新农合重大疾病保障及大病保险政策实施效果分析——以泰州市某三级综合性医院为例

黄秀芹，陈 民，孔旭辉，周杰华

(泰州市人民医院，江苏 泰州 225300)

•医疗保障•

新农合重大疾病保障及大病保险政策实施效果分析
——以泰州市某三级综合性医院为例

黄秀芹，陈 民，孔旭辉，周杰华

(泰州市人民医院，江苏 泰州 225300)

新型农村合作医疗大病保障及大病保险政策是对基本医疗保障的有益补充，一定程度上减轻了患者的医疗费用负担，但从泰州市两样本地区运行结果看，大病保险的受益人数及受益水平都明显低于重大疾病保障的受益人数及受益水平，总体上农民患大病的经济负担仍然较重。政府应从提高统筹层次及筹资水平、扩大重大疾病病种、提高三级医院大病保险补偿比例等方面来制定合理的保障措施，以减轻大病农民的经济负担。

重大疾病保障；大病保险；保障水平

新型农村合作医疗(下称新农合)制度的实施为提高农村居民健康水平发挥了重要作用，但大病保障仍然是个“短板”，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍较重[1-2]，由此引发的因病致贫，因病返贫的风险较高。2010-2012年国家卫生部先后开展提高20种重大疾病医疗保障水平工作(下称重大疾病保障)，对20种重大疾病医疗费用实行定额或限额付费，按照所定费用补偿70%，为重大疾病患者医疗提供了有力的经济保障。2012年8月，国家发展和改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下称《指导意见》)发布，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，进一步放大新农合的保障效用。由于省、市三级甲等医院就医的病人往往为危重疑难病例，病人所花费的医疗费用也较多，高额医疗费用往往集中于地市级三级医院及省级医院。因此，本文选择了江苏省泰州市两个统筹地区(A地区、B地区)新农合人员在泰州市人民医院(地市级三级甲等综合性医院)就医实时补偿数据作为研究对象，搜集泰州市人民医院2015年7月1日至2015年12月31日A、B两地区新农合病人结算数据共计7076份，探讨样本地区重大疾病保障政策及大病保险政策在地市级三级甲等医院的补偿情况，分析新农合大病保障政策对患病农民经济负担的影响。

1 政策背景

泰州市新农合管理为县级统筹，各统筹地区先后根据重大疾病保障政策及《指导意见》精神陆续出台相关文件，实现了“基本保障+重大疾病保障+大病保险+民政救助”的补偿制度，并于2015年实现了大病保险一站式实时补偿。

1.1 基本保障政策

A、B两地区根据各自的基金运行情况制定新农合补偿政策，A地区在三级医院的起付线为1000元，补偿比例为35%～45%；B地区在三级医院的起付线为1100元，补偿比例为60%，详见表1。

表1 A地区、B地区新农合基本保障政策

1.2 重大疾病保障政策

A、B两地区都执行江苏省新农合重大疾病保障文件规定，患20种重大疾病的参合农民个人自付比例不超过定(限)额费用的30%，且不受新农合目录及封顶线限制，符合民政救助条件的，再享受民政救助减免。

1.3 大病保险政策

A、B两地区大病保险2015年筹资15元/人，全自费费用、乙类品种个人分担的费用及支付限额以上的检查费、材料费、床位费等不纳入合规费用。A地区对区外医院合规费用按50%计算纳入可补偿范围，B地区将合规费用全部纳入补偿范围。大病保险起付线是1.5万元，补偿比例在50%以上，详见表2。

表2 A地区、B地区新农合大病保险补偿政策

2 重大疾病保障政策及大病保险政策实施效果

2.1 重大疾病受益人数高于大病保险受益人数

样本地区在泰州市人民医院住院共6146人次，重大疾病和大病保险受益合计1119人次，占住院总人次的18.36%。其中重大疾病保障709人次、占住院总人次的11.54%，大病保险补偿419人次、占住院总人次的6.82%，重大疾病受益人数高于大病保险受益人数。经卡方检验，差异有统计学意义(χ2=82.09，P<0.01)。

2.2 新农合病人重大疾病保障受益水平高于大病保险受益水平

样本地区患者在泰州市人民医院就医，两种大病保障政策累计使新农合病人受益提高7.24%，患者最终个人自付比例为60.8%。其中重大疾病保障政策可使新农合病人的整体受益提高6.30%，大病保险补偿可使新农合病人的整体受益提高0.94%，两种政策受益水平差异较大，重大疾病保障受益水平明显高于大病保险受益水平，详见表3。

