老年垂体瘤术后并发尿崩症的临床特点

赵　璐　温滨红

(辽宁省人民医院内分泌一科，辽宁　沈阳　110016)



老年垂体瘤术后并发尿崩症的临床特点

赵璐温滨红

(辽宁省人民医院内分泌一科，辽宁沈阳110016)

摘要〔〕目的探讨老年人垂体瘤术后并发尿崩症的临床诊治体会。方法分析23例垂体腺瘤手术术后发生尿崩症的患者的防治体会。结果本组老年患者出现尿崩症的肿瘤全切除11例(47.8%)，次全切除9例(39.1%)，大部切除3例(13.1%)；尿崩症轻度4例(17.4%)，中度16(69.5%)，重度3例(13.1%)。其中12例在1 w～1个月逐渐恢复，6例术后3个月恢复，3例术后半年恢复，2例死亡。结论老年人垂体瘤术后更容易发生离子紊乱尿崩症状。及时发现及补充水及电解质可降低老年人垂体瘤术后的致死率及致残率。

关键词〔〕垂体瘤；尿崩症

第一作者：赵璐(1981-)，女，主治医师，主要从事内分泌疾病的治疗研究。

垂体瘤术后发生水电解质紊乱是手术后常见的并发症之一〔1〕，如不及时诊断及治疗常导致严重后果，尤其老年人常合并高血压、糖尿病等导致肾功能损伤的疾病，肾功能更容易受损，更容易导致离子紊乱，使得病情更复杂和严重。及时发现及适时补充水及电解质可降低老年人垂体瘤术后的致死率及致残率，具有重要的临床意义〔2〕。

1临床资料

1.1一般资料我院2001年9月至2014年9月行老年人(>60岁)垂体腺瘤手术35例，其中术后发生尿崩症23例，男14例，女9例，年龄60～83岁，平均72.5岁，病史1个月～5年。尿崩症的标准〔3〕：尿量>3 000 ml/d，尿相对密度<1.005，尿渗透压<200 mmol/L，血渗透压>300 mmol/L。尿崩症的分类：轻度尿崩症尿量为250～350 ml/h，中度尿崩症351～450 ml/h，重度尿崩症>451 ml/h。

1.2临床表现多饮多尿3例，其中尿崩症1例，内分泌异常5例，头痛5例，视力视野障碍6例，记忆力下降3例。术后发生尿崩症的23例患者中，患者多饮、多尿，每天尿量平均5 600 ml，尿相对密度平均1.006；低血钠15例，血钠平均126.27 mmol/L；低血氯8例，血氯平均86.58 mmol/L；低血钾15例，血钾水平3.26 mmol/L。

1.3头部磁共振成像(MRI)增强扫描检查微腺瘤(<1 cm)3例，大腺瘤(1～3 cm)15例，巨大肿瘤(>4 cm)5例。肿瘤位于鞍内鞍上型17例，单纯鞍内6例；肿瘤大部分不规则，伴囊性变8例，术后病理全部为垂体腺瘤。

1.4手术方案及围术期处理根据肿瘤的位置、形状及大小等制定个体化手术方案，常用的手术方式：经单鼻孔蝶窦入路手术12例，经翼点或改良翼点手术入路7例，经扩大额下入路4例，手术均在德国蔡司显微镜下进行。手术前、后每天测定血尿常规及电解质，记录每小时尿量及每日血、尿渗透压，术后第1日起静脉给予地塞米松上午10 mg，下午5 mg静点，轻度尿崩症根据生化检查结果给予补充水、电解质；中度尿崩症还要增加弥凝1/2片，2～3次/d；重度尿崩症者每日早晚查电解质及尿渗透压，口服弥凝1/2片，3次/d，垂体后叶激素6 U皮下注射，2～3次/d；另外，计算每日热量并充分补充营养。

2结果

本组出现尿崩症者中肿瘤全切除11例(47.8%)，次全切除9例(39.1%)，大部切除3例(13.1%)。均有不同程度的尿崩症，轻度4例(17.4%)，中度16例(69.5%)，重度3例(13.1%)，表现为临床常见的水电解质紊乱，其中12例在1 w～1个月逐渐恢复，6例术后3个月恢复，3例术后半年恢复，2例死亡(均为扩大经额下入路术后，其中1例肺栓塞，1例循环衰竭所致)。

肿瘤越小，尿崩发生率越小且发生程度越轻，微腺瘤多采用经鼻蝶手术，发生尿崩多轻度，而大腺瘤及巨大腺瘤多采用经翼点入路或扩大经额下入路，加之本身肿瘤体积大，正常垂体功能受损，术后发生中重度尿崩的概率大，且发生程度严重。见表1，表2。

