume, free PSA (fPSA) and total PSA (tPSA) were collected. We performed Logistic regression analysis to identify the independent risk factors related to positive prostate biopsy. Then we constructed a look-up table according to regression result to predict the result of prostate biopsy.Results1 077 patients, presented with integrity data, whose biopsy result were prostate cancer or benign prostate hyperplasia were enrolled in this study . We divided patients into five group: 0-2.5, 2.6-4.0, 4.1-10.0, 10.1-20.0 and >20 ng/ml according to tPSA levels, and the detection rate of prostate cancer each group were 20.9%, 20.0%, 37.3%, 48.1% and 80.2% respectively. FPSA, tPSA and prostate volume were independent risk factors by Logistic regression analysis. Significant difference between prostate cancer or benign prostate hyperplasia was noted in tPSA, free PSA/total PSA (f/tPSA) and PSA density (PSAD), which parameters we established look-up table based on. ConclusionsThe look-up table established based on tPSA, f/tPSA and PSAD can be used as a simple and practical tool for doctors to analyze condition and make decision.

【Key words】Prostate-specific antigen;Prostatic neoplasms;Look up table

通信作者：高江平，E-mail：jpgao@163.com

doi:10.3870/j.issn.1674-4624.2016.01.005

(收稿日期：2015-12-22)