表3 新农合重大疾病保障及大病保险政策受益情况表

2.3 重大疾病保障患者个人自付比例明显低于大病保险的患者

重大疾病保障和大病保险政策的受益人员大多为恶性肿瘤病人，重大疾病患者最终个人自付比例为27.17%，详见表4。同期在该院住院的新农合大病保险受益人共419人次，24种疾病大病保险补偿比例为0.51%～14.46%，平均为7.59%，平均最终个人自付比例为60.05%。两种保障制度个人负担差别较大。

表4 新农合重大疾病保障及新农合大病保险政策自付比例情况表

3 讨论

大病有两种界定方式，第一种是按费用界定，优点是可操作性强，在病种之间公平性较好；缺点是按费用来确定重大疾病的成本-效果比较差，可能大部分的医保基金都用于那些难于治愈的疾病或疾病终末期的治疗。另一种是按病种界定，优点是可以主动选择已有明确有效的治疗手段、预后较好的疾病，取得较好的成本-效果，也可以体现对弱势群体(例如儿童、妇女)的优先照顾[3]。泰州市各地区采用“病种+自付医疗费用额度”作为大病补偿的判断标准，按病种与按费用各有侧重，建立了“基本保障+重大疾病保障+大病保险+民政救助”的多层次医疗保障体系，并实现了一站式实时结算。从样本地区研究数据看，大病保险政策在一定程度上缓解了患病农民的经济负担，但其受益人数及受益水平都明显低于重大疾病保障的受益人数及受益水平，总体上农民患大病的经济负担仍然较重，由此引发因病致贫、因病返贫的风险依然较高。

4 政策建议

4.1 提高统筹层次及筹资水平

保险是通过“大数法则”和风险的不确定性来加以运作，当保险的资金池越大，其抗风险能力和保值增值能力则越强。以县一级为单位进行统筹基金，由于各个县之间的资金池无法有效融通，还会带来资金池过小而面临更大的断裂风险[4]。泰州市新农合为县级统筹，由于统筹层次过低，保障水平区域性差距较大，基金抗风险能力较低。从表2、表3可以看出A、B两地区由于政策差异导致患者个人负担差别较大。因此建议实行市级以上统筹，一方面降低新农合基金风险，另一方面体现区域公平性。

大病保险制度设计之初，国务院医改办曾针对居民医保和新农合抽取1亿人样本，测算出大病(医疗费用超过20万元)发生概率为0.2%～0.4%，由此测算要使大病保险达到实际报销比例50%以上，全国平均人均筹资水平约在40元左右[5]。据段沁江[6]等测算，江苏省2014年大病保险人均筹资应为30.33元。而样本地区2015年大病保险筹资为15元/人，明显低于测算费用，且都来源于新农合基金，筹资来源单一。在新农合基金结余有限甚至透支的情况下，另外划拨一定的比例或额度作为大病保险基金，不仅影响了基本医保的受益范围和受益水平，同时也一定程度上影响大病保险的制度设计，实施方案既要保障受益面，又要最大限度提高保障水平，在一些管理水平较低的地区难免会出现保守或激进的措施，从而使政策效果大打折扣[7]。建议拓宽大病保险基金渠道，从地方财政、民政慈善资金等多种渠道筹资，以缓解新农合基金压力，提高大病保障水平。

4.2 进一步扩大重大疾病保障病种

重大疾病保障病种能够按定(限)额费用补偿70%，且补偿不受新农合目录及最高封顶线限制，这些病种预后良好，治疗有良好的成本-效益，患重大疾病的群众个人实际负担只有27.17%，切切实实减轻了患病农民的经济负担。但由于只有20个病种，因此实际受益面较小。样本地区在泰州市人民医院就医的重大疾病人次占总人次比例只有11.54%，可以在原20种重大疾病的基础上，再增加部分重大疾病病种。马骋宇[8]认为可筛选医疗费用高、对健康危害大、发生频率高、预后效果好及社会影响大的疾病，设计相应的评价指标，测算最优化的病种组合，对大病病种进行适当的调整。