表1　肿瘤大小与术后尿崩症程度的关系〔n(%)〕

表2 　手术方式与术后尿崩程度的关系〔n(%)〕

3讨论

老年人垂体瘤术后更容易并发尿崩症〔4〕。学者认为垂体瘤术后尿崩症的出现是因为术前肿瘤直接压迫垂体柄或供应垂体柄组织的血管受压，导致垂体柄压迫外力或缺血的损伤，垂体柄的运输功能受损，使得从下丘脑分泌的抗利尿激素无法通过垂体柄运输到垂体后叶，血液内垂体后叶素不足，肾脏对水的重吸收功能障碍，临床表现为尿崩症〔5〕。垂体瘤术后尿崩症的发生率主要根据肿瘤特性不同而异，其发生率约为10%～76%〔6〕，肿瘤的病理性质、大小、位置及手术方式等均对尿崩症的发生及轻重程度起重要作用。本组尿崩症病例绝大部分为轻中度和暂时性，多数在术后1～2 d出现。

目前对于影响垂体瘤术后尿崩症的因素进行的研究相对较少，肿瘤的位置及侵犯范围是重要的危险因素，如果肿瘤单纯位于鞍内垂体窝，肿瘤一般<1 cm3，此时为微腺瘤，肿瘤对垂体柄几乎无压迫，手术一般采用经鼻蝶窦入路，更损伤不到下丘脑及垂体柄，加之切除时牵拉少，故而术后出现尿崩的概率较小，即便出现一般较轻且恢复快。然而当肿瘤较大时，多数侵犯鞍旁及鞍上，垂体后叶、垂体柄和丘脑下部长期受压，相应血管及神经功能受损，组织的代偿功能差，轻微的损伤即可能引起尿崩症。肿瘤越大，侵犯范围越广泛，手术采用的方式损伤就越大，多采用翼点或扩大翼点入路，或采用经额底入路，手术操作难度大，术中牵拉下丘脑及垂体柄的幅度大，术中垂体柄、丘脑下部损伤的可能越大，尿崩症随之增多。肿瘤大时，一般血管丰富，术中切除时出血不易止血，造成电凝的使用时间多，热损伤则自然大，术后尿崩症较为严重，如不用电灼处理，则尿崩症轻微〔7〕。所以，对于老年垂体瘤患者术中更应该尽可能减少对垂体柄的牵拉，分离肿瘤包膜时须十分小心，切除肿瘤前首先要仔细辨认出垂体柄，保护神经血管的理念始终贯彻术中。

尿崩症的治疗临床相对路径统一，对于轻度的尿崩症可以不予药物处理，但应加强口服含电解质的水；中度以上的尿崩症除补充液体量外，给予口服抗利尿药物，如双氢克尿噻、弥凝的临床效果可靠，必要时可以皮下注射垂体后叶素，但是注意用量及副作用。重度低钠血症给予3%～5%的高渗盐水。另外，垂体瘤术后，脑耗盐综合征合并医源性抗利尿素过量经常发生〔8〕，也是重要的鉴别诊断之一，临床医师要注意警惕区术后继发脑耗盐综合征的可能，避免不恰当的补钠可能造成的脑功损害。

参考文献4

1邢涛.120例垂体瘤手术前后垂体激素水平变化〔J〕.军事医学，2011；35(10)：800-1.

2温国云.不同入路垂体瘤术式的临床疗效分析〔J〕.中国药物与临床，2014；14(12)：1701-2.

3Bajwa SS，Bajwa SK.Anesthesia and intensive care implications for pituitary surgery：Recent trends and advancements〔J〕.India J Endocrinol Metab，2011；15(Suppl 3)：S224-32.

4朱国，卞晓星，袁雪松.垂体瘤手术及其并发症的防治84例临床分析〔J〕.实用医学杂志，2012；28(22)：3808-10.

5李守汉，孟辉，田巍，等.经鼻蝶垂体瘤手术的术后并发症分析〔J〕.重庆医学，2012；41(5)：492-3.

6孟涛.14例垂体瘤术后尿崩症的护理〔J〕.中国实用医药，2011；6(5)：229.

7黄博婷，周纯燕.单鼻孔入路经蝶垂体瘤切除术围手术期护理〔J〕.中国实用医药，2008；39(3)：144-5.

8王彬，孙锋，王文华，等.内镜辅助下经鼻蝶入路手术切除垂体瘤〔J〕.现代医学，2010;38(1)：68-9.

〔2015-03-15修回〕

(编辑袁左鸣)

中图分类号〔〕R73〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2016)01-0126-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.058