改良GCS≥10分作为有创-无创序贯通气切换点治疗COPD并呼吸衰竭临床观察

罗先海,陈 万

(成都市新都区人民医院重症医学科 610500)

改良GCS≥10分作为有创-无创序贯通气切换点治疗COPD并呼吸衰竭临床观察

罗先海,陈 万△

(成都市新都区人民医院重症医学科 610500)

目的 探讨以改良格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)≥10分作为有创-无创序贯通气切换点，指导慢性阻塞性肺疾病(COPD)并呼吸衰竭撤机，评价其安全性及疗效。方法 选择接受气管插管和机械通气的COPD并呼吸衰竭患者，采用前瞻性对照研究方法，以2012年1月至2014年2月收治的15例为治疗组，早期辅助控制通气，逐步改为同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)，待意识障碍改善“改良GCS≥10分”，此时拔除气管插管，改用双水平气道正压(BiPAP)通气，以后逐渐减低PSV水平直至脱离呼吸机，动态观察拔除气管插管前、无创机械通气后2 h血气分析指标及PSV、呼气末正压(PEEP)水平。以2008年1月至2012年1月收治的12例为对照组，在“改良GCS≥10分”后仍按常规有创通气治疗，以SIMV+PSV方式继续撤机，先逐渐降低SIMV频率至5～8次/min，后减低PSV水平至5～7 cm H2O，稳定达2 h后脱机，气管插管内吸氧再稳定2 h后拔管，拔管后如出现呼吸衰竭加重，给予BiPAP通气，以后逐渐减低PSV水平直至脱离呼吸机。观察两组有创机械通气时间、无创机械通气时间、总机械通气时间、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率、再次气管插管率、病死率及住院天数。结果 治疗组拔除气管插管前及采用无创机械通气后2 h血气分析指标及PEEP水平差异无统计学意义(P>0.05)，PSV高于有创机械通气水平(P<0.05)；治疗组、对照组有创机械通气时间分别为(2.22±2.11)d和(9.17±4.91)d,P<0.05；无创机械通气时间分别为(8.18±5.53)和(4.33±3.55)d，P<0.05；VAP发生例数分别为1和6例(P<0.05)；总机械通气时间、总住院天数、再次气管插率、病死率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 以改良GCS≥10分作为有创-无创序贯通气切换点治疗COPD并呼吸衰竭能维持较好的通气换气指标，能指导早期拔管，降低VAP发生率，改善COPD合并呼吸衰竭患者治疗效果。

格拉斯哥昏迷量表；呼吸,人工；肺疾病,慢性阻塞性；呼吸功能不全；肺炎,呼吸机相关性

有创-无创序贯通气已作为慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭的有效治疗手段[1]，序贯治疗的关键是切换点的把握。国内多采用肺部感染控制窗(PIC)作为切换点实施序贯通气策略并取得了较好疗效[2-3]。国外Nava等[4]在插管上机48 h后，对经2 h T管撤机试验显示尚无有效自主呼吸者，早期拔除气管导管，继以无创机械通气，结果显示可减少有创通气时间，降低院内获得性肺炎的发生率和缩短住ICU时间。但二者均存在一定缺陷，前者强调感染因素，忽略其他病因，后者仅以时间为切换点，忽略个体差异。当COPD患者在有良好合作力及意识水平情况下，临床上可以试用无创通气，有益无害[5]。格拉斯哥昏迷量表评分(glasgow coma scale,GCS)[6]通过对睁眼、语言、肢体运动评分可反映患者意识水平及合作能力。然而气管插管患者不能进行语言交流，故将GCS改良，将气管插管时关于语言评分记为1分，当睁眼与肢体运动评分大于或等于9分，加上语言项评分大于或等于10分时，提示具有较好意识水平及合作能力。因此本研究以“改良GCS≥10分”作为有创-无创序贯治疗切换点，指导COPD合并呼吸衰竭撤机，评价其安全性及疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院接受气管插管和机械通气的COPD合并呼吸衰竭患者，采用前瞻性对照研究方法。以2012年1月至2014年2月住院的15例为治疗组，以“改良GCS≥10分”为切换点，行有创-无创序贯治疗；选择2008年1月至2012年1月收治的12例为对照组，在“改良GCS≥10分”后仍按常规有创通气治疗，以常规机械通气及传统撤机方式撤机，拔管后如出现呼吸衰竭加重，予无创通气支持。COPD诊断符合2007年中华医学会呼吸病分会制订的诊断标准[7]。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，治疗方案均获得患者家属知情同意。改良GCS标准[6]，睁眼反应：自主睁眼4分，呼唤睁眼3分，疼痛刺激睁眼2分，对于刺激无反应1分；语言反应：因气管插管无法正常发声，语言均记为1分；肢体运动：指令动作6分，疼痛刺激肢体定位5分，疼痛刺激肢体躲避4分，疼痛刺激肢体屈曲3分，疼痛刺激肢体过伸2分，疼痛刺激肢体无反应1分。排除标准：“改良GCS≥10分”，但存在咳嗽反射弱或咳痰无力；存在严重血流动力障碍；不能配合无创机械通气治疗。

