经直肠超声引导下经会阴与经直肠穿刺活检诊断前列腺癌的价值比较▲

张步林 曾德禄 王 伟 谢湘波 朱爱民 黄 莉

(广西柳州市人民医院1 超声科，2 泌尿外科，柳州市 545006，E-mail：bulin_zh@aliyun.com)

论著·临床研究

经直肠超声引导下经会阴与经直肠穿刺活检诊断前列腺癌的价值比较▲

张步林1曾德禄1王 伟2谢湘波1朱爱民1黄 莉1

(广西柳州市人民医院1 超声科，2 泌尿外科，柳州市 545006，E-mail：bulin_zh@aliyun.com)

目的 比较经直肠超声(TRUS)引导下经会阴与经直肠穿刺活检诊断前列腺癌的价值。方法 将111例临床疑似前列腺癌患者随机分为经会阴组56例与经直肠组55例，分别在TRUS引导下行经会阴与经直肠系统性穿刺活检，每例8～9针，比较两组诊断前列腺癌的阳性率及Gleason评分。结果 经会阴组获取的标本长度为(15.75±2.54)mm，长于经直肠组的(14.40±2.62)mm(P<0.05)。经会阴组诊断前列腺癌的阳性率为42.86%，高于经直肠组的34.55%(P<0.05)；经会阴组单针穿刺诊断前列腺癌阳性率为26.77%，高于经直肠组的19.32%(P<0.05)。在206份阳性标本中，前列腺周缘区169份(82.04%)，前列腺前区37份(17.96%)。两组间Gleason评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 TRUS引导下经会阴前列腺穿刺活检较经直肠穿刺活检准确性更高。

前列腺癌；经直肠超声；经会阴途径；活检；穿刺

系统性穿刺活检是前列腺癌确诊及临床选择合理治疗方案的必需手段。前列腺穿刺方式有经直肠及经会阴两种途径，目前国内外绝大多数医院均采取经直肠方式进行前列腺穿刺活检，但有学者认为经会阴穿刺活检诊断前列腺癌的阳性率高于经直肠穿刺活检[1]。且由于前列腺癌的多灶性、多样性及其常合并有良性前列腺增生、前列腺炎等[2]，增加了经直肠超声(transrectal ultrasound，TRUS)靶向引导穿刺活检的难度。本文对比分析上述两种不同穿刺活检方法诊断前列腺癌的准确性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1月至2015年7月在我院泌尿外科住院且具有穿刺活检适应证的可疑前列腺癌患者111例，年龄40～93岁，平均69岁；前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)4.32～99.78 ng/ml，平均31.44 ng/ml，前列腺体积11.93～172.52 ml，平均61.48 ml。采用随机数字表法将患者分为经会阴穿刺活检组(经会阴组)56例和经直肠穿刺活检组(经直肠组)55例。符合下列标准中任一项者行前列腺穿刺活检：(1)直肠指检异常；(2)无法解释的血清PSA升高(PSA>4 ng/ml)；(3)TRUS、CT或MRI检查发现异常。两组患者年龄、前列腺体积、PSA比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者基本情况比较(x±s)

1.2 设备 采用日立EUB-5000彩色多普勒超声诊断仪(EUP-U533双平面经直肠探头，凸阵频率4～8 MHz，线阵频率5～10 MHz)和飞利浦HD11彩色多普勒超声诊断仪(C9-5ec端射式经直肠超声探头，频率5～9 MHz)分别进行经会阴和经直肠途径穿刺活检。采用BARD自动活检枪及16G Tru-Cut活检针，弹射长度22 mm。

1.3 方法 两组患者术前1周停服抗凝药物；穿刺前均行常规前列腺直肠指检，如直肠指检异常，TRUS、CT或MRI检查显示有异常则视情况对该异常部位加穿1针。多点穿刺所得标本编号后分别放入含有10%甲醛的盛器中，送病理检查，并注明患者姓名和穿刺部位。穿刺术后8 h内饮水3 000 ml。1.3.1 经会阴穿刺：患者取截石位，垫高臀部，托起阴囊并用胶布固定，双侧大腿外展，充分暴露肛门及会阴部，采用双平面探头对前列腺进行常规检查后，常规消毒会阴部，在会阴至前列腺尖部进行局部浸润麻醉，每侧注射1%利多卡因溶液10 ml。参照Emiliozzi等[1]报告的经会阴6点前列腺穿刺活检方法，并在其基础上对双侧前列腺前区进行活检，共8针(见图1)。患者穿刺前均排空大小便，术前不需要服用抗生素。

