改良经食管心脏电生理技术临床应用分析

王慧 李忠杰 屈百鸣

改良经食管心脏电生理技术临床应用分析

王慧 李忠杰 屈百鸣

经食管心脏电生理检测是临床了解心律失常机制的一个重要无创手段，然而由于食管心脏电生理技术起搏电压高，易造成受试者痛苦，加之食管心电图标测不够清晰稳定等因素限制，使该项技术临床应用受到影响。近年来，随着新型国产食管心脏电生理仪的开发应用，食管电极导管不断改良及放置食管电极导管技术和方法的改进，降低了食管心房起搏的电压，患者受检感受明显改善。新型国产食管心脏电生理仪清晰的双极食管心电图与12导联常规心电图同步标测技术更有助于揭示心律失常机制，可显著提高心律失常诊断的准确性，对临床危险分层和预后评估有指导意义。浙江省人民医院心内科采用改良食管电极导管，并对临床应用资料数据情况进行总结分析，以期为进一步提高心律失常临床诊治水平提供依据。

1 资料和方法

1.1一般资料2011年12月至2014年2月在我院进行经食管心脏电生理检查的受试者703例，经筛选实际受试者547例。其中男性260例，女性287例，年龄18~75（47.17±15.70）岁。排除标准：（1）年龄＜17岁或＞76岁者；（2）临床诊断缺血性心脏病，肥厚性心肌病，结构性心脏病，不明原因的病态窦房结综合征，房室传导阻滞，服用抗心律失常药物者；（3）资料不完整者。

1.2方法

1.2.1食管电极导管改良采用苏州东方电子仪器厂改良7F 4极食管电极导管，远端（1~3）极起搏刺激，近端（2~4）标测。

1.2.2食管电极导管深度位置（1）食管电极导管经鼻腔插入食管的深度定位：根据公式计算（cm）：（受检者身高+200）/10+3。（2）食管导联心电图定位：起搏刺激宜选用3区（过渡区，即心房下区）；（3）改变电极连接或调整电极位置：如果起搏阈值高，可以选用阴/阳极互换或1~2极连接起搏，3~4标测,改变两极起搏心房的位置，一般能明显降低起搏阈值。

1.2.3起搏刺激阈值测试方法和仪器采用苏州东方医疗仪器厂DF-5A检查仪器，双极食管心电图与12导联常规心电图同步标测技术。测试的频率一般选择高于自身心率20次/min。起搏刺激的初始电压选择10V开始，起搏夺获心房后逐步往下降至间歇性夺获或不能夺获心房，再回调至能稳定夺获心房为起搏阈值电压。检查时需加2~3V起搏，以保障稳定的刺激夺获心房起搏。

1.2.4心脏程序刺激方法（1）S1S1定数刺激个数以10次为准，频率采用自身频率四舍五入+10（例如：自身频率64次/min，则S1S1定数刺激的频率为60+10=70次/min；自身频率为65次/min，则S1S1定数刺激的频率为70+10=80次/min），S1S1定数刺激行3次。（2）S1S1分级递增刺激，采用同上S1S1定数刺激频率开始刺激，每次刺激30s，间歇2min后每级递增10次，刺激3组频率或频率≤150次/min时均采用30s。刺激频率＞150次/min时改用10次S1S1定数刺激，直至观察的电生理现象出现（如房室传导有效不应期）或刺激频率＞230次/min。（3）常规行2次不同基础周长的S1S2刺激检查：第1次S1S1基础周长根据S1S1定数刺激频率换算成间期（尾两位≤50ms的舍去，尾两位＞50ms按50ms）。S2初始周期为S1S1基础周长减100ms必要时适当调准，采用6：1以及每个周期S1S2递减10ms的负扫描方式进行检查；第2次S1S1基础周长定为600ms。S1S2初始周期定为480ms，必要时适当调准，余同第1次S1S2刺激。（4）常规行1次S1S2S3刺激检查：S1S1周期定为600ms，S1S2周期定位800ms，S2S3初始周期定为500ms，采用6：1以及每个周期S2S3递减10ms的负扫描方式进行检查。

1.2.5不应期的测定（1）房室传导文氏阻滞点：所有S1S1刺激均稳定起搏心房，反复予相同的最低频率刺激均出现P-R间期逐波延长，直至QRS波群脱落。（2）房室传导2：1阻滞点：所有S1S1刺激均稳定起搏心房，至少倒数第1～6个P波呈2：1房室传导。当刺激频率＞230次/min仍未出现2：1房室传导现象，即记录为230次/min。（3）房室传导有效不应期：S1S2刺激当负扫描S2后QRS波群消失的最长S1S2间期。当S1S2间期200ms时，S2仍能起搏心房，仍能见顺传QRS波群，则不再继续负扫描，即记录为200ms。（4）心房有效不应期：S1S2刺激当负扫描S2后P波消失的最长S1S2间期。当S1S2间期200ms时，S2仍能起搏心房，则不再继续负扫描，即记录为200ms。（5）窦房传导时间（SACT）：采用S1S1定数刺激（10次/阵），刺激频率在自身频率+10次/ min（四舍五入取整数）。计算末次刺激脉冲或P波起始至刺激后第1次窦性P波起始的距离-基础的窦性P0P0间期除以2。重复3次，取平均值。（6）窦房结恢复时间（SNRT）：S1S1分级递增刺激，采用同上S1S1刺激频率开始，每次刺激30s，间歇2min后每级递增10次/min，直至130次/min。测量每次末次刺激脉冲至刺激后第1次窦性P波起始的距离，取最大值。也可采用起搏刺激检测过程其中1次末次刺激脉冲至刺激后第1次窦性P波起始的距离的最大值为SNRT。

