西藏地区新生儿黄疸的诊断及影响因素

春花

（西藏大学医学院 西藏拉萨 850000）

西藏地区新生儿黄疸的诊断及影响因素

春花

（西藏大学医学院 西藏拉萨 850000）

新生儿黄疸即新生儿高胆红素血症，是新生儿最为常见的临床问题。黄疸的原因复杂，既可以是生理性的,也可以是病理性的。文章结合新生儿黄疸的诊断标准和病理性黄疸的常见病因，从高原地区的地理环境、民族与区域差异以及藏族群众的生活习惯等方面分析了高海拔地区藏族新生儿黄疸的影响因素。

新生儿黄疸；胆红素脑病；高原红细胞增多症；藏族；高海拔

有文献报道50%的足月儿及80%的早产儿可发生新生儿黄疸［1］，可见新生儿黄疸在临床上是最常见的体征之一。除了病理因素外，还存在生理性因素，而后者又受诸多影响因素，如，人种、肤色、胎龄、小时龄等，甚至与海拔因素密切相关。因此，新生儿黄疸的诊断目前还是最具争议性的，尤其在高海拔地区。

有文献报道，高原地区新生儿体内胆红素的水平较平原地区高，如在海拔3100m地区出生的婴儿比在1600m地区的出生的婴儿发生黄疸的概率高两倍［2］。另有研究显示，藏族新生儿高胆红素血症发生率和汉族新生儿高胆红素血症发生率无差异，但藏族新生儿高胆红素峰值较汉族新生儿高，汉族新生儿胆红素峰值为(296.5±17.8)μmol/L；藏族新生儿胆红素峰值(300.3±15.0)μmol/L［3］。这些研究都显示了海拔、人种等因素与新生儿生理性黄疸的特点具有相关性。从海拔因素考虑，可能是由于高海拔地区胎儿在宫内长期处于相对缺氧的环境，刺激了促红细胞生成素产生，引起了红细胞生成增多，新生儿出生后又随着自主呼吸的建立，血氧浓度提高，过多的红细胞就被破坏，胆红素生成量增加，导致了新生儿体内胆红素水平比低海拔地区高；从人种因素考虑，可能是不同民族间决定胆红素代谢的基因存在差异，但这一方面目前还未见相关文献报道。因此，分析高海拔地区藏族新生儿生理性黄疸的特点及病理性黄疸的病因显得至关重要，本文对高海拔地区藏族新生儿黄疸的诊断及影响的因素进行了探讨。

1 现有的新生儿黄疸诊断标准

新生儿黄疸分为生理性黄疸与病理性黄疸，病理性黄疸也称为非生理性高胆红素血症。现有诊断标准较第7版《儿科学》中的诊断标准有所改动，诊断标准的变更内容主要有：①生理性黄疸的诊断标准加了血清总胆红素尚未达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准；②病理性黄疸的诊断标准不再提到胆红素的上限值，以前胆红素足月儿超过221umol/L（12.9mg/dL）、早产儿超过257umol/L（15mg/dL）［4］，现变更为血清总胆红素值已达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准，或每日上升超过85umol/L（5mg/dL），或每小时＜0.5mg/dL［5］，这一变更是符合临床实际，应和了胆红素水平存在胎龄、小时龄、种族、民族等差异性的观点。但是这一诊断标准中的相应日龄及危险因素下的光疗干预指标是来自于平原地区的标准，是否适用于高海拔地区，还有待研究。研究指出，高海拔地区的藏族新生儿黄疸出现的时间、高峰值及不同海拔高度都存在差异，对于血清总胆红素值的干预值，高海拔地区与平原地区有无差异也有待考证。笔者认为，平原地区的标准不可能完全适用于高海拔地区，这是因为在高海拔、缺氧环境下，机体会出现诸如红细胞的增多等一些代偿，所以相应在同一时间内被破坏的衰老红细胞数量也会增多，造成胆红素来源就增多。另外种族的不同，会导致基因上存在差异，基因差异会导致尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶在胆红素代谢的作用发生变化。

2 新生儿病理性黄疸的常见病因

新生儿病理性黄疸的病因依据胆红素的代谢过程分为三大部分，胆红素生成过多、肝脏摄取胆红素的能力低下以及胆红素的排泄障碍，主要包括感染、溶血、围生期窒息、先天性胆道畸形，溶血以及海拔等［6］。在高原出生的藏族新生儿中这些病因很常见，且存在一些特点，这些特点也是导致高海拔藏族新生儿黄疸发病率高的因素。