1.3.2 经直肠穿刺：患者取左侧卧位，用端射式探头进行前列腺常规检查后，对肛门周围常规消毒，参照Hodge等[3]报告的经典6点系统性前列腺穿刺活检方法，并在其基础上加穿双侧外侧区域，共8针(见图2)。经直肠途径不需麻醉，但在术前1 d服用预防性抗生素，术后继续服用抗生素2 d。

图1 经会阴前列腺系统性穿刺活检示意图注:数字表示穿刺部位和顺序图2 经直肠前列腺系统性穿刺活检示意图注:数字表示穿刺部位和顺序

1.4 统计学分析 采用SPSS 15.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，两样本均数的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两种方法获取标本情况 111例患者中有22例直肠指检触及结节，19例经TRUS、CT或MRI发现可疑结节灶，余70例患者直肠指检及影像学检查无明显异常改变；共获取892份组织标本，其中经会阴组56例，获取452份标本，经直肠组55例，获取440份标本。经会阴组获取的标本长度为(15.75±2.54)mm，长于经直肠组获取的(14.40±2.62)mm(t=2.756，P=0.007)。

2.2 两组诊断前列腺癌的情况 111例患者病理诊断为前列腺癌43例，可疑前列腺癌1例，前列腺高级别上皮内瘤2例，良性前列腺增生症65例。43例前列腺癌均为腺癌，1例可疑前列腺癌患者半年后重复穿刺未发现前列腺癌，该患者与另2例前列腺高级别上皮内瘤患者均给予密切随访；患者术后均无严重并发症发生。43例前列腺癌中经会阴组诊断24例(42.86%)，经直肠组19例(34.55%)，经会阴组诊断阳性率高于经直肠组(χ2=4.195，P=0.041)。经会阴组中，单针穿刺诊断前列腺癌阳性率为26.77%(121/452)，明显高于经直肠组的19.32%(85/440)(χ2=6.971，P=0.008)。43例前列腺癌患者中，穿刺阳性标本206份，其中前列腺周缘区(包括前列腺尖部及外侧部)169份(82.04%)，前列腺前区(包括前纤维肌肉基质与移行区)37份(17.96%)。2.3 两组Gleason评分比较 43例前列腺癌患者Gleason评分[4]均≥5分，两组间Gleason评分比较，差异无统计学意义(χ2=2.580，P=0.630)，见表2。

表2 两组前列腺癌Gleason评分比较(n)

3 讨 论

3.1 前列腺癌发病特征 我国的前列腺癌发病率低于欧美等国家，但是，随着人均寿命的提高、生活结构的改变及人们对前列腺癌的日益重视，我国前列腺癌发病率及检出率逐年升高，95%的前列腺癌为腺癌，83%前列腺癌为多发性，74%的癌灶位于周缘区，25%的癌灶同时位于周缘区及移行区，仅2%的癌灶只位于移行区[2]。本研究中43例前列腺癌均为腺癌，82.04%的癌灶位于周缘区，17.96%的癌灶位于前列腺前区，这可能与经会阴穿刺获得较多的周缘区及前列腺前区组织有关。

3.2 经会阴穿刺活检诊断前列腺癌阳性率高的原因分析 本研究结果显示，经会阴穿刺活检诊断前列腺癌的阳性率高于经直肠活检(P<0.05)，与Emiliozzi等[1]的研究结果相似。其原因可能有：(1)经会阴途经所获得标本长度长于经直肠途径。这是因为经直肠穿刺时尖部所得的组织标本长度短于底部及中部[5]，而经会阴穿刺经由两侧前列腺尖部以不同的角度从旁正中、中部及外侧活检，所获得标本比较均匀，长度一致，而且相对于移行区增生组织前列腺周缘区组织变性程度更小。本研究结果也显示经会阴途径获得的标本长度长于经直肠途径(P<0.05)。(2)经直肠穿刺时针芯与周缘区交叉，所得标本的远端部分往往是移行区增生的腺体组织，而经会阴穿刺时针芯平行直肠，在周缘区穿刺时所获得整个标本均为周缘区组织。前列腺癌好发于周缘区且癌级别相对较高，而移行区为低发区域且癌级别相对较低[2]。本研究结果也显示，82.04%以上的前列腺癌发生于周缘区。经会阴途经穿刺时，活检针在尖部进入前列腺的后外侧周缘区取材，该部位是前列腺癌最常见的部位，尤其是对于早期肿瘤而言[2，6]。(3)经直肠途径在前列腺中部及底部穿刺的诊断阳性率低，这可能与所取的标本来自肿瘤低发的中央区有关[7]。而本研究中诊断阳性率及单针诊断阳性率均高于以往的研究报告结果[1]，其原因可能与病例来源有关。本研究中前列腺癌患者PSA水平较高，有3例患者PSA水平高达100 ng/ml，穿刺8针的病理检查结果均是阳性。有研究报告穿刺阳性率与患者年龄、PSA及前列腺体积相关，患者年龄越大、PSA越高、前列腺体积越小，前列腺癌检出率越高[8]。