1.3统计学处理应用SPSS 6.0统计软件。计量资料以表示，计量资料的比较采用t检验。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。

2 结果

547例经食管心脏电生理受检者反应均良好，无不良反应和并发症。插管深度（39.93±1.61）cm，起搏阈值（14.96±3.66）V，SACT（110.99±41.65）ms，SNRT（1 126±220.62）ms，房室传导文氏阻滞点（154.80±29.71）次/min，房室传导2：1阻滞点（185.31±26.83）次/min，房室传导有效不应期（322.01±84.25）ms，心房有效不应期（261.12±41.10）ms。有心室起搏10例（1.8%）。

547例经食管心脏电生理受检者检查中能诱发心动过速192例，其中房室折返性心动过速79例，房室结折返性心动过速81例，房性心动过速21例，心房扑动或心房颤动21例，有9例具有≥2种的上述心动过速情况。诱发心动过速的方式：S1S1刺激诱发119例，S1S2刺激诱发126例，S1S2S3刺激诱发12例，其中8例只能在S1S2S3刺激诱发，其他刺激方法不能诱发心动过速。

3 讨论

经食管心脏电生理检测技术在国内临床上应用已有近40年，一直根据心内电生理的不应期等电生理参数来分析诊断[1-2]。我们观察了一组经食管左心房起搏患者的房室传导功能，心房有效不应期，窦房结功能，室上性心动过速诱发机制等临床应用数据，具体如下：

3.1食管电极导管起搏阈值以往认为插管深度35~40cm为宜，我们发现同一受检者插管深度再加3cm,刺激阈电压会降低3~5V。我们对新型改良食管电极导管临床应用观察也证实食管电极导管的插管深度均大于以往临床应用的（受检者身高+ 200）/10cm[3]，而且心室起搏比例极低（10例，1.8%）。我们在临床应用中还发现改变起搏极性能够改变阈值：一般情况下，起搏采用阴极在远端，阳极在近端，有时阈值偏高＞20V时可以变换阴极阳极的连接方向，采用阳极在远端，阴极在近端。其中少数情况下也会出现起搏阈值明显降低，其可能原因与个体的食管因素和食管与左心房位置差异有关。

3.2窦房结功能的电生理评价本组病例应用Narula法经食管左心房刺激测定SACT为（110.99± 41.65）ms，比心内电生理研究者报道正常上限值略小[1]。据心内电生理研究报道在窦房结功能障碍者中，仅有40%有SACT延长，临床上不是敏感的指标。在SNRT评价窦房结功能方面，本组受检者SNRT（1 126±220.62）ms也略小于心内电生理研究的文献报道。原因可能是受刺激起搏部位（左心房后下部）等因素的影响，反映出此项数据受起搏部位影响较大。因此通过食管左心房刺激间接测试窦房结功能，无法排除起搏部位等因素的影响，在临床应用协助诊断时，必须注意SACT和SNRT的局限性。

3.3房室传导功能的电生理评价本组受检者应用经食管左心房S1S1刺激测得房室传导文氏阻滞点（154.80±29.71）次/min，房室传导2：1阻滞点（185.31±26.83）次/min。S1S2刺激测得房室传导有效不应期（322.01±84.25）ms，心房有效不应期（261.12± 41.10）ms。与心内电生理研究值相似，提示此项检测值稳定可靠，重复性佳，临床应用协助诊断房室传导价值高。因为这是一项观察性研究，研究者对检查者不应期测定的基础刺激周长不能完全的统一，结果可能出现轻微偏倚。

3.4室上性心动过速的机制在心动过速的诱发方式上仍以S1S1和S1S2刺激为最易诱发方式，在S1S1和S1S2不能诱发心动过速时，有4.5%的病例单独通过S1S2S3刺激诱发心动过速。诱发的心动过速者76.24%通过定数的S1S1超速刺激能够终止，还有23.76%自行终止。本组心动过速者仍以房室结折返性心动过速最多占42.18%，房室折返性心动过速占41.45%。

尽管心房至希氏束，希氏束至心室间期是评定房室传导的金指标，但是心内电生理操作复杂，费用昂贵，在临床上难以广泛开展。我们数据表明受试者的反应良好，此项技术无不良反应和并发症，安全可靠。经食管心脏电生理检测的房室传导文氏阻滞点，房室传导2：1阻滞点和S1S2刺激测得房室传导有效不应期稳定可靠，是临床可靠的无创心脏电生理指标。改良后经食管心脏电生理检测操作简单，图形清晰，费用低廉，受检者不痛苦，通过程序电刺激记录和测量基础状态下的各种电生理数据、事件，评价受试者的反应，诱发和（或）终止心动过速，对分析心律失常现象和机制，推断心律失常临床风险评估，判断治疗方法和预后，均有极为重要的临床应用价值[4]。

[1]Mark E.Josephspn.临床心脏电生理学[M].天津:天津科技翻译出版公司,2011：61-91.

[2]中国心律学会,中国心电学会.食管心脏电生理中国专家共识[J].临床心电学杂志,2011,20（5）：321.

[3]李忠杰,闫胜利,屈百鸣.实用食管法心脏电生理学[M].南京:江苏科学技术出版社,2003：12.

[4]浙江省医学会心脏电生理与起搏分会无创心电学组.浙江省食管法脏电生理技术操作与诊断规范（试用版）[J].心电与循环, 2015,34（4）：241.

2015-11-10）

（本文编辑：杨丽）

310014杭州市浙江省人民医院心内科

王慧，E-mail：wanghui@zjheart.com