鼻内窥镜下手术治疗霉菌性鼻窦炎疗效分析

邱志宏 倪素华 王金泉 付丽华 黄杨周 王 枚

（福建省三明市中西医结合医院，福建三明365001）

其他论著交流

鼻内窥镜下手术治疗霉菌性鼻窦炎疗效分析

邱志宏 倪素华 王金泉 付丽华 黄杨周 王 枚

（福建省三明市中西医结合医院，福建三明365001）

目的 评价经鼻内窥镜手术治疗真菌性鼻窦炎的疗效。方法 对48例霉菌性鼻窦炎患者的治疗进行回顾性分析。所有患者采用以鼻内窥镜手术为主的治疗，辅以术后常规鼻内窥镜随访换药，随访时间以6-12月。结果 48例均I期获得治愈。结论 鼻风镜手术是治疗霉菌性鼻窦炎的有效手段，术后随访换药是保证手术成功的重要环节。

鼻内窥镜；手术治疗；霉菌性鼻窦炎

近年来，由于抗生素的滥用和环境污染，霉菌性鼻窦炎在我国南方潮湿地区并不少见，随着鼻窦CT的广泛运用，真菌学病理学诊断技术的提高，霉菌性鼻窦炎在临床上不断被发现，并有上升趋势。而鼻内窥镜技术的成熟和普及，为霉菌性鼻窦炎的治疗提供了行之有效的方法。2007年1月-2012年1月我科收治霉菌性鼻窦炎48例，均经鼻内镜下行鼻窦开放手术，疗效满意，报告如下：

1 资料与方法

1．1 一般资料

48患者，男32例，女16例，年龄36-73岁，平均年龄55岁，病程4至8年；均为单侧发病，主要症状：鼻塞28例，流鼻涕25例，涕中带血伴有肿胀不适15例，单侧鼻腔有异味5例，术前均行鼻窦CT检查，均发现鼻窦内见灰白色高密度影。28例在软组织团块中见密度不均匀的斑片状钙化影。病变局限于上颌窦者25例，单纯侧蝶窦者5例，合并鼻中隔偏曲8例，泡状中鼻甲7例，上颌窦内侧壁骨质破坏吸收3例，鼻息肉2例。

1.2 手术方法

31例均采用单径路鼻内镜手术治疗，均采用局部麻醉和表面麻醉，根据术前CT后所见情况不同，在鼻内镜直视下，矫正偏曲鼻中隔，摘除鼻腔内息肉，切除钩突，咬除筛泡，泡状中鼻甲即行中甲部分成形状，扩大上颌窦自然孔，使之成约1.5×1.5cm2大小骨孔，取出霉菌团块，3%双氧水及生理盐水反复冲洗鼻腔，蝶窦霉菌感染则内镜开放蝶窦，取出霉菌团块，生理盐水，双氧水冲洗窦腔。

1.3 病理检查

所有患者术后病检，39例为曲霉菌，8例为烟曲霉菌。1例毛霉菌感染。

1.4 术后护理

手术后规律性鼻内镜换药，定期鼻腔冲洗，每周一次门诊换药半年。换药过程中摘除术腔出现的囊泡，解除术腔粘连，重新扩大缩窄的窦腔开口。

2 结 果

2.1 疗效评价

全部病例术后6个月按海口标准进行疗效评价[1]。治愈：症状消失，鼻内镜下创面愈合，窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物。

2.2 全部病例均治愈，无手术并发症，术后病理报告为鼻窦霉菌病，术中与病理报告诊断符合度达到83%。

3 讨 论

本组病例全部是慢性鼻窦炎患者，因鼻窦炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲解剖变异等病变引起窦口鼻道复合体（OMC）的阻塞致鼻窦通气引流障碍而发生炎症，提示鼻腔鼻窦局部阻塞炎症可能是霉菌性鼻窦炎主要致病条件之一[2]。

霉菌是一种条件致病菌，可长期存在于鼻腔和鼻窦内而不引起临床症状，当机体抵抗力下降或鼻腔，鼻窦引流障碍，或存在全身代谢障碍及应用抗生素不当时，可继发霉菌感染，本组病例多见于上颌窦，可能与上颌窦位置最低，易阻塞、引流不畅有关。