3.3 前列腺癌Gleason分级 Gleason分级是目前被广泛采用的前列腺腺癌组织学分级方法，其采用10分制方法，即将肿瘤分成主要类型和次要类型，每个类型分五级，计5分，最后分级的评分为两者之和[4]。Gleason分级与生物学行为和预后关联良好，故该分级已成为制订前列腺癌治疗方案的重要参考指标，也是评估患者疗效的重要指标。Gleason分级、PSA水平和肿瘤分期是决定治疗方案的最重要的指标[4]。经会阴穿刺可以准确评估前列腺癌的体积及Gleason评分，提供前列腺癌病灶的空间分布，与根治术后的病理结果一致性好[4，9]。尽管本研究结果显示经会阴穿刺活检诊断前列腺癌阳性率高于经直肠穿刺活检，但两组Gleason评分比较差异无统计学意义(P<0.05)，这可能与样本数过少或穿刺的点数不够有关。由于TRUS引导下前列腺穿刺活检存在取样误差无法定位临床上有意义的病变等缺点，可能会导致活检病例的Gleason评分不准确[10]。本研究中的典型病例(见图3)，有腹膜后淋巴结肿大、直肠、骨盆及脊柱等多处转移，其穿刺病理Gleason评分可能被低估。因此穿刺Gleason评分不能准确反映患者真实状况。

图3 典型病例影像学表现

注：患者52岁，前列腺体积25.8 ml，PSA78.64 ng/ml，病理诊断为前列腺腺泡腺癌(Gleason评分5分)。A：TRUS前列腺横切面，显示周缘区低回声结节，边界不清，直肠壁环形增厚，考虑直肠转移可能。B：左侧周缘区及结节内血流丰富。C：CT显示前列腺增大并肿块，考虑前列腺癌可能，直肠壁环形增厚，考虑转移可能。D：TRUS引导前列腺经会阴穿刺活检，共取9个标本。

3.4 经会阴与经直肠途径前列腺穿刺技术比较 TRUS的引导及自动活检枪的应用彻底改变了临床检出前列腺癌的能力。长期以来，Hodge等[3]提出的经典6点系统性前列腺穿刺活检术被认为是诊断前列腺癌标准的穿刺法。TRUS引导前列腺穿刺活检包括经直肠及经会阴两种途经，二者各有其优缺点。经直肠途径前列腺穿刺术操作快捷，定位准确，一人即可完成；不足之处则为需肠道准备，穿刺过程中只见针尖，而无法显示针杆，可导致一定的并发症。而经会阴途径前列腺穿刺术不需肠道准备，穿刺部位准确，可同时显示穿刺目标和穿刺针，需麻醉，并发症相对少，但需线阵直肠探头或双平面探头，并且对术者的操作经验有较高要求。TRUS引导经会阴穿刺有可能成为前列腺穿刺活检的发展趋势[1，11-12]，而MRI引导前列腺穿刺活检及与MRI-TRUS融合成像引导前列腺穿刺术也有同样的发展趋势[13]。

总之，前列腺穿刺活检方案应根据患者年龄、前列腺体积、健康状况等多种因素制订，并且依据医院已有设备和临床医生的操作经验来决定。经会阴前列腺系统性穿刺活检由于充分覆盖了前列腺癌的好发部位，因此穿刺准确性较高。

[1] Emiliozzi P,Corsetti A,Tassi B,et al.Best approach for prostate cancer detection:a prospective study on transperineal versus transrectal six-core prostate biopsy[J].Urology,2003,61(5):961-966

[2] Chen ME,Johnston DA,Tang K,et al.Detailed mapping of prostate carcinoma foci:biopsy strategy implications[J].Cancer,2000,89(8):1 800-1 809.