1.2 方法 27例患者均给予抗感染、平喘、祛痰，防治并发症、维持内环境稳定、营养支持、镇痛镇静等治疗。治疗组早期辅助控制通气，逐步改为同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)+压力支持通气(pressure support ventilation，PSV)方式，待意识障碍改善“改良GCS≥10分”，此时拔除气管插管导管，改用口鼻面罩或鼻面罩双水平气道正压(BiPAP)通气，以后逐渐减低PSV水平直至脱离呼吸机。对照组在“改良GCS≥10分”后仍按常规有创通气方法继续行机械通气，以SIMV+PSV方式继续撤机，先逐渐降低SIMV频率至5～8次/min，后减低PSV水平至5～7 cm H2O，稳定达2 h后脱机，气管插管内吸氧再稳定2 h后拔管，拔管后如出现呼吸衰竭加重，予口鼻面罩或鼻面罩BiPAP通气，以后逐渐减低PSV水平直至脱离呼吸机。

1.3 观察指标 动态观察治疗组拔除气管插管前、无创机械通气后2 h血气分析指标及PSV、呼气末正压(PEEP)水平。统计两组有创机械通气时间、无创机械通气时间、总机械通气时间、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率、再次气管插管率、病死率及住院天数。VAP诊断标准[8]：有创机械通气48 h以上直至撤机拔管后48 h以内的患者，胸部X线片检查出现新的或进展性浸润病灶，并出现以下3个临床指标中的2个(白细胞大于12×109/L、体温大于或等于38.3 ℃及脓性支气管分泌物)。

表1 治疗组与对照组接受气管插管前基础情况

pHa：动脉血pH值。

2 结 果

2.1 两组基础情况 两组病例在性别、年龄、既往气管插管例数、插管前急性生理与慢性健康评分(APHACHEⅡ)、GCS及血气指标比较差异无统计学意义(Mann-Whitney U：83.0，P=0.755)，见表1。两组病例此次住院前稳定期改良英国呼吸困难指数(mMRC)分级情况差异无统计学意义(P>0.05),见表2，提示两组基础情况具有可比性。

2.2 治疗组拔除气管插管前及无创机械通气后2 h血气分析指标及PSV、PEEP水平比较 见表3。

2.3 治疗组与对照组相关医疗指标比较 见表4。

表2 治疗组与对照组本次住院前稳定期mMRC分级情况(n)

表3 治疗组拔除气管插管前、无创机械通气后2 h血气分析指标及PSV、PEEP水平比较(±s)

表4 治疗组与对照组相关医疗指标对比

3 讨 论

有创机械通气是治疗严重COPD合并呼吸衰竭的有效治疗方法，能缓解气流阻塞，改善通气等。但长期气管插管，由于细菌沿气管-支气管树移行、气囊上滞留物下流及吸痰操作等污染，易引起下呼吸道感染，甚至引起VAP，造成病情反复、带机时间延长和撤机困难[9]。长时间带机，可出现呼吸肌废用性萎缩，并出现呼吸机依赖。若能在保证通气效果的前提下，尽可能缩短留置气管内导管的时间，将有助于减少并发症和呼吸机依赖，提高疗效。

