切开或闭合复位内固定治疗后踝骨折的疗效分析

林臻，陈少坚

福建医科大学附属闽东医院骨科，福建福安355000

切开或闭合复位内固定治疗后踝骨折的疗效分析

林臻，陈少坚

福建医科大学附属闽东医院骨科，福建福安355000

目的探讨与分析切开或闭合复位内固定治疗后踝骨折的治疗效果。方法该研究方便选取自2010年5月—2016年3月该院收治的后踝骨折行切开或闭合复位内固定治疗的58例患者的临床资料进行回顾性分析。结果该次研究中有2例患者延迟愈合，余下56例全部为Ⅰ期愈合。术后患者愈合时间为3个月～0.5年，平均愈合时间为（4.6± 0.4）个月，治疗后对患者进行12～48个月的随访，平均随访（26.4±5.2）个月，在末次随访中依照AOFAS评分标准，24例患者评分为优；28例为良；5例为可，1例为差，该组患者治疗优良率为89.7%。其中，有11例患者行走或是在负重时存在踝关节疼痛现象，给予服用止痛药和增强康复训练治疗。结论对后踝骨折患者予以良好的复位及稳固的内固定有助于踝关节的康复，有助于早期进行功能锻炼。

后踝骨折；切开复位；闭合复位；内固定

后踝骨折属于踝关节骨折，是骨科的常见病症，青壮年是该病的高发人群。踝关节是由胫骨和腓骨下端关节面组成，后踝关节起到连接二者的作用，当其发生骨折时，改变了骨性结构，很可能会造成踝关节脱位或发生退行性改变，提高了患者关节炎的发病率［1］。对于后踝骨折的治疗，临床上通常选择手术或是保守治疗两种方法，但该两种疗法都要以良好的复位及固定为前提，否则无法达到理想预后。为提高该院对后踝骨折的治疗效果，该文对58例自2010年5月—2016年3月该院收治的该病患者的临床资料进行了回顾性分析，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

该文方便选择了58例该院收治的后踝骨折行切开或闭合复位内固定治疗的患者，其中男性31例，女性27例，年龄为21～74岁，平均年龄为（41.6±2.5）岁，患者自骨折到入院治疗间隔2 h～9 d，平均间隔（4.2± 0.8）d。其中26例为左踝骨，32例为右踝骨，均属于闭合性骨折，致伤原因：38例为摔伤或扭伤，17例为交通意外伤，3例为砸伤。手术前对患者进行常规检查，根据患处正、侧位X线片观察，参考Lauge-Hansen法，15例患者的骨折类型属于Ⅲ度的旋后外旋，29例属于Ⅳ度的旋后外旋，14例属于Ⅳ度的旋前外旋；参考Danis-Weber法则可将患者分为B型44例及C型14例。患者中有15例为双踝骨折，其中骨折伴脱位患者9例；43例为三踝骨折，其中骨折伴脱位患者26例。

1.2方法

该次研究对58例患者的临床资料进行回顾性分析，其中9例患者为急诊手术；另29例患者先予以急诊复位，之后采用石膏或支具进行临时固定，另择期手术；其余20例为闭合复位。

切开复位患者中有12例后侧踝关节出现半脱位现象，对其进行复位，之后予以重量为3～5 kg的跟骨牵引，在其软组织无肿胀现象后再开展手术治疗。手术时病人采用俯卧位，也可采用健侧卧位。对患者进行连续硬膜外阻滞麻醉，切口选择在踝关节后外侧，自跟腱外侧缘起纵向切开7～10 cm至腓骨后缘，采用逐层切开的方式，在切开过程中注意避开小隐静脉以及腓肠神经。将后踝在腓骨短肌和长屈肌之间暴露出，在直视状态下，将Volkmann骨块进行复位。通过C臂X线机对患处进行透视，若侧位X线片中显示关节面平整，则可对不足踝关节面25%的骨折块予以松质骨螺钉及空心钉固定，若骨折块超过踝关节面的25%则需行Meta钢板及螺丝钉固定。通过X线片对复位固定后的患处进行检查，显示良好后对切口逐层予以无张力缝合，使用负压引流装置。

闭合复位患者需在C臂X线机的监测下对踝关节采用手法复位，并在点式复位钳的辅助下，对外踝予以临时固定，之后在后踝做一长度为5 mm的切口，使用空心螺钉对其进行加压固定。固定好后，对患处踝关节进行正、侧位X线片检查，若复位和固定效果良好，则对患处予以缝合包扎。治疗后将患肢抬高，并于第2天开展踝关节的功能锻炼，治疗一个月后逐渐进行负重功能锻炼，2个月后依照患者的愈合程度开展全负重功能锻炼。