鼻腔，鼻窦真菌病以手术治疗为主，以往多行上颌窦根治手术，术后易发生面部麻木，肿胀不适，创伤大，而目前采用鼻内镜监视系统，可明视下彻底清除窦口鼻窦复合体，保证引流畅通，通气良好，不易复发，术后方便换药，随时处理可能发生的粘连，息肉和缩小的窦口，另外，鼻内镜手术进路安全，术中出血少，患者恢复快，痛苦小，是其他传统手术无法替代的[3]。为患者开展鼻窦炎手术治疗的主要目的是为了能够恢复患者鼻腔的引流功能与通气功能，以便于及时将患者鼻窦当中的炎症组织予以消除，这对于患者鼻腔粘膜肿胀具有有效的改善作用，在实际的开展治疗过程中，手术方法、术后处理、随访检查等各个方面的处理质量高低都会影响到最终的整体的临床治疗效果[4]。这就需要在开展手术之前，为患者开展全面的鼻内镜检查及CT检查，以便于对患者的病情有一个全面的了解，在此基础上，为患者制定出具有针对性的手术方案；在实际的开展手术的过程中，要做好患者鼻中隔偏曲、鼻甲等的处理工作，在钩突切除的过程中，一定要注意避免出现切除过深的问题，为了防止出现纸板损伤，同样也应该避免出现切除过于内向的问题。很多医护人员在为鼻窦炎患者开展手术治疗的过程中，对于术后随访检查没有予以足够的重视，实际上，规范化的术后随访检查，对于提升患者的临床治愈率具有非常重要的作用，尤其是在完成手术之后的2到3周，患者很容易因为鼻腔粘膜肿胀及血痂块阻塞等现象，导致鼻窦当中的内分泌物潴留，在加上术后本身就容易出现分泌物增多现象[5]。所以在手术完成之后，一定要注意做好患者术后随访检查工作，严格遵循医嘱为患者开展局部换药，并要及时对术腔进行清理，以便于保证鼻窦当中的引流通畅性，在完成手术之后的3到4周时间内，是鼻息肉复发的高发期，或者是术后残留，这就需要在患者复诊时，对患者的实际情况开展全面、细致的检查，并在发现肉芽增生、小囊泡等情况时，为患者采用有效的方式进行处理。需要注意的是，导致患者远期鼻窦炎复发的一个非常重要的因素就是，鼻腔粘膜处理不当、术后鼻内窥镜检查次数少，大部分在手术开展一年后出现术腔粘连的一个重要因素就是分泌物在筛窦腔、上颌窦口等部位的附着，及血痂块、渗出等问题，在这些问题出现之后，若不是及时得到有效的处理，就会因为机化等问题，冬至出现瘢痕粘连[6]。在具体的开展手术过程中，传统的手术方法能够取得一定的治疗效果，但是由于手术所造成鼻腔局部损伤比较大，或是患者没有严格遵循医嘱开展复查、随访过程中配合度低等问题的影响，导致患者难以取得理想的远期疗效，由于存在解剖结构等条件的限制，在开展检查的过程中，难以发现手术中存在的问题，或者是难以对已经出现的问题实施有效的处理，在各种因素的影响之下，导致其总的远期疗效较差。

随着鼻内窥镜手术方法的不断发展，其在临床上的应用越来越广泛，医生对于该技术的掌握度也越来越熟练，将鼻内窥镜手术应用于霉菌性鼻窦炎的治疗中，与传统的手术方式相比存在诸多的优点，首先非常重要的一点，传统的根治术那么其在窦腔当中的病变处理过程中具有非常大的优势，其能够在直视下对病变部位予以彻底的清除，但是其整个手术中的创伤是非常大的，鼻窦当中的所有粘膜都遭到了不同程度破坏，这会对鼻窦、鼻腔等的生理功能产生严重影响，并且对于窦口的病变难以实施有效的处理，由于没有开放自然窦口，导致鼻窗很容易出现闭锁、狭窄等现象，容易再次引发窦腔引流补偿的问题，并且病菌及分泌物长期在窦腔当中蓄积，容易导致鼻窦炎复发[7]。

内窥镜手术大大减小了手术切口，并且其能够在将病灶予以彻底清除的同事，为患者建立起良好的引流与通气，能够将鼻窦当中正常的粘膜予以充分的保留，手术之后配合相应的治疗，有利于鼻腔粘膜功能的恢复。所以说，在鼻腔当中解剖畸形或者是鼻窦炎合并息肉等病变的治疗过程中，应用鼻内窥镜手术能够取得良好的临床治疗效果，再加上自然窦口的充分开放，有利于恢复鼻窦当中的自净功能，有利于将霉菌的生存环境予以消除，但是需要注意的是，该种手术方式对于手术器械及操作人员的技术水平具有较高的要求，若器械或者是操作技术不能达到相关要求，就难以保障将病变予以彻底的清除，那么这就要求在为患者开展手术之前，做好充分的准备工作，依据手术的实际需求，严格按照无菌操作规程准备好相应的手术器械。此外，由于上颌窦发育及解剖结构变异，对于手术操作者的技术水平具有较高的要求，即便是如此，也存在一些病灶难以彻底清除的病例，对于此种情况，在实际的开展操作的过程中，可以在术中应用盐水对术腔进行清洗，或者是为患者开展鼻内窥镜下尖牙窝联合进路开展手术，以便于将患者鼻腔当中的病变进行有效的处理，促进其术后恢复，并有效降低其术后复发率。

本组患者均采用鼻内镜下手术，术中充分开放引流病变窦腔，彻底清除病变组织。术后经规律性换药和鼻腔内冲洗。全部患者症状消失，鼻窦开口开放良好，窦腔粘膜上皮化好，能够取得良好的临床治疗效果。因此，我们认为单径路鼻内镜手术是治疗霉性鼻窦最佳选择，值得在临床应用中推广。

［1］ 中华耳鼻咽喉科学会，中华耳鼻喉科杂志编辑委员会，慢性鼻窦炎，鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术治疗评定标准（199）海口，[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，1998.33（3）：6.

［2］ 刘铭，刘华超，周兵等鼻内窥镜技术在霉菌性鼻窦炎的诊断及治疗[J].耳鼻咽喉一头颈外科，1996.3.26-269.

［3］ 吴健，范静平，廖建春等，72例非侵袭性真菌性鼻窦炎鼻肉镜手术[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19（14）：658.

［4］ 杨庆军.慢性鼻窦炎儿童采用鼻内窥镜下手术治疗的效果分析[J].中国现代药物应用,2010,10(8):77-79.

［5］ 贺松坡.122例非侵袭性霉菌性鼻窦炎鼻内窥镜的手术治疗观察[J].当代医学,2012,5(1):66-68.

［6］ 张瑞.鼻内窥镜下青少年鼻中隔偏曲伴慢性鼻窦炎的手术治疗分析[J].中外医疗,2011,21(2):617-618.

［7］ 石帅,庄晓玲,庄汉,等.功能性鼻内镜手术治疗霉菌性鼻窦炎33例疗效分析[J].中国实用医药,2014,28(12):878-879.