2.1 感染因素

目前已证实感染是新生儿黄疸的主要病因，感染可以引起红细胞膜的破坏造成胆红素生成过多，也可引起肝功能障碍，导致肝脏处理和摄取胆红素的能力低下而引起高胆红素血症，其中宫内感染是最常见的感染因素。宫内感染主要是TORCH感染由弓形虫(toxoplasm，TOX)、风疹病毒(rubella rubivirus，R V)、巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)和单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)等引起的。新生儿出生后感染的病原体多为细菌、病毒、支原体、衣原体以及真菌等。有研究显示，高原地区的藏族妇女TORCH IgM阳性检出率较高，其中弓形虫阳性率高达1.27%，CMV感染率也较高(2.81%)，HSV感染率为15.82%，均高于其他地区[7]。弓型虫感染率高的原因可能是由于藏区农牧民养狗盛行，且多为放养式，导致动物间交叉感染及污染水源，从而增加了人的感染几率;而HSV和CMV感染率高的原因可能与西藏广大农牧区存在过早性行为、多个性伴侣及不洁性交等高危因素有关。由于藏区妇女上述病原体的感染率高，增加了新生儿感染的风险，自然新生儿黄疸的发病率就高。除此之外，西藏基层地区卫生意识及自我保健意识的缺乏，增加了新生儿感染的几率，如新生儿易患脐炎、尿布皮炎、肺炎和败血症等，由此黄疸的发生率就高。

2.2 溶血因素

溶血因素主要包括血管外溶血和同族免疫性溶血。血管外溶血如头颅血肿、颅内出血、肺出血及其他部位的出血，主要是由出血灶红细胞破坏引起胆红素生成增多引起黄疸，这组病因引起的黄疸在临床上较易发现与诊断；而同族免疫性溶血在临床上较常见，主要是ABO溶血和RH溶血，前者临床症状较轻，出现时间与生理性黄疸出现时间相仿，容易误诊，而后者往往是新生儿出生后24小时即出现黄疸并进行性加重，伴贫血与髓外造血现象。在临床上存在父母血型不合、不明原因的死胎死产病史时应高度怀疑同族免疫性溶血，出生后应及时检查父母血型，进行抗人球蛋白(Coomb′s)试验和抗体释放试验（antibody release test）以确诊。G－6－PD酶缺乏引起的溶血在临床上较少见，在西藏未曾有病例报告。还有一种溶血是由不规则抗体引起的，不规则抗体是指不符合ABO血型系Landsteiner法则的血型抗体，也就是ABO系统以外的血型抗体。一般有IgM和IgG性质之分，是引起迟发性免疫反应的主要原因，对于孕妇而言，不规则抗体能引起新生儿溶血病［8］。不规则抗体的频率及抗体分布存在着民族差异，调查结果显示，不规则抗体检出率为0.21%，其中汉族人群为0.197%、藏族人群为0.254%、回族人群为0.474%[9]。可以看出藏族人群比汉族人群检测率要高，故藏族新生儿发生溶血性贫血的几率也较高。今后的临床工作中更应重视不规则抗体的检测，降低新生儿溶血的发生率和黄疸的发生率。

2.3 母乳性黄疸

母乳性黄疸分为早发型和晚发型。早发型即母乳喂养性黄疸，常发生于出生后1周以内，是由于母乳摄入不足导致新生儿体内热卡不足，胎粪排除延迟，肠肝循环增加而引起的高胆红素血症，可通过早期开奶，增加母乳的摄入量和哺乳次数来预防和治疗；晚发型即母乳性黄疸，是由于母乳中含有抑制肝酶活性的物质,如孕二醇、葡萄糖醛酸酐酶等,障碍胆红素的结合并增加肠肝循环而引起的黄疸，停喂母乳24～48小时即可减轻黄疸，恢复母乳喂养后，体内总胆红素水平会略有回升，但幅度＜42.7 umol/L（2.5mg/ dL），故母乳性黄疸不是母乳喂养的禁忌症,可继续母乳喂养。西藏地区受传统观念的影响，存在喂养母乳的误区，如，新生儿出生后没有尽早开奶，以喂食酥油糌粑取代母乳，甚至不喂初乳等，造成了新生儿能量得不到满足，导致胎粪排除延迟及胆红素代谢发生障碍引起新生儿黄疸。