1.3疗效评定

依照AOFAS评分标准，对踝关节的治疗效果予以评价：①优：患者踝关节在治疗后未出现畸形，无肿胀、疼痛现象，且功能正常，经X线片确认患处踝穴无异常；②良：踝关节在治疗后存在轻微的酸痛肿胀现象，但功能基本正常，踝关节屈伸的受限范围为10～15°，经X线片确认患处踝穴无异常；③可：治疗后，踝关节存在疼痛肿胀现象，但仍可坚持行走，踝关节的屈伸的受限范围为16～20°，经X线检查，可发现外踝发生1～2 mm的外移；④差：在负重情况下，踝关节出现疼痛肿胀现象，走路时呈跛行，踝关节的屈伸的受限范围为＞30°，经X线检查，可发现外踝发生2mm以上的外移。

1.3统计方法

研究中所得数据采用SPSS 19.0统计学软件包进行统计学方面的分析，所有组间数据应用t检验，相关数据以均数±标准差（±s）表示。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

该次研究中有2例患者延迟愈合，余下56例全部为Ⅰ期愈合。术后患者愈合时间为3个月～6个月，平均愈合时间为（4.6±0.4）个月，治疗后对患者进行12～48个月的随访，平均随访（26.4±5.2）个月，在末次随访中依照AOFAS评分标准，24例患者评分为优；28例为良；5例为可，1例为差，该组患者治疗优良率为89.7%。其中，有11例患者行走或是在负重时存在踝关节疼痛现象，给予服用止痛药和增强康复训练治疗。

3　讨论

踝关节骨折属于多发病症，通常情况下，后踝骨折多伴随踝关节骨折后发生。最近几年对踝关节骨折的治疗有了很大的进步，然而患者的预后情况仍存在很多不定因素。在人体解剖结构中，后踝连接着胫骨远端，对距骨有着限制作用，可防止其发生过度后移，还可起到增大二者接触面积，减小单位面积压力的作用［2］，此外，还将胫骨和腓骨相连接，具有重要的稳定踝关节的功效。当出现后踝骨折时，支持结构将随之发生改变，踝关节的稳定性受到影响，所以，后踝骨折在很大程度上会导致距骨病理性脱位，情况严重者会造成患处韧带的退行性损伤［3］。现今，对于后踝骨折，其发生机制尚不完全明确，由于后踝的所处位置在胫骨远端的后侧，受到此处跟腔的保护，不易损伤，很多研究证实，后踝骨折的原因主要是受到胫骨远端扭转所产生的暴力的影响，在后踝骨折的治疗中，复位固定即是重点，也是难点。

目前，临床上有两种方法治疗后踝骨折，即保守治疗和手术治疗，若患者骨折程度较轻，则选取保守方法进行治疗，但是，通常选择保守方法治疗后踝骨折会影响到踝关节的功能恢复，难以取得理想预后。对于手术治疗，大部分学者认为，撕脱骨折由于未对关节面造成影响，因此无需内固定，但若在患者患处的侧位X线片上观察到骨折骨块面积大于胫骨远端的关节面25%以上，需选择内固定治疗。由于后踝骨折的同时还会伴有其他骨折，所以在临床手术治疗中，通常依照先外踝、后内踝、再后踝的顺序进行复位，这样的优点在于一开始就对踝关节的形态进行了复位。复位方法有两种，即切开复位和闭合复位，目前，对于是否通过手术治疗后踝骨折依旧有争议［4-5］，有些学者的观念是，若患处侧位X线片上显示后踝骨折较胫距关节的1/3大时需予以手术固定，若较其小1/4，则可不给予固定，然而大部分临床医师主张，若患者后踝骨折较胫距关节的1/4大或者是移位超过2 mm时即需进行切开复位固定，以尽可能提高胫距关节的稳定性。但通常切开复位内固定通常手术创口较大，不易愈合，使得创口的感染几率也有所增加，这对骨块的血运和身体的血液循环均会造成影响，从而使后踝骨折的愈合也受到不同长度的影响。闭合复位内固定由于是微创手术，创口较小，愈合速度较快，不易受到感染，对骨折的愈合情况也不会造成影响，对恢复踝关节功能十分有帮助。但治疗时应根据患者的骨折类型及具体情况选择恰当方法［6］。

术前对患者进行CT检查十分重要，可以了解骨折三维方向，也为固定时使用的空心钉等的方向做好术前准备［7-9］。但在临床，患者后踝骨块的大小一般是通过侧位X线片进行粗略测量获得，因拍摄X线片时存在体位变化等不定因素，使得评估后无法取得后踝骨块全面的、准确的信息。Haraguchi等指出［10］，普通的X线片无法对后踝后内侧进行准确观察，无法评估其损伤程度，也无法了解骨折端是否存在游离骨软骨块等，这对治疗造成了很大障碍，使得对后踝骨折的严重程度难以准确评估，所以，在对踝关节进行检查时应以螺旋CT作为辅助，尤其是在X线片中观察到的对关节面影响低于25%的患者和后踝骨折处形态良好的患者。该次研究所选患者在检查时均先使用X线片，之后再使用螺旋CT，将两种检查结果进行对比，发现有7例患者的侧位X线片上观察到的是骨折骨块不足25%，但在螺旋CT中可明显观察到骨折骨块较大，或存在多块骨块等情况，需接受手术复位内固定。印证了Haraguchi等人［10］的研究结果。