4.3 合规费用的界定合理化

目前对于大病保险制度保障范围的界定存在“限定为合规医疗费用”还是“覆盖实际发生的高额医疗支出”的争议[9]。样本地区大病保险细则中规定其保障范围为实际发生的、用于基本治疗的为合规医疗费用。自费费用、乙类品种个人分担的费用及支付限额以上的检查费、材料费、床位费等费用不纳入合规费用，再者，A地区对区外医院合规费用只按50%计算纳入可补偿范围，因此实际纳入合规范围的费用较小，大病保障范围有限。

新农合目录是以基本药品为目录，目录范围明显小于职工医保、居民医保目录，大病保险重点解决高额医疗费用人群的经济负担，与基本医疗保障的保障范围不尽一致，需要适当放宽目录，分担那些针对“大病”的特殊药品、特殊检查的医疗费用[10]。曹阳[11]等认为，大病保险的保障范围应该拓展至个人实际发生的政策范围外的高额医疗支出。

4.4 提高三级以上医院大病保险补偿比例

随着分级诊疗制度的建立，在省、市三级甲等医院就医的病人往往为危重疑难病例，病人所花费的医疗费用也较多，高额医疗费用往往集中于地市级三级医院及省级医院。从表1可以看出，基本保障三级医院补偿比例较低。样本地区新农合病人在泰州市人民医院就医，患者最终个人自付比例为60.8%，实际补偿比不足40%。依据保险-效率相对应原则，支付比例超过80%时会导致支付费用过高和过度医疗；支付比例低于50%时不能起到风险共济作用[11]。因此建议提高三级医院的大病保险补偿比例，降低大病病人的经济风险。

[1] 李 玲.新医改的进展评述[J].中国卫生经济，2012，31(1)：5-9.

[2] 孙铁翔.大病医保报销比例将不低于50%[J].决策导刊，2012，(10)：13-14.

[3] 孙纽云，梁铭会，房珊彬，等.基于大病病种分类的医药费用特征分析[J].中国卫生政策研究，2013，6(1)：7-12.

[4] 石 枫.城乡居民大病保险运行困境及问题[J].现代经济信息，2014，(6)：71-85.

[5] 陈 恒.4问大病医疗保险[N].光明日报，2014-01-09(15).

[6] 段沁江，王 宁，徐 芬，等.江苏省新农合大病患者医药费用及政策分析[J].卫生软科学，2014，28(7)：419-422.

[7] 曾理斌，倪少凯，陈祝萍.大病医疗保险保障的实践：湛江模式究[J].保险市场，2014，(6)：71-85.

[8] 马骋宇.新型农村合作医疗重大疾病医疗保障制度病种组合的合理性分析[J].中国卫生经济，2015，34(3)：62-64.

[9] 王先进.城乡居民大病保险的地方时间考察[J].中国卫生事业管理，2014，31(9)：668-671.

[10] 付晓光，程 念，赵东辉，等.农村居民大病保险试点存在的问题及对策研究[J].科学·经济·社会，2014，32(3)：96-106.

[11] 曹 阳，李海晶，高心韵.基于重大疾病总费用的大病保险补偿模式分析[J].中国卫生事业管理，2015，(8)：592-596.

(本文编辑：谢碧钰)

Analysis on implementation effect of catastrophic disease insurance and critical illness insurance policy in NRCMS——Take a third-grade hospital in Taizhou city

HUANG Xiu-qin，CHEN Min，KONG Xu-hui，ZHOU Jie-hua

(ThePeople'sHospitalofTaizhou，TaizhouJiangsu225300，China)

Catastrophic disease insurance and critical illness insurance in New Rural Cooperative Medical Scheme(NRCMS)are useful complements to basic medical and health care. It alleviate the medical expenses burden of patients at a certain extent. However，the computation results shows that the benefit number and level of critical illness insurance are significantly lower than catastrophic disease insurance in the two sample regions of Taizhou. On the whole，the economic burden of farmers suffering from a serious illness is still heavy. In order to reduce the economic burden of farmers suffering from a serious illness，the government should formulate reasonable security measures such as enhance the overall level and funding level，increase the type of disease payment and improve the compensation ratio of catastrophic disease in third-grade hospital.

catastrophic disease insurance，critical illness insurance，security level

2016-06-04

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.10.004

黄秀芹(1975-)，女，江苏姜堰人，副研究员，主要从事医保管理方面的研究。

孔旭辉(1966-)，男，江苏泰州人，主任医师，主要从事医院管理方面的研究。

R197.32

A

1003-2800(2016)10-0014-03