[3] Hodge KK,Mcneal JE,Terris MK,et al.Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate[J].J Urol,1989,142(1):71-74.

[4] Epstein JI,Egevad L,Amin MB,et al.The 2014 International Society of Urological Pathology(ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma:Definition of Grading Patterns and Proposal for a New Grading System[J].Am J Surg Pathol,2016,40(2):244-252.

[5] Iczkowski KA,Casella G,Seppala RJ,et al.Needle core length in sextant biopsy influences prostate cancer detection rate[J].Urology,2002,59(5):698-703.

[6] Frimmel H,Egevad L,Bengtsson E,et al.Modeling prostate cancer distributions[J].Urology,1999,54(6):1 028-1 034

[7] Eskicorapci SY,Baydar DE,Akbal C,et al.An extended 10-core transrectal ultrasonography guided prostate biopsy protocol improves the detection of prostate cancer[J].Eur Urol,2004,45(4):444-448.

[8] 严维刚,周 毅,周智恩,等.模板引导下经会阴前列腺穿刺活检10年经验总结[J].中华泌尿外科杂志,2015,36(1):39-43.

[9] Crawford ED,Rove KO,Barqawi AB,et al.Clinical-pathologic correlation between transperineal mapping biopsies of the prostate and three-dimensional Reconstruction of prostatectomy specimens[J].Prostate,2013,73(7):778-787

[10]Taira AV,Merrick GS,Bennett A,et al.Transperineal template-guided mapping biopsy as a staging procedure to select patients best suited for active surveillance[J].Am J Clin Oncol,2013,36(2):116-120

[11]Chun FK,Steuber T,Erbersdobler A,et al.Development and internal validation of a nomogram predicting the probability of prostate cancer Gleason sum upgrading between biopsy and radical prostatectomy pathology[J].Eur Urol,2006,49(5):820-826.

[12]Chang DT,Challacombe B,Lawrentschuk N.Transperineal biopsy of the prostate--is this the future?[J].Nat Rev Urol,2013,10(12):690-702.

[13]Turkbey B,Mani H,Shah V,et al.Multiparametric 3T prostate magnetic resonance imaging to detect cancer:histopathological correlation using prostatectomy specimens processed in customized magnetic resonance imaging based molds[J].J Urol,2011,186(5):1 818-1 824.

Comparison of value between transrectal ultrasound-guided transperineal biopsy and transrectal biopsy for diagnosis of prostatic cancer

ZHANGBu-lin1,ZENGDe-lu1,WANGWei2,XIEXiang-bo1,ZHUAi-min1,HUANGLi1

(1DepartmentofUltrasound,2DepartmentofUrologySurgery,LiuzhouPeople′sHospital,Liuzhou545006,China)

Objective To compare the value of transperineal biopsy with transrectal biopsy guided by transrectal ultrasound(TRUS) for the diagnosis of prostatic cancer.Methods A total of 111 patients clinically suspected as prostatic cancer were randomly divided into transperineal group(n=56) and transrectal group(n=55).The transperineal group and transrectal group underwent transperineal and transrectal prostate biopsy guided by TRUS respectively,and 8-9 cores were performed in each case.The positive diagnostic rate for prostatic cancer and Gleason score were compared between two groups.Results The length of the specimens in the transperineal group was longer than that in the transrectal group[(15.75±2.54)mmvs. (14.40±2.62)mm,P<0.05].The positive diagnostic rate for prostate cancer in the transperineal group was higher than that in the transrectal group(42.86%vs. 34.55%,P<0.05).The positive diagnostic rate of single core for prostate cancer in the transperineal group was higher than that in the transrectal group(26.77%vs. 19.32%,P<0.05).Of 206 positive specimens,169 were located in the peripheral zone of prostate(82.04%),and 37 in anterior region of prostate(17.96%).There was no significant difference in the Gleason score between two groups(P>0.05).Conclusion TRUS-guided transperineal prostate biopsy is more accurate compared to TRUS-guided transrectal biopsy.

Prostate cancer,Transrectal ultrasound,Transperineal approach,Biopsy,Puncture

广西柳州市应用技术研究与开发计划(2010030713)

张步林(1974～)，男，博士，副主任医师，研究方向：介入性超声。

R 737.25

A

0253-4304(2016)06-0792-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.06.11

2016-02-22

2016-05-03)