采用无创机械通气必须满足三个基本条件：意识基本清楚，依从性好，有一定的配合和理解能力；气道保护能力好；血流动力学稳定或仅需较少量的血管活性药物维持[1]。在满足气道保护力及血流动力稳定情况下，意识水平合作能力对于无创呼吸支持至关重要，GCS广泛使用于意识评估，GCS通过对睁眼、语言、肢体运动评分可反映患者意识水平及合作能力。文献[10-11]提出以改良GCS评分达15分作为有创-无创序贯治疗切换点，可以显著改善COPD的治疗效果，由于患者气管插管即使神志清楚也无法说话，他们将对语言的理解作为语言项的评分，对GCS进行改良，改良后GCS评分依赖操作者的掌握程度，增加操作的主观性。为减少主观性的干扰，使GCS具有较好的可靠性及可重复性，本研究对GCS评分重新改良，气管插管时关于语言评分均记为1分，当睁眼与肢体运动评分大于或等于9分，加上语言项评分大于或等于10分时，提示具有较好意识水平及合作能力，因此本研究以“改良GCS≥10分”作为有创-无创序贯治疗切换点，采用无创机械通气帮助患者早期拔管，从治疗结果可以看出患者通气换气指标无恶化，提示以“改良GCS≥10分”作为切换点行无创机械通气可以达到有创通气同样效果，安全有效。改用无创机械通气治疗后，PSV水平与有创机械通气时比较差异有统计学意义(P<0.05)，PSV水平较有创机械通气时高，同时仍需较长时间无创机械通气支持，因此要密切观察患者临床表现、SpO2和血气指标变化，及时调整PSV水平，强调患者的主动合作和舒适感，对患者的教育可以消除恐惧，争取配合，提高依从性和安全性。

王辰等[2]提出PIC为治疗切换点行有创-无创序贯性机械通气治疗COPD所致严重呼吸衰竭取得良好效果。但是约1/3的COPD患者急性加重的原因难以确定[12]，并不全为感染所引起，因此该治疗切换点不适合所有COPD急性加重患者。另外PIC窗需要关注体温、白细胞计数、痰液性状、胸片、氧合等情况进行综合判断，参数多、主观性强，而“改良GCS≥10分”作为切换点，是从意识水平及合作能力考虑，具有易于掌握，评分简单，可操作性强的特点。

本研究中治疗组与对照组在总机械通气时间上无差异，二则区别在于，治疗组将更多时间用在了无创机械通气上，而对照组将更多时间用在了有创机械通气时间上，以“改良GCS≥10分”作为有创-无创序贯治疗切换点可明显缩短有创机械通气时间，因而治疗组VAP发生率明显减少。关于两组再次气管插管率、病死率及住院天数方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但对照组再次气管插管例数及死亡例数较治疗组有增多趋势，特别是再次气管插管率P值接近0.05，提示治疗组在降低再次气管插管率及病死率方面可能具有一定的价值，可进一步增加样本量证实其有效性。

综上所述，改良GCS易于掌握，评分简单，可操作性强，以“改良GCS≥10分”作为有创-无创序贯通气切换点治疗COPD合并呼吸衰竭能维持较好的通气换气指标，能指导早期拔管，缩短有创机械通气时间，降低VAP发生，改善COPD合并呼吸衰竭患者治疗效果。

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[2]王辰,商鸣宇,黄克武,等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23(4):212-216.

[3]有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组.以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):14-18.

[4]Nava S，Ambrosino N，Clini E，et a1.Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease:a randomized，controlled trial[J].Ann Intern Med,1998，128：721-728.

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[6]王辰，席修明.危重症医学[M].北京:人民卫生出版社,2012:687-689.

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[11]郑大伟,王承志,刘仁水,等.以改良格拉斯哥昏迷评分15分为切换点在有创一无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭中的应用[J].中国危重病急救医学,2011,23(4):224-227.

[12]慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案)[J].国际呼吸杂志,2012,32(22):1681-1691.

罗先海(1964-)，主任医师，本科，主要从事危重症抢救及治疗研究。△

，E-mail:wcqjlulu@sina.com。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.10.028

R563.8;R563.9

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1671-8348(2016)10-1381-03

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