该次研究所得优良率为89.7%，其中有1例患者因外踝粉碎性骨折较严重，愈合后外翻角为0°，属于畸形愈合，复查时可从X线片观察到存在创伤性关节炎症状。2例患者延迟愈合，可能是由于病人存在较厚的皮下脂肪，手术时切口较小，因而产生过度牵拉，造成延迟愈合，给予相应处理后愈合，未影响到踝关节的正常功能。赵虬等对48例三踝骨折患者进行切开复位内固定治疗，其优良率为85.4%；王志生等对30例后踝骨折患者进行了闭合复位内固定治疗，优良率为85.2%，与该次研究结果相似。

综上所述，对后踝骨折给予复位及固定治疗符合踝关节生物力学，对于波及关节面大于25%，或移动位置在2 mm或以上的后踝骨折，需进行切开复位，将患处踝穴的生理形态予以恢复，若后踝骨折骨块较大，不管是否存在移位，都要给予内固定治疗，以稳固胫距关节。良好的复位及稳固的内固定对踝关节的康复具有积极作用。

［1］Yasui Y，Takao M，Miyamoto W，et al.Anatomical reconstruction of the anterior inferior tibiofibular ligament for chronic disruption of the tibiofibuhar syndesmosis［J］.Knee Surgery，Sports Traumatology，Arthroscopy，2011，19（4）：691-695.

［2］Beckenkamp P R，Lin C W，Chagpar S，et al.Prognosis ofPhysical Function Following AnkleFracture：A Systematic Review With Meta-Analysis［J］.J Orthop Sports Phys Ther，2014：1-39.

［3］唐可，王诗波，骆宇春，等.后踩骨折的研究进展［J］.安徽医药，2014（3）：418-422.

［4］陆长春，李晓林.后踝骨折的解剖分型及治疗进展［J］.实用骨科杂志，2013，12（9）：322-323.

［5］陈建锋，许申明，蒋旭，等.后外侧、后内侧联合入路治疗内踝延伸型后踝骨折［J］.中医正骨，2013，25（4）：38-39，41.

［6］陈龙，尹善青，郭晓山，等.内倾型后踝骨折的诊断与治疗［J］.中华骨科杂志，2014，34（4）：454-459.

［7］Wang X，Ma X，Zhang C，et al.Anatomical factors affecting the selection of an operative approach for fibular fractures involving the posterior malleolus.Exp Ther Med 2013，5：757-760.

［8］程渊，高仕长，倪卫东，等.螺钉置入内固定修复后踝骨折的适应证［J］.中国组织工程研究，2015，19（17）：2735-2740.

［9］王剑，孙新立.胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折9例临床分析［J］.北京医学，2015（3）：292-293.

［10］陈雁西，张坤，强敏菲，等.后踝骨折对关节面损伤程度影响的三维形态学评估及其临床意义［J］.中华创伤杂志，2015，31（2）：111-116.

［11］赵虬，王沛，马信龙.旋前后外旋型三踝骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2004，24（1）：3-6

Open or Closed Reduction and Internal Fixation after Treatment the Curative Effect of Ankle Fracture Analysis

LIN Zhen，CHEN Shao-jian
Fujian Mindong Hospital Affiliated to Medical University Orthopaedic，Fuzhou，Fujian Province，355000 China

Objective To observe and analyze the clinical effectiveness of internal fixation with open reduction and internal fixation with closed reduction in the treatment of posterior malleolus fractures.Methods Convenient selection 58 cases with posterior malleolus fractures in our hospital from May 2010 to March 2016 were chosen，and the clinical data of 58 patients with posterior malleolus fractures were retrospectively analyzed.Results Two patients were late healed and other 56 incisions healed by first intention.All fractures healed after 3 to 6 months（4.6±0.4）on average，and followed up 12 to 48 months（26.4±5.2）on average.The results of American Orthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS）ankle and hindfoot score were excellent in 24 cases，good in 28 cases，fair in 5 cases，and bad in 1 case with an excellent and good rate of 89.7%.Among the patients，there were 11 cases had ankle pain when walking or weight，treat them with pain medication and rehabilitation training.Conclusion Well restoration and stable internal fixation can achieve the satisfactory results in the treatment of posterior malleolus fractures，and have contributed to early functional exercise.

Posterior ankle fracture；Open reduction；Closed reduction；Internal fixation

R4

A

1674-0742（2016）10（a）-0085-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.28.085

林臻（1981.9-），男，福建柘荣人，本科，主治医生，研究方向：骨科专业。

（2016-07-10）