2.4 围产期因素

围产期因素包括孕母因素和新生儿因素。孕母因素主要为妊高症、孕母糖尿病、难产、手术产等；新生儿因素包括窒息、低血糖、低蛋白血症、早产等。围产期因素主要是由于新生儿缺氧、酸中毒、肝功能损伤及抑制胆红素联结而引起的黄疸，在新生儿黄疸中较常见。有文献认为，围生期因素是新生儿黄疸的首位因素[10]，如王玲等［11］指出，高胆红素血症因素在剖宫产与难产中所占比例为46.1%，表明剖宫产可能是导致新生儿高胆红素血症的原因之一，这一机制是否与术中麻醉药有关，还是由于剖宫产的新生儿容易出现湿肺、低氧血症等因素有关，目前还没有进一步的研究发现。围生期因素引起的新生儿黄疸是可以预防的，如加强产前保健，降低难产、早产发生率，减少产伤的发生，都可以有效减少黄疸的发生。在高原地区，尤其是农牧民地区缺乏围产保健意识，甚至胎龄不详，孕期合并高血压、糖尿病等症状未能及时发现和处理，从而造成胎儿长期处于缺氧状态，增加了难产的几率；再者基层产科落后，缺乏急救设备及急救技能，增加了新生儿发生窒息的几率，引起新生儿黄疸甚至死亡。有研究显示，高原孕妇的胎盘成熟度较平原地区孕妇提前，平原地区孕妇约在孕38周左右胎盘成熟度达Ⅲº时,而高原地区孕妇提前至32周左右[12]，表明高原地区易引起胎盘老化而增加了胎儿的窒息几率。这可能也是高原地区新生儿易出现黄疸且程度重的原因。

2.5 民族与种族

新生儿胆红素水平在不同民族和种族间存在较大的差异，Carceller等［13］报道维族尔族与汉族高危因素存在差异，且维吾尔族高胆红素血症发病率相对低；还有文献报道，东亚地区足月新生儿出生后每小时胆红素增高的风险较白种新生儿高，亚洲和美洲印地安足月新生儿出生后每小时胆红素上升的速率明显高于白人和黑人，其高胆红素血症的发生率也明显高于白人和黑人［14］。在关高胆红素血证的基因学方面，目前重点在研究尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UGT），UGT分为两大类，即UGT1与UGT2。UGT的主要功能为催化胆红素、酚等结合反应的同工酶。目前大多数研究发现UGT1A1的Gly71Arg基因多态性与我国新生儿高胆红素血症相关，Gly71Arg基因突变频率逐渐增加，且存在地域间差异。Beal等［15］研究发现，亚洲人(中国、韩国、日本人)和美国印第安人新生儿血清未结合胆红素的最高水平是高加索人和黑种人的两倍，亚洲新生儿胆红素脑病发病率更高，病情更重，黑种新生儿黄疸风险最低。可见基因的突变是引起新生儿黄疸存在民族、种族及地域差异的一个因素。

3 结语

新生儿黄疸是一个临床体征，其影响因素错综复杂。新生儿高胆红素血症存在明显的民族与区域差异，各民族新生儿胆红素水平及分布特点有待进一步研究。西藏地区以藏族居多，且地处高海拔地区，故新生儿的胆红素水平与平原地区或其他少数民族间是否存在差异，病理性黄疸的发病率是否较高，有待进一步研究。

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Diagnosisofneonatal jaundiceand its influencing factors in Tibetareas

Chunhua

(Medical collegeof TibetUniversity,Lhasa 850000,Tibet)

Neonatal jaundice or hyperbilirubinemia is the most common clinical problems for newborns.The causesof jaundice arecomplex and it can be physiologicalor pathological reasons.In the presentpaper,the influencing factors of neonatal jaundice in Tibetwere analyzed from aspects of geographicalenvironment,ethnic and regional differences in Tibetand living habits of Tibetan peoplecombined with the diagnostic criteriaof neonatal jaundice and common causesof the pathological jaundice.

neonatal jaundice;bilirubin encephalopathy;high altitudinalpolycthemia;Tibetan;high altitude

10.16249/j.cnki.54-1034/c.2016.02.012

R722.1

A

1005-5738（2016）02-078-005

[责任编辑：索郎桑姆]

2016-09-16

春花，女，藏族，西藏昌都人，西藏大学医学院讲师，主要研究方向为儿